重大生产安全事故案例分析
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特 大 事 故 重 大 事 故 2001年 近三年
7起
年均2起
2001年
近三年
71起
年均30起
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（2） 事故调查和事故预防工作任务 依然较重。 13年来至今尚无实现年度特大事故 零记录。
重大事故每个月平均3起左右，13年 间的156个月中，单月零重特大事故的 只有2个月。
5.20
2 3
特别重大事故典型案例分析
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
事故特点和面临的问题
技术原因复杂
液氨泄露 现场存在燃烧及爆炸两种现象
企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理
6.3
管理原因面广
公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧
调查时间紧
一个月内完成施工调查，史无前例
2 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包茂高速 8.26事故
长途卧铺客车夜间停驶
央视2.9 国务院出台《关于加强和改 上海11.15 进消防工作的意见》
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（5）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包头11.21 推动除冰除霜成为民航一项 空难 硬性规定
II. 事故调查机构具有独立性。
III. 事故调查人员准入门槛高。
IV. 对于事故的原因描述客观严谨。
V. 关注安全建议的实施与作用。 VI. 事故调查过程与结果公开透明。
谢 谢 ！
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
（2）直接原因调查。
谁负主责？ 道路问题 是否是直 接原因？ 罐车改装 是否是直 接原因？
8.26
① 邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。
② 模拟试验在事故路段的加速、并线情况。
③ 形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。
④ 公开事故调查报告全文，请全社会监督。
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（4）推动整改措施落实。
改变了长途客运夜间组织模式。
进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术
标准和规范。
8.26
进一步完善高速公路技术标准体系。
促使道路运输车辆动态监管机制完善。
2 3
特别重大事故典型案例分析
重 大 事 故
综合监管行业领域共656起
43%
57%
综合监管行 业 其他行业
1 3
重特大事故调查现状
重点行业领域特别重大事故分布
特 别 重 大 事 故
16 14 12 10 8 6 4 2 0 道路交 水上交建筑施 火灾 民航 铁路 民爆 通 通 工 事故起数 15 9 6 3 3 2 1
1 3
热合机
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片 飞散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原 点。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
敏感 物质 引爆
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
2.建立有效的调查工作机制是做好 事故调查工作的基础。
明确工作任务 明确职责分工 明确方法步骤 明确工作进度 明确工作纪律
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
3.提高事故调查报告质量是做好事故调查 工作的当务之急。
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
食品加工车间发生特别重 大火灾事故
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（1）安监部门在综合监管行业领域事故调查中 的主体地位进一步增强。
重特大事故均由安监部门牵头调查。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（4）整改措施落实情况
① 对起爆件中的装药作出明确规定。 ② 制定《工业炸药不合格品及废药处理安全 技术暂行规定》，对废旧药物回用与销毁 严格要求。 ③ 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于 超员的将自动报警。 ④ 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅 对日常生产过程视频录像的方法进行检查。
8.26
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法 （2）异地事故调查组织和善后赔偿。
要求事故单位所在地省级人民政府一名负责 同志担任副组长、相关部门负责同志为成员。
8.26
召集相关省份负责同志召开协调会，协商善
后赔偿问题。
2 3
特别重大事故典型案例分析
（3）重特大事故在部分时段还集中多发。 重大事故： 2005-2013年间108个月份中，有60%的 月份发生了4起以上重大事故。 2005年，有2个月各发生9起、3个月各 发生7起重大事故。 今年2月份，在一周之内发生了5起重大 事故。
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
静电 引爆 装药机过 热引爆
火灾 引发
炸药 自燃
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
雷管座
装有太安的 起爆件
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（3）责任单位和人员的确定。
5.20
依法依规，实事求是。
谁主管、谁负责，谁发证、 谁负责。
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 特 点
（3）重特大事故在部分时段还集中多发。 特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起 特别重大事故； 2004年在3天之内发生4起特别重大事故； 2008年8天内发生两起特别重大事故；
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
重特大事故调查现状
重点行业领域重大事故分布
重 大 事 故
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 道路交 建筑施 通 工 423 42 事故起数
火灾 39
水上交 渔业船 通 舶 35 30
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（1）重特大事故得到了有效遏制。
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
法律法规适用问题
事故特点和 调查中的问题
异地事故调查和善后问题
直接原因认定问题
8.26
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（1）法规适用问题。
《安全生产法》、《生产安全事故报告及 调查处理条例》是否适用于道路交通事故调查？
6.3
严肃责任追究
及时公布情况
2 3
特别重大事故典型案例分析
整改措施落实情况
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
① 吉林制定《关于加快构建安全发展长效机制的意
见》，省安委会调整，由省长担任主任、六位副 省长担任副主任。 ② 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产 加工车间等开展消防安全专项整治。
按照总局安全生产信息公开工作通 知要求，2014年要实现重大事故调查报 告全部全文公开。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
4.抓好整改措施落实是事故调查工作 的最终目的。
建立整改措施落实情况“回头看”工 作制度，做到事故调查和整改措施落实 并重，使事故调查工作形成闭环，真正 实现用事故教训推动安全生产工作。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
5.提高调查能力是做好事故调查工作 的重要保障。 应急处置能力 组织协调能力 统筹指挥能力 专业技术能力 政策法规能力 文字表达能力
2 3
特别重大事故典型案例分析
国 外 事 故 调 查 的 做 法
I. 更注重查明技术、管理方面的原因。
4.28、7.23 推动了我国铁路规章制度的 铁路事故 突破性改善
1 3
重特大事故调查现状
（1）社会公众对生产安全事故的关注程度不断
面 临 的 挑 战
提高。 （2）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故 调查工作增加新难度。 （3）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。 （4）现行事故调查体制机制对安监部门协调能 力提出了很高要求。
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的四个难点
1 遇难人数核定
5.20
2
3 4
技术原因认定
现场工作组与事故调查组关系
行业监管与综合监管责任区分
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
（1）死亡人员的核定。
对现场的土石和 清理出的残渣进 行过网式筛查， 对清理的遗体碎 片进行DNA鉴定 比对。
北京、天津、黑龙江、湖北、上海、 新疆等省（区、市），在政府规章和文 件中明确规定重大事故由安监部门牵头 调查并担任调查组组长。
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健 全规范
全国有23个省以地
方规章或省政府文件
形式出台了事故调查
综合监管行业领域 重特大事故调查及案例分析
2014年10月15日
1 3
重特大事故调查现状
2001年以来全国共发生特别重大
特 别 重 大 事 故
事故124起
综合监管行业领域（40起）
Fra Baidu bibliotek
道路交通、消防、水上交通、建筑施工、 民航、铁路交通、民爆
1 3
重特大事故调查现状
2001年以来，全国共发生各类 重大事故1143起。
规定
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一 步增强。
特别重大事故调查时间
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域事故调查时效性进一步增强。
重大事故调查时间
48天 108天 223天
1 3
特别重大事故典型案例分析
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
应急处置 勘察、检验 追根溯源
对12个储罐、25吨液氨、2600吨 腐禽处置 对18000平米车间细致勘察，提取 500余份物证进行检验 深挖设计、施工、监理，设备安 装，安全出口等环节存在问题 19人移送司法，23人党政纪处分， 2名副省级领导，体现党政同责 调查结论公布后舆论反映平稳， 中央领导同志予以肯定
6.3
③ 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，
组织媒体对10个城市的进行暗访。 ④ 国务院安委会部署9月至12月在全国深入开展涉氨 制冷企业液氨使用专项治理。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
1.各级政府重视是做好事故调查工作 的前提。 中央领导同志对事故调查做出批示 总局领导作为调查组组长和副组长 每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查 组领导始终盯在现场，及时协调解决 事故调查中的难题 地方政府对事故调查工作给予大力 支持
（4）综合监管行业领域特别重大事故所 占比重上升。
60%
30%
20012010年
2011年以来
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业 发生特别重大事故
1 3
重特大事故调查现状
5.20
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
（2）直接原因调查
5.20
聘请爆破、 工业炸药、 民爆等领域 20多名专家 组成专家组， 勘察取证。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
敏化机
5.20
乳化器 根据搜集到的残存设备 的破坏程度、残存药品情 况，排除了乳化、热合、 敏化等生产作业环节导致 事故发生的可能。
7起
年均2起
2001年
近三年
71起
年均30起
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（2） 事故调查和事故预防工作任务 依然较重。 13年来至今尚无实现年度特大事故 零记录。
重大事故每个月平均3起左右，13年 间的156个月中，单月零重特大事故的 只有2个月。
5.20
2 3
特别重大事故典型案例分析
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
事故特点和面临的问题
技术原因复杂
液氨泄露 现场存在燃烧及爆炸两种现象
企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理
6.3
管理原因面广
公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧
调查时间紧
一个月内完成施工调查，史无前例
2 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包茂高速 8.26事故
长途卧铺客车夜间停驶
央视2.9 国务院出台《关于加强和改 上海11.15 进消防工作的意见》
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（5）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包头11.21 推动除冰除霜成为民航一项 空难 硬性规定
II. 事故调查机构具有独立性。
III. 事故调查人员准入门槛高。
IV. 对于事故的原因描述客观严谨。
V. 关注安全建议的实施与作用。 VI. 事故调查过程与结果公开透明。
谢 谢 ！
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
（2）直接原因调查。
谁负主责？ 道路问题 是否是直 接原因？ 罐车改装 是否是直 接原因？
8.26
① 邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。
② 模拟试验在事故路段的加速、并线情况。
③ 形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。
④ 公开事故调查报告全文，请全社会监督。
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（4）推动整改措施落实。
改变了长途客运夜间组织模式。
进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术
标准和规范。
8.26
进一步完善高速公路技术标准体系。
促使道路运输车辆动态监管机制完善。
2 3
特别重大事故典型案例分析
重 大 事 故
综合监管行业领域共656起
43%
57%
综合监管行 业 其他行业
1 3
重特大事故调查现状
重点行业领域特别重大事故分布
特 别 重 大 事 故
16 14 12 10 8 6 4 2 0 道路交 水上交建筑施 火灾 民航 铁路 民爆 通 通 工 事故起数 15 9 6 3 3 2 1
1 3
热合机
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片 飞散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原 点。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
敏感 物质 引爆
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
2.建立有效的调查工作机制是做好 事故调查工作的基础。
明确工作任务 明确职责分工 明确方法步骤 明确工作进度 明确工作纪律
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
3.提高事故调查报告质量是做好事故调查 工作的当务之急。
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
食品加工车间发生特别重 大火灾事故
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（1）安监部门在综合监管行业领域事故调查中 的主体地位进一步增强。
重特大事故均由安监部门牵头调查。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（4）整改措施落实情况
① 对起爆件中的装药作出明确规定。 ② 制定《工业炸药不合格品及废药处理安全 技术暂行规定》，对废旧药物回用与销毁 严格要求。 ③ 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于 超员的将自动报警。 ④ 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅 对日常生产过程视频录像的方法进行检查。
8.26
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法 （2）异地事故调查组织和善后赔偿。
要求事故单位所在地省级人民政府一名负责 同志担任副组长、相关部门负责同志为成员。
8.26
召集相关省份负责同志召开协调会，协商善
后赔偿问题。
2 3
特别重大事故典型案例分析
（3）重特大事故在部分时段还集中多发。 重大事故： 2005-2013年间108个月份中，有60%的 月份发生了4起以上重大事故。 2005年，有2个月各发生9起、3个月各 发生7起重大事故。 今年2月份，在一周之内发生了5起重大 事故。
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
静电 引爆 装药机过 热引爆
火灾 引发
炸药 自燃
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
雷管座
装有太安的 起爆件
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（3）责任单位和人员的确定。
5.20
依法依规，实事求是。
谁主管、谁负责，谁发证、 谁负责。
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 特 点
（3）重特大事故在部分时段还集中多发。 特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起 特别重大事故； 2004年在3天之内发生4起特别重大事故； 2008年8天内发生两起特别重大事故；
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
重特大事故调查现状
重点行业领域重大事故分布
重 大 事 故
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 道路交 建筑施 通 工 423 42 事故起数
火灾 39
水上交 渔业船 通 舶 35 30
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（1）重特大事故得到了有效遏制。
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
法律法规适用问题
事故特点和 调查中的问题
异地事故调查和善后问题
直接原因认定问题
8.26
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（1）法规适用问题。
《安全生产法》、《生产安全事故报告及 调查处理条例》是否适用于道路交通事故调查？
6.3
严肃责任追究
及时公布情况
2 3
特别重大事故典型案例分析
整改措施落实情况
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
① 吉林制定《关于加快构建安全发展长效机制的意
见》，省安委会调整，由省长担任主任、六位副 省长担任副主任。 ② 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产 加工车间等开展消防安全专项整治。
按照总局安全生产信息公开工作通 知要求，2014年要实现重大事故调查报 告全部全文公开。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
4.抓好整改措施落实是事故调查工作 的最终目的。
建立整改措施落实情况“回头看”工 作制度，做到事故调查和整改措施落实 并重，使事故调查工作形成闭环，真正 实现用事故教训推动安全生产工作。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
5.提高调查能力是做好事故调查工作 的重要保障。 应急处置能力 组织协调能力 统筹指挥能力 专业技术能力 政策法规能力 文字表达能力
2 3
特别重大事故典型案例分析
国 外 事 故 调 查 的 做 法
I. 更注重查明技术、管理方面的原因。
4.28、7.23 推动了我国铁路规章制度的 铁路事故 突破性改善
1 3
重特大事故调查现状
（1）社会公众对生产安全事故的关注程度不断
面 临 的 挑 战
提高。 （2）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故 调查工作增加新难度。 （3）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。 （4）现行事故调查体制机制对安监部门协调能 力提出了很高要求。
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的四个难点
1 遇难人数核定
5.20
2
3 4
技术原因认定
现场工作组与事故调查组关系
行业监管与综合监管责任区分
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
（1）死亡人员的核定。
对现场的土石和 清理出的残渣进 行过网式筛查， 对清理的遗体碎 片进行DNA鉴定 比对。
北京、天津、黑龙江、湖北、上海、 新疆等省（区、市），在政府规章和文 件中明确规定重大事故由安监部门牵头 调查并担任调查组组长。
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健 全规范
全国有23个省以地
方规章或省政府文件
形式出台了事故调查
综合监管行业领域 重特大事故调查及案例分析
2014年10月15日
1 3
重特大事故调查现状
2001年以来全国共发生特别重大
特 别 重 大 事 故
事故124起
综合监管行业领域（40起）
Fra Baidu bibliotek
道路交通、消防、水上交通、建筑施工、 民航、铁路交通、民爆
1 3
重特大事故调查现状
2001年以来，全国共发生各类 重大事故1143起。
规定
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一 步增强。
特别重大事故调查时间
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域事故调查时效性进一步增强。
重大事故调查时间
48天 108天 223天
1 3
特别重大事故典型案例分析
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
应急处置 勘察、检验 追根溯源
对12个储罐、25吨液氨、2600吨 腐禽处置 对18000平米车间细致勘察，提取 500余份物证进行检验 深挖设计、施工、监理，设备安 装，安全出口等环节存在问题 19人移送司法，23人党政纪处分， 2名副省级领导，体现党政同责 调查结论公布后舆论反映平稳， 中央领导同志予以肯定
6.3
③ 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，
组织媒体对10个城市的进行暗访。 ④ 国务院安委会部署9月至12月在全国深入开展涉氨 制冷企业液氨使用专项治理。
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
1.各级政府重视是做好事故调查工作 的前提。 中央领导同志对事故调查做出批示 总局领导作为调查组组长和副组长 每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查 组领导始终盯在现场，及时协调解决 事故调查中的难题 地方政府对事故调查工作给予大力 支持
（4）综合监管行业领域特别重大事故所 占比重上升。
60%
30%
20012010年
2011年以来
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业 发生特别重大事故
1 3
重特大事故调查现状
5.20
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
（2）直接原因调查
5.20
聘请爆破、 工业炸药、 民爆等领域 20多名专家 组成专家组， 勘察取证。
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
敏化机
5.20
乳化器 根据搜集到的残存设备 的破坏程度、残存药品情 况，排除了乳化、热合、 敏化等生产作业环节导致 事故发生的可能。