(picco)脉搏分析连续心排量监测

经肺温度稀释法理论
• 如果将指示剂稀释曲线绘制在自然对数图纸上，浓 度的指数下斜时间就可计算出来。PiCCO将开始点 定在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反 应的45%处，两点之间的 时间差被标为下斜 时间。DSt仅决定 于所有容量中的 最大容量。
经肺温度稀释法理论
• DSt比较难以解释。我们可以通过下面这个比喻进行理解。 如果你有4个水桶和一个浴缸。将它们按以下的顺序排列： 两个水桶、浴缸、在两个水桶。放一些红色的染料在第一个 水桶内，然后向内放水。当第一个水桶水满后，红色的水将 溢出进入第二个水桶。当第二个水桶装满水时，所有的红色 染料即会全都离开第一个水桶(假设所有的水桶容量相同)。 然后，第二个水桶内的水开始溢出到浴缸。当浴缸水满后， 水开始溢出到第三个水桶。这时在第一和第二个水桶内将无 染料残存。当第三个水桶内的水溢出到第四个水桶时，浴缸 内仍有颜料，甚至当第四个水桶也满时，浴缸内也仍有颜料 。若要将浴缸内的颜料全部清除需要有大量的水，所需水量 应远远超过4个水桶的各自容量甚至总量。这就是为什么DSt 仅决定于一系列容量中的最大容量。
t
• 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmax*
血液动力学和容量进行监ห้องสมุดไป่ตู้管理
连续心排量监测POCO
• PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积 的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度 稀释单次测定CO来校正 ,为连续计算PCCO，PiCCO利用一 个从温度稀释CO测定得到的校正因子cal、心率、以及压力 波形收缩部分下面积(P(t)/SVR)、主动脉顺应性(C(p))和压力 波形的形状以单位时间内的压力改变来代表(dP/dt)。
经肺温度稀释法理论
• DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为 温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量 相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。 • PTV=DStTDa* COTDa =PBV+EVLW • 用ITTV减去PTV时，即可得到GEDV. • GEDV=ITTV-PTV • PiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用 GEDV估算而来。实验和临床研究都已证明 GEDV与ITBV相关良好。 • ITBV=1.25*GEDV
经肺温度稀释法理论示意图
经肺温度稀释法理论
• 如果快速将一种指示剂注入一个流体系统，并不是 所有的指示剂均能同时在探测点出现。由于系统内 容量的关系，指示剂的浓度随着时间将被分散。因 此，对于每一个特定的指示剂微粒而言，从注射点 传送到测定点都有一个时间。这个时间称为传送时 间。因为每一个微粒均有一个传送时间，所以无一 个传送时间适用于所有的指示剂微粒。平均传送时 间即是指所有这些传送时间的平均值(见图-1)。 • 指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统的 液体，即心输出量(volume/time)。MTt的时间长短 代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出 量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之 间指示剂分布的容量。
改善心输出量（ CO） 监测－关键是什么？
为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况 ！
改善心输出量
前负荷
收缩力
后负荷
心率变率性
容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压 前负荷
监测前负荷 心肌收缩前的负荷 心肌收缩的初长度 心室舒张末期容积
灌注压 CVP / PCWP
容量的前负荷参数 GEDV / ITBV
㈡PiCCO可利用动脉搏动曲线分析技术连续监测下列参数：
• • • • • • •
心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI)
PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可 连续监测相关参数原理
• 在1983年外国学者认为动脉压力波形与每博 量成一定比例，以积分的原理通过心舒张末 期至心收缩末期压力的改变对时间的积分来 估算每博量，（见公式）利用此法经肺动脉 热稀释法测量CO并用于定标后，PICCO可以 连续测量任意一点时间的CO。 • 可以求的任意一点时间的动脉压(AP)（收缩 ，舒张及平均压） 心率(HR) 每搏量(SV)及 指数(SVI) 每搏量变化（变异）(SVV) 外周 血管阻力(SVR)及指数(SVRI)及左心室收缩力 指数 （dP/dtmax）
基本原理：经肺温度稀释法与动脉搏动曲线分析技术 相结合的监测方法
管路连接
• 置入一条深静脉导管 • 置入一根PiCCO热稀释动脉导管 －所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管
－独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 －针对成人和儿童病人有各种型号配置 －在病人身体内留置时间达到10天甚至更多
热 稀 释 测 量 曲 线
T
[ C] ° 0,6 0,4 0,2 0,0 0 注射 10 20 30
CO TDa
(T b Ti ) V i K Tb dt
40
50
[s]
Tb = 血流温 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 ∫ ∆ Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数
PiCCO热稀释测量心输出量
• 漂浮导管与picco技术都是利用该原理测心排 量
静脉注射 常规热稀释 测量位置
EVLW PBV EVLW
PCCO动脉热稀释 测量位置
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
经肺温度稀释法理论
• 根据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管 外肺水，EVLW）影响的特点（染料稀释法则 无此特点），早期PiCCO技术采用双指示剂 法（温度和染料，TD）测量全心舒张末容积 （GEDV）、EVLW等一系列参数，通过收集 大量临床数据，总结出经验公式。现发展为 只需用温度进行测量即可得到此类参数，谓 之单指示剂法（温度指示剂法。如下页图） 。
PiCCO的临床价值
监测
治疗
优化氧供和氧耗
前负荷
心功能
重症治疗的目标
重症治疗的主要目标是确保器官获得最佳的氧合，
也就是说～～要进行正确的治疗必须有正确的检测
改善心输出量（ CO ） 监测－关键是什么？ 已经证实血液动力学不稳定 能为病人做些什么？
第一步: 容量管理
目的? 改善心输出量
如何改善心输出量?
脉搏分析连续心排量监测
Pulse indicate Contour Cardiac Output
王志栋 中心医院ICU
学习内容
• • • •
概述 监测技术原理 监测参数意义 护理
一 概
述
PiCCO ( Pulse indicate Contour Cardiac Output) PiCCO是一种技术， 脉搏分析连续心排量监测 是一种简便、微创、 高效费比的，对重症病人 a. 经肺热稀释技术 b. 动脉脉搏轮廓分析技术 主要血流动力学参数 进行监测的工具。
经肺温度稀释法理论
• 利用估算的ITBV，一个估算的EVLW可计算 出来。 • EVLW=ITTV-ITBV • PVPI=EVLW / PBV
PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可 连续监测下列参数
• • • • • • • 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP)（收缩，舒张及平均压） 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化（变异）(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) 左心室收缩力指数 （dP/dtmax）（能粗略的反映心 肌收缩性）
容量反映值 SVV / PPV
灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷
影响因素: 心室顺应性 33 机械通气
导管的位置 (PAC) 腹腔内高压
压力不是容量！
容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷
全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume
PiCCO可利用经肺温度稀释法测 定以下参数
PiCCO可利用经肺温度稀释法测 定各参数原理
• 测定心输出量CO 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（<8º C ）或室温（<24º C）生理盐水
PiCCO热稀释测量心输出量
–中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏 电阻测量温度下降的变化曲线 –通过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公 式计算得出心输出量（CO） ：
PICCO可测定参数及原理
㈠ PiCCO可利用经肺温度稀释法测定以下参数
心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI) 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)
二 监测技术原理--如何工作？
• 深静脉导管用于注射冰盐水(<24度室温水) • 动脉导管连续监测动脉压力，同时监测仪可以记录 分析动脉压力波形曲线下面积 • 动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动 脉的温度变化 • 监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量，以用于 校正PCCO,通常需要测定3次心输出量，求其平均 值校正PCCO • 监测仪校正过程中记录及获取心输出量与动脉压力 波形曲线下面积的相关数据后，监测仪通过分析动 脉压力波形曲线下面积获得连续心排量及其他监测 项目数据
三 监测参数意义
• 优点 • 各参数意义（PiCCO技术参数能回答以下问题） • PiCCO的临床价值
• 优点
–导管不经过心脏，创伤更小 –导管放置过程更简便，无须做胸部X线定位 –对 每 一 次 心 脏 搏 动 进 行 分 析 和 测 量 （ beat to beat），对症治疗更及时 –测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表 整个心脏 –直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力） 进行翻译 –不受机械通气等外部压力变化的影响 – 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标
经肺温度稀释法理论
• 温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体 量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指 示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它 包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水 (EVLW)。ITBV包括四个腔室舒张末期容量的 总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血 容量(PBV)。 • ITTV=MTtTDa X COTDa • =ITBV+EVLW • ITBV=GEDV+PBV
监测前负荷
Lungs Lungs
左心
右心 Body Circulation
PiCCO技术参数能实时回答以下问题：
心血管状况如何？ 心输出量 （CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW） 心脏后负荷如何？ 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)
什么是PiCCO技术?
PiCCO＝两种技术 ＋两部分参数
ü经肺热稀释曲线
T P
ü动脉脉搏轮廓分析
injection
3次热稀释校准
t
• 经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW* • 肺血管通透性指数 PVPI* • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
–技术容易掌握，并发症少，结果与操作者无关。 –适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上） –PICCO导管留置达10天，有备用电池便于患者转 运 –在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，无需凭 胸片X线争论是否存在肺水肿 –节省医疗资源，有利于病人及早康复
Picco与食管超声心电图及漂浮导管相关数据比较