ECMO支持技术

适应症

1．心脏术后因心肌顿抑导致心力衰竭，不能脱离体外循环。

2．心脏术后出现肺水肿或合并可逆性的肺高压。

3．心肌炎、冠状动脉痉挛等所致急性心力衰竭。

4．心脏移植或心室机械辅助装置置入前的辅助治疗。

5．心、肺移植术后心、肺功能不全或肺高压危象。

6．各种原因引起的严重急性肺损伤。

7．药物或呼吸机治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压。

8．应用于某些气管手术和神经外科等手术。

9．应用指征

（1）ECMO的循环支持指征

①心脏排血指数＜2.0L/（m2·min）已达3h以上。

②代谢性酸中毒，BE＜—5mmol已达3h以上。

③平均动脉压过低，新生儿＜40mmHg，婴幼儿＜50mmHg，儿童和成人＜60mmHg。

④尿量<0.5ml/（kg·h）。

⑤手术畸形矫正满意，使用大剂量血管活性药物效果不佳，难以脱离体外循环支持。

（2）ECMO的呼吸支持指征

①肺氧合功能障碍，PaO2＜50mmHg或D A-a O2＞620mmHg。

②急性肺损伤患者，PaO2＜40mmHg，pH＜7.3已达2h。

③机械通气3h后，PaO2＜55mmHg（FiO21.0），pH＜7.3。

④机械通气期间出现严重气道损伤。

禁忌症

1．体重低于2kg，胎龄不足32周的新生儿。

2．长时间机械呼吸支持治疗（新生儿10d，成人7d），导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变的患者。

3．长时间处于休克状态的患者，持续代谢性酸中毒，BE＜—5mmol超过12h；持续尿量＜0.5ml/（kg·h）超过12h。

4．不可逆的肺疾患，近期又无移植治疗可能的患者，如广泛肺纤维化。

5．有明显出血倾向，特别是颅内出血的患者。

6．多器官功能衰竭的患者。

7．不可逆的脑损害。

8．严重感染或晚期恶性肿瘤患者。

操作演示步骤

【术前准备】

1．明确适应证。

2．明确ECMO支持的方式和途径。

3．由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工明确。

4．器材准备。目前常用的ECMO系统：美国Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS。

（1）膜式氧合器：主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。

（2）血泵：滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者；离心泵适合于成人使用。

（3）插管及管道系统：目前多采用肝素涂抹的管道材料，延长使用时间。

（4）变温水箱：维持血温恒定。

（5）监测系统：包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路负压监测等。

【操作方法及程序】

1．静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。

按插管位置分为：

（1）股静脉-股动脉：适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。

（2）颈内静脉-颈动脉：婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定。

（3）右心房-升主动脉：插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部灌注，有利于改善心肌供血。

尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。

2．静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股静脉-右股静脉或颈内静脉-右股静脉。

循环辅助一般为5d左右，可选用离心泵和中空纤维氧合器；呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。

【术后处理】

1．ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。

2．ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。

灌注流量以全身流量的50％为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。

ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6.6~7.9 kPa （50~60mmHg）即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。

3．低频低压呼吸机辅助呼吸。常采用呼吸频率5~10/min，通气量7~10ml/kg，吸入氧浓度21％~40％，峰值压力2.0~2.4kPa，根据实际情况调整。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为±70％。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。

定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO2维持在4.6~5.9kPa （35~45mmHg）。

4．抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首剂（插管前）100U/kg；辅助开始后每小时追加5~30U/kg，使ACT维持在140~160s（中空纤维氧合器）或180~220s（硅胶氧合器）。

适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。

5．补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 35％~40％，成人HCT 30％~35％。维持胶体渗透压20~24mmHg。及时补充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纤维蛋白原＞100mg/dl。

ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁