踝关节手术入路

唇骨折块大且向外侧移位时踝关节骨折的切开复
位内固定。通常， 此类损伤常伴有腓骨骨折， 这一入路需要利用此骨折处。如果腓骨未骨折， 则需在外踝尖近端10 cm 处截断腓骨用以显露。 该入路还适用于治疗累及距骨圆顶部的踝关节剥
脱性骨软骨炎，以及踝关节骨软骨瘤病。
• 切口起自外踝尖上方12 cm 处，向下沿腓骨后缘至外踝尖端，再转 向前方沿腓骨肌腱切开2 . 5 - 4 cm(图1 -32) 。 • 骨膜下显露腓骨及外踝，切开腓骨肌支持带及腓骨肌肌腱的腱鞘， 前置肌腱. 如果腓骨没有骨折，则于外踝尖上方1 0 cm 处截断腓骨， 然后切断骨间膜及前、后方胫腓韧带， 游离腓骨远端。 • 为了保持术后踝关节的完整与稳定， 应仔细保护跟腓与距腓韧带， 使其成为外踝牵开时的枢轴。 • 以此轴为中心， 将腓骨向外侧翻转， 显露胫骨远端的后外方及踝关 节外侧部分。在儿童患者中，当翻转腓骨远端时需特别小心， 避免 造成腓骨远端骨骺损伤.. 当关闭切口时， 先将腓骨截骨块复位， 然 后以一枚踝钉由外踝近端外侧横向穿过下胫腓骨联合进入胫骨， 使 之位于踝关节上方并与之平行。 • 扩大腓骨的钻孔，以在胫腓联合处加压。在螺钉加压时注意将踝关 节背屈，因为距骨穹隆的前半比后半宽大。不将腓骨钻孔扩大， 可 造成下胫腓联合和踝穴变宽，进而引起胫距关节的关节炎。 • 如需要可用小钢板与螺钉加固固定.将肌腱复回原位，修补腱鞘及支 持带，然后关闭切口.在腓骨截骨处愈合后， 应拔除螺钉， 以防出 现松动或断钉。
用以显露踝关节的Kocher外侧入路
• Kocher 外侧入路可以充分显露跗中、距下及踝 关节( 图1 -31A ) 。但其也存在一些缺点，如切 口皮缘常易出现坏死， 特别是术中需要使踝关
节脱位时更易出现( 如在距骨切除术中) 。另外，
常常必须切断腓骨肌腱。因此，在多数情况下， 前外侧切口更为满意。
踝关节手术入路
吴忠市人民医院骨II科 梁攀
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前外侧入路
• 前外侧入路可充分显露踝关节、距骨及大部分其他跗骨 和跗骨间关节，同时这样可避免损伤所有重要的神经、
血管。由此切口显露结构可完成很多重建手术和其他手
术，因此该切口被誉为足部及踝关节的"万能切口" 。通 过该切口可将整个距骨切除，该切口唯一不能显露的关 节是足舟骨与第1 、第2楔骨之间的关节。
• 将伸肌腱、足背动脉及腓深神经向内侧牵开，切开关节囊。
• 然后，在肌腱深面解剖分离，横行切开距舟关节囊显露距舟关节， 继续向外分离切开跟骰关节囊，该关节与距舟关节位于同一平面。 • 切除距骨颈外下方的脂肪组织团可显露距下关节。继续向远端剥离， 显露骰骨与第4 、第5 距骨之间的关节和足舟骨与第3 楔骨之间的关 节。
• 切口起自小腿前面踝关节近 端7.5 - 10 cm 处，向远端切 开至踝关节远端5cm 处，切 口长度依手术需要而定。 • 沿皮肤切口方向切开深筋膜， 游离外踝前动脉及跗外侧动 脉， 并分别结扎、切断。 • 仔细暴露神经血管束后， 牵 向内侧保护。 • 沿切口方向切开骨膜、关节 囊及滑膜， 通过骨膜下及关 节囊下分离，显露整个踝关 节的前方(图1-3 0 ) 。
• 切口起自腓骨内侧、踝关节近端5cm 处的小腿前外侧面，向远端延 长跨过踝关节、距骨体前外侧及跟骰关节，终于第4 跖骨基底部。 切口可向两端延长.如果有必要，也可使用切口的任一部分。 • 切开筋膜和上、下方支持带，直至胫骨骨膜及踝关节的关节囊。 • 在此解剖过程中，常会切断踝前外侧动脉和跗外侧动脉.向切口两侧 牵开皮肤时，要找到腓浅神经的足背中皮支并加以保护。 • 沿肌纤维方向分离趾短伸肌或将其自起点剥离，向远端翻转。
• • •
B
• Broomhead 建议采用踝 关节内侧弧形切口治疗需 要切开复位的胫骨后唇内 侧部骨折。切口位于胫骨 后缘与跟腱内侧缘之间的 中线，通过内踝下方，弧 形延伸至足的内侧缘。该 切口可显露内踝及后踝 ( 图1-35B) 。后踝的显露 需将关节囊及骨膜牵开， 同时将胫后肌腱、趾长屈 肌腿和拇长屈肌腱连同神 经血管束一起牵向内后方。
除了上述介绍的手术入路外，还可采用内侧、 外侧或背侧短切口入路显露跗骨间和距跗关节的 较小区域，无论何种切口，都要注意保护血管、
神经及肌腱。
前侧入路
• 通过前外侧入路行踝关节融合术时，显露内踝和 距骨体内侧关节面之间的踝关节部分常非常困难。 然而， 通过前侧入路显露内外踝均较容易。通 常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间， 但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。选择后 者时， 将神经血管束和趾长伸肌、拇长伸肌一 起牵向外侧， 而把胫前肌向内侧牵开。
C
• Colonna 和Ralston 后内侧切 口显露腔骨远端，将胫后肌 腱趾长屈肌腱向前牵开，将 拇长屈肌腱、胫后血管及胫 神经向后外侧牵开 • 剥离、牵开骨膜，显露内踝， 但保留三角韧带. • 切断屈肌支持带，然后将拇 长屈肌腱和神经血管束牵向 后外侧。 • 并将胫后肌及趾长屈肌腿牵 向前内侧，显露胫骨后方骨 折(图1-37)。
踝关节内侧入路
A • Koening 和Schaefer 按照 与Gatellier 和Chastang 踝关节后外侧入路原理相 似的方法， 显露踝关节 的内侧。 采用此入路即 使极为小心， 仍有可能 损伤胫后血管及神经， 因此该切口并不常用，但 可能用于距骨骨折脱位、 踝关节的一些其他损伤及 距骨的剥脱性骨软骨炎。
显露距骨外穹隆的前外侧入路
• 作为外踝截骨的一种 改进方法之一， To chigi等入描述了适用 于广泛性外侧损伤的 显露距骨外穹隆的手 术入路。除后1/4 的 外侧距骨外都能显露。 但需要做胫骨的前外 侧截骨。
• 沿着踝关节前外侧角做一10 cm 的垂直切口，避开腓浅 神经外侧支。 • 确定胫骨前外侧的截骨范围，包括胫腓前韧带。截骨部 分的皮质层面积应该最少1cm2(图1-33). 预钻截骨部分以 能容纳4mm 规格的骨松质螺钉。 • 用小型振动锯在2 个水平面开始截骨，用一小窄的骨凿 以旋转方式轻轻撬起骨块完成截骨。当截骨块被旋转撬 动时，胫骨的软骨表面可有出现裂缝。 • 关闭伤口时，应把截骨块放置原来位置，用4mm 规格的 骨松质螺钉和垫圈固定。
A
• 于内踝稍近端做弧形切口(图1 -35 A)，用骨凿或小的动力锯截断内踝， 保留三角韧带的跗着点。然后，将 距骨及内踝向外侧半脱位，显露关 节面。 以后将内踝复位，并用一枚骨松质 螺钉固定。 为了协助复位，可在截断内踝前先 在内踝上钻孔并拧入骨松质螺钉， 然后再将其取出。 手术近结束时重新拧入螺钉，然后 关闭切口。因为截骨面较为平整， 内踝骨块可能沿单根螺钉发生旋转， 因此可能需要加用1 或2 枚小的螺 纹钢丝固定，以加强内踝的稳定， 或者用2 牧螺纹针来防止内踝的截 骨块的旋转(图1-36) 。内踝的螺钉 固定应使用骨折断端间加压技术 ， 以在截骨面上加压。
显露跗骨的Ollier 入路
C
• Ollier 入路非常适用于三关节融合术， 通过一 个较小的切口，且不需过分牵拉即可显露三关
节，同时由于近端皮瓣行全层剥离， 在术中
牵拉时皮缘受到保护，因此切口愈合较好 。 • 切口起自距舟关节背外侧，向后下方斜行延长， 止于外踝下方2 . 5 cm 处(图1-31C )。
A. Kocher 人路显露踝 关节 ； B. Kocher 入路显露跟 骨； C. Ollier 人路显露跗中 和距下关节
• 切口起自距骨头的前外侧缘，弧形延伸至外踝尖下方2 . 5cm 处， 在转向后面近端，止于腓骨后侧2 .5cm、外踝 尖近端5cm 处。如果手术需要，可在腓骨后方平行于腓 骨再向近端延长5 - 7 cm。 • 切开筋膜， 显露腓骨肌腱并将其牵向后方， 这样可保护 位于切口后方的小隐静脉及腓肠神经. 如果术野需要扩大， 可将腓骨肌腱Z 字形切断， 并牵开。 • 继续向远端深层分离，切断跟腓韧带，显露距下关节。 在切口远端与距舟关节相同水平处可以显露跟骰关节。 • 如果需要显露全部踝关节面，可在切断距腓韧带后，向 内侧牵引使踝关节脱位。
•
沿皮肤切口方向切开下伸肌支持带，在切口上
部，分离显露至各足趾的长伸肌腱并牵向内侧， 尽量不要打开腱鞘.在切口下方显露腓骨肌腱， 并向下方牵开。
•
将趾短伸肌从起点处切断，并向远端牵开，显
露跗骨窦。继续剥离可显露距下关节、跟锻关 节及距舟关节。
踝关节后外侧入路
• Gatellier 和Chastang 后外侧入路适用于胫骨后
踝关节后侧入路
• 患者取俯卧位，切口位于跟腱后外侧缘，长约12cm ， 向下止于跟腱于跟骨的跗着处(图1-34)。 • 切开深、浅筋膜， 2 字形延长跟腱或将跟腱牵开，沿拇 长屈肌及腓骨肌腱之间切开脂肪及疏松结缔组织，直至 胫骨后面。 • 向内侧牵开拇长屈肌腿，显露远端2 . 5cm 的胫骨、踝关 节后面、距骨后极、距下关节和跟骨上面的后部。 • 如果始终在拇长屈肌腱的外侧进行分离，那么就不会损 伤胫后的血管神经，因为拇长屈肌腱可以保护上述血管 神经。