肝纤维化的诊断

血清学诊断
胶原 Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型)
糖蛋白 纤维连接蛋白 层粘连蛋白 非胶原蛋白 蛋白多糖 硫酸肝素 硫酸软骨素 硫酸角质素 透明质酸
基质
其他血清学指标
• MMP: 日本学者Murawaki等报慢性病毒性肝炎患 者血清中国MMP-1降低而MMP-2升高，可以不同 程度地反映肝纤维化及肝硬化的进展情况。
纤维蛋白连接素(FN)
• FN以血浆型和细胞型两种形式广泛存在于血液和 组织基质中，参与细胞与细胞、细胞与间质的粘 附过程。 • 血清FN主要来自肝细胞，随纤维化程度而增加， 急性肝炎时FN增高（本院<90ng/ml ）。
• 肝硬变、重型肝炎及肝癌时明显降低。可能由于 FN和纤维蛋白及胶原紧密结合，大量血浆FN沉 积于肝纤维组织中；也可能与患者营养不良，各 种维生素缺乏有关。
Fibroscan(FS)
• LSM对于区别具有明显肝纤维化和肝硬变的酒精性的 病人，是一个有用的工具。
P. Nahon, M. Ziol, V. de Ledinghen . J Hepatology, Suppl No 1, 46, 2007.
• •
法国Bureau采用FS系统检测150例丙型肝炎和酒精性 肝硬化患者的肝脏硬度认为,检测到的肝脏硬度是肝硬 化门脉高压的预测指标。 法国Munteann采用LSM、FM+FT系统分析809例慢性 肝病患者研究结果显示,FS不适用于对肋间隙狭窄、肥 胖及腹水患者的肝脏检测。
• 基础和临床研究均发现血清Ⅳ型胶原水平和肝纤 维化及门脉高压程度密切相关，与肝脏炎症活动 关系小。
• 若和反映间质胶原合成的指标PⅢP联合应用能更好地了 解肝纤维增生和纤维分解的平衡情况。 • 本指标的另一特点是不受人体生长的影响，故也适用于儿 童病例。但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清CⅥ升 高也很显著，临床上应注意鉴别（本院<70ng/ml ）。
血清学诊断
较高
无危险性
取材方便、容 易复查
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组织病理学检查
• 肝活检组织病理学检查仍是诊断肝纤维化 和肝硬化的“金标准”。
HE染色
方法
细胞外基质
组织化学 免疫组织化学 分子原位杂交技术
计算机图像分析
组织病理学检查
• 但肝活检技术也有一定的局限性： 难以避免取样误差（即一次取材不一 定能反映整个肝脏的全貌） 病人不愿接受多次肝穿刺因而不便于 观察肝纤维化的动态变化或治疗效果。
• 在酒精性肝病中Fibroscan是准确诊断无症状性肝 纤维化的指标，明显优于Fibrotest和透明脂酸可以 使用Fibroscan来筛选无症状酒精性肝纤维化患者。
E. Nguyen-Khac, B. Robert, M. Brevet . J Hepatology, Suppl No 1, 46, 2007.
Figure23. At the end of 8 weeks of ethanol feeding,silk-like stick winded around the cell . TEM ×6,000.
HSC Desmin 免疫细胞化学染色（×40）
肝纤维化的诊断
1. 组织病理学 2. 影像学诊断 3. 血清学诊断
肝纤维化发生的机制
• 正常的肝脏由分布在基质中的肝细胞和肝窦组成。
胶原 Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型) 糖蛋白 纤维连接蛋白 层粘连蛋白 非胶原蛋白 蛋白多糖 硫酸肝素 硫酸软骨素 硫酸角质素 透明质酸
基质
Alcohol, Acetaldehyde, NADH
Kupffer cell
Monocwenku.baidu.comte
Platelet
肝纤维化不同诊断方法的比较
检测方法 准确性 安全性 存在一 定的损 伤性和 危险性 方便性 需要专业人员 和器材， 很难反复 取材 诊断意义
病理学诊断
高
诊断可靠，但不便于动态观察肝纤 维化的情况。
影像学诊断
辅助作用
无危险性
方便
只能在肝纤维化晚期才能出现异常 图像，因此不可能作为早期诊断。 检查可以发现肝纤维化的某些征象， 但不能对纤维化做出确诊，更难于 准确判断肝纤维化的严重程度。 可以对肝组织纤维化不同阶段做出 相对准确的诊断。了解肝脏纤维化 的发展变化情况，也可大致了解抗 纤维化的治疗的临床效果。
Normal hepatic histologic manifestation
Hepatic histopathologic change of alcoholic rat at the end of 8w (HE ×400)
Hepatic collagen staining of alcoholic rat at the end of 8w Masson x200
• TIMP-1: 血清TIMP-1的水平和肝纤维化程度有较 高的相关性，且在各组慢性肝病之间重叠较少， 是一项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标。 • 单胺氧化酶（MAO）、赖氨酰氧化酶（lysyl oxidase）、免疫反应性脯氨酸羟化酶（ir-β-PH）， N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）以及脯氨酸肽 酶(prolidase；PLD)、P-Z肽酶及胶原酶等
层粘连蛋白(也称板层素LN)
• LN是基底膜的主要成分，也是一种糖蛋白，与Ⅳ 型胶原结合形成基底膜骨架。
• 肝纤维化时，随肝窦内皮细胞的胶原沉着形成基 底膜而毛细血管化，血清中LN增高，正常参考值 为48～114ng/ml （本院<120ng/ml ）。 • LN可反映肝纤维化的进展与严重程度，慢活肝和 肝硬变及原发性肝癌时明显增高。 • 与纤维增生性门脉高压密切相关， LN水平越高， 肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。
TNF-α TGF- ß , PDGF, IL-1, IL-6, TGF- ß , TGF-α, IGF, EGF Sinusoidal Endothelial cell
Resting Ito cell
Transitional Ito cell
Activated Ito cell
Extracellular matrix
Hepatic collagen staining of alcoholic rat at the end of 16w Masson x200
儿童NASH 伴纤维化
男，12岁，肥胖：1年来ALT:413--481U/L
影像学诊断
• B型超声、CT、MRI等可 以发现： 肝包膜增厚 肝表面轮廓不规则或呈结 节状 肝实质回声不均匀增强或 CT值增高 各叶比例改变 脾脏厚度增加 门静脉和脾静脉直径增宽
透明质酸(hyaluronic acid，HA)
• HA是由蛋白质与多糖共价结合形成的一类糖蛋白， 主要反映HSC和LSEC的功能。 • 肝纤维化血清HA水平升高：
HSC对其合成增加、肝血窦毛细血管化和肝血窦内皮细胞 受损伤导致对血清中的HA摄取增多和降解减少所致。
• HA随着肝病的发展与转归相平行，可以作为反映 肝功能改变情况，评估肝纤维化发展趋势的一个 灵敏指标。正常参考值为2～115ng/ml（本院 <130ng/ml）。 • 在晚期肝硬化时，由于肝血窦内皮细胞功能更低 下，故血清HA值可能更高。
MMP TIMP
Production of extracellular matrix by alcohol drinking
Figure 20. LSEC is round with clear boundary and many fenestrae ( some are large) and sieve plates in the normal rat. TEM ×8,000.
肝纤维化的诊断
肝纤维化的危害
• 肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化的中间环节。 多种慢性肝病共同的病理学基础是肝纤维化，其 发生机制是机体对炎症的修复反应，如同疤痕形 成于创伤一样。 • 慢性肝病患者若不经过及时的诊断、合理的治疗， 病情反复发作，其中10%~15%的人5~10年后发 展成为肝硬化。 • 如果能阻滞或逆转肝纤维化进展，将会提高患者 的生存质量，在很大程度上改善肝病的预后。
PⅢP与肝脏炎症活动指数有一定关系， 因而在急性肝炎和肝功能衰竭时升高； 慢性肝炎时持续升高提示病情可能会恶 化并向肝硬变、肝癌发展，而PⅢP降至 正常可预示病情缓解。
血清Ⅳ胶原（CⅣ）
• （Collagen Type Ⅳ， CⅣ ）在合成代谢过程中不需去除 端肽而沉积于细胞外基质，故血中Ⅳ型胶原的含量升高可 能反映了肝血窦基底膜的更新率加快。
血清学诊断
细胞
血小板、酶学、免疫学、细胞因子
胶原
Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型) 糖蛋白 纤维连接蛋白 层粘连蛋白
基质
非胶原蛋白
蛋白多糖 硫酸肝素 硫酸软骨素 硫酸角质素 透明质酸
Ⅲ型前胶原肽（PⅢP或PCⅢ）
前胶原转化为胶原时，被分解下来的 PⅢP可在体内存在一定时间，因此测 定血清中PⅢP可作为判定肝纤维化的 较新指标（本院<130ng/ml ）。