常见心律失常的急诊处理
急诊科的急性心律失常处理
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，及 时纠正电解质紊乱，以避免心律
失常的加重。
心理干预
对于伴有焦虑、抑郁等心理障碍 的患者，应进行心理干预和治疗 ，以改善患者的心理状态和生活
质量。
07
总结与展望
本次课程重点内容回顾
急性心律失常的识别与分类
课程中详细讲解了急性心律失常的常见类型、临床表现及心电图 特点，强调了准确识别与分类的重要性。
发生血栓栓塞事件的风险。
抗凝治疗
对于高危患者，应及时给予抗凝治 疗，如华法林、新型口服抗凝药物 等，以降低血栓栓塞事件的发生率 。
预防措施
鼓励患者保持健康的生活方式，如 戒烟、限酒、合理饮食、适量运动 等，以减少血栓栓塞事件的发生。
其他并发症的预防和处理方法
预防感染
加强患者的免疫力，保持室内空 气流通，严格执行无菌操作等，
评估内容
包括患者的生命体征、意识状态、心 脏节律和心率等。特别关注是否存在 血流动力学不稳定、心肌缺血、心力 衰竭等严重并发症。
紧急治疗措施
心电监护
对所有疑似急性心律失常患者进行持续心疗
根据心律失常类型及患者情况，选择合适的抗心律失常药物。对于严重心动过缓或传导阻 滞患者，可给予阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗；对于快速性心律失常患者，可选用胺 碘酮、普罗帕酮等药物。
适应症
心室颤动、持续性室性心动过速 、多形性室速、尖端扭转型室速 以及难治性多形性室速、难治性 室颤等。
射频消融术在急诊环境中的应用
射频消融术原理
通过导管头端释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使 特定的心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。
心内科应急预案
心内科应急预案心内科是一个充满挑战和风险的科室，随时可能面临各种紧急情况。
为了能够在紧急状况下迅速、有效地采取措施，保障患者的生命安全，制定一套完善的心内科应急预案至关重要。
一、心律失常应急预案心律失常是心内科常见的紧急情况之一。
当患者出现心律失常时，医护人员应迅速做出反应。
1、室性心动过速/心室颤动立即进行心肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸。
迅速准备除颤仪，选择合适的能量进行除颤。
建立静脉通路，给予抗心律失常药物，如胺碘酮等。
2、心房颤动/心房扑动评估患者的血流动力学状态，若不稳定，立即进行电复律。
稳定的患者，给予控制心室率的药物，如β受体阻滞剂、地高辛等，并进行抗凝治疗。
3、房室传导阻滞一度和二度 I 型房室传导阻滞通常无需特殊处理，但需密切观察。
二度 II 型及三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍时，应立即安装临时起搏器。
二、急性心肌梗死应急预案急性心肌梗死是心内科的危急重症，时间就是生命。
1、早期识别患者出现持续胸痛、呼吸困难、大汗等症状，结合心电图及心肌酶学检查，尽快明确诊断。
2、紧急处理绝对卧床休息，吸氧，监测生命体征。
立即建立静脉通道，给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉。
嚼服阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。
3、再灌注治疗具备条件时，尽快进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。
在转运过程中，做好心电监护和急救准备。
三、心力衰竭应急预案心力衰竭患者病情可能突然加重，需要及时干预。
1、急性左心衰竭患者采取端坐位，双腿下垂，减少回心血量。
高流量吸氧，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸。
给予快速利尿、血管扩张剂（如硝普钠）和正性肌力药物（如西地兰）。
2、慢性心力衰竭急性加重寻找并纠正诱因，如感染、心律失常等。
调整原有治疗方案，增加药物剂量或联合用药。
四、高血压急症应急预案高血压急症可导致严重的心、脑、肾等脏器损害。
1、评估病情测量血压、心率、呼吸等生命体征，了解靶器官受累情况。
2、降压治疗选择合适的降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，静脉滴注，根据血压调整剂量。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
快速心律失常诊
快速室性心律失常
2.QT正常的多形性室速→利多卡因 无效→ 异搏定（心功能正常） 胺碘酮 （心功能受损） 无效→ 电复律
快速室性心律失常
室扑、室颤
电复律 无效或复发→ 溴苄胺（或利多卡因）iv 电复律 无效或复发→ 胺碘酮iv 电复律
快速室性心律失常
某些室性早搏
合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（ 洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发 严重心律失常等）时需急诊处理； 主要措施：原发病和诱发因素的治疗。
快速心律失常的急诊处治
分类
快速室上性心律失常
1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。
快速室性心律失常
1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。
快速心律失常的急诊处治原则
❖ 原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低
血钾纠正、停用致TDP药物等。
快速室上性心律失常
房性心动过速
一.分类： 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房
室阻滞； 3.局灶性、大折返性、房颤等。 二.诊断：
心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别 。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。
快速室上性心律失常
二.处理： 1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可
能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外 科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性 房速伴房室阻滞等。
2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质
紊乱，停用洋地黄，补钾等。
3. 药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗 心律失常药物。
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
急诊室如何处理心律失常
心律失常指心跳速率和节律异常。在急诊室处理心律失常的关键是尽快识别 并处理危及生命的情况。
心律失常简介
心律失常是心动过缓、心动过速或心率不规则
1 常见类型
房颤、室颤、心房颤动等
2 症状和危险性
头晕、胸痛、呼吸困难、可能危及生命
紧急情况处理
胸部按压
如果病人昏厥且无脉搏，进行心肺复苏，或使用自动体外除颤器/AED；
医院就诊流程1来自体检通过电生理图、心脏监测和心脏超声等检查，找出问题所在。
2
治疗
医生可能会推荐一些特定的治疗方式，如药物治疗、电击或植入节律调节器。
3
跟进
跟进治疗效果，并根据病人和医生的建议调整日常生活，例如保持健康的饮食习 惯。
心律失常的预防和管理
许多人可以通过健康的生活方式预防心律失常和其他心脏病。常规锻炼、戒烟、限制饮酒量、避免精神压力、 控制体重等，都是预防心律失常的良策。
饮食
保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水 果，适量减少盐和饱和脂肪的摄 入。
运动
保持适度的体力活动，如散步、 慢跑、健身锻炼等。
心理健康
发现并减轻精神压力，如冥想、 瑜伽等有助于放松身心，减轻精 神压力
总结
危险性高
心律失常临床表现不典型，所以不太容易被准确识别，尤其是对于高危心脏病人
从容冷静应对
专业急救团队运用合适的设备和药物，能成功控制许多导致心律失常的原因
气管插管
如果病人不能呼吸，进行气管插管或按照呼吸机使用规定操作
止血
进行一般绷带止血或外科止血等。
急救方法和药品
急救方法包括应用医疗设备和药物。一些药物可快速降低心跳速率、稳定心律和管理症状。
腺苷
心内科常见急危重症的处理流程和应急预案
心内科常见急危重症的处理流程和应急预案心内科常见急危重症包括急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症、主动脉夹层、心包炎等。
针对这些急危重症，制定一套完整的处理流程和应急预案，可以有效提高救治成功率，降低患者死亡率。
一、急性心肌梗死1. 处理流程（1）立即启动急诊绿色通道，进行心电图检查，明确诊断。
（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。
（3）根据病情，给予抗血小板聚集药物、抗凝药物、硝酸酯类药物等。
（4）尽快进行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况，根据病情选择介入治疗或药物治疗。
（5）术后进行监护，观察病情变化，及时处理并发症。
2. 应急预案（1）定期进行急性心肌梗死救治培训，提高医护人员应急能力。
（2）建立急性心肌梗死救治小组，明确各成员职责。
（3）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。
（4）完善急性心肌梗死相关药品、设备储备，确保随时可用。
二、心律失常1. 处理流程（1）立即进行心电图检查，明确心律失常类型。
（2）根据心律失常类型，给予相应药物进行纠正。
（3）对于危及生命的快速性心律失常，如室性心动过速、室颤，立即给予电复律。
（4）对于缓慢性心律失常，如心跳过缓，立即给予临时起搏。
（5）病情稳定后，根据病因进行长期治疗。
2. 应急预案（1）定期进行心律失常救治培训，提高医护人员应急能力。
（2）加强心电监护设备维护，确保设备正常运行。
（3）完善心律失常相关药品储备，确保随时可用。
（4）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。
三、心力衰竭1. 处理流程（1）立即进行评估，了解病情严重程度。
（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。
（3）根据病情，给予利尿剂、正性肌力药物、血管扩张剂等。
（4）根据病因，给予针对性的治疗，如控制高血压、改善心肌缺血等。
（5）病情稳定后，进行长期治疗，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。
2. 应急预案（1）定期进行心力衰竭救治培训，提高医护人员应急能力。
心律失常的急诊处理PPT课件
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
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房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理基本原则
• 3、病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾 病治疗，如急性冠脉综合症出现心律失常者需要尽快改善 心肌灌注；病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患 者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻 滞剂等。在治疗中衡量获益与风险，对危及生命的心律失 常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效 性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑 治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
各种律失常紧急处理
• 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传 导阻滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导 阻滞伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜应 用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效 或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的 过渡。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血， 产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时 应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
各种心律失常紧急处理
• 特殊类型的多形室性心动过速 • Brugada综合征 • Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导 阻滞图形和Vl、V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 有多形性室性心动过速或心室颤动发作。心脏超声等其他 检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，常见于青年男性， 多在夜间睡眠中发生。 • Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力 学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。 植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。
各种心律失常紧急处理
• 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速 • 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患 者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双 向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。 多见于青少年，静息心电图正常。 • 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动 力学稳定者，首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性 猝死的有效方法。
心律失常的急诊处理方法
急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。
心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。
除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。
心律失常对血流动力学的影响因素。
急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。
如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。
如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。
在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。
最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。
一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
急诊科常见心律失常的识别与处理
急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。
及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。
本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。
一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。
常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。
以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。
处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。
1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。
处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。
1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。
处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。
二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。
常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。
医学专题恶性心律失常的急诊处理
PJRT：持续性交界性
折返性心动过速
室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理
1、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗
刺激(cìjī)迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受
第三十七页，共三十七页。
专科会诊
经静脉心脏起搏 第三十五页，共三十七页。
第三十六页，共三十七页。
内容(nèiróng)总结
恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shíjiān)长、心率快时导致低血压、低灌 注。多形性室速、无脉性室速\室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴 别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭 转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）。PJRT： 持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂 量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
急诊 处理 (jízhěn)
临时起搏器
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严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流
心动过缓，缓慢性性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ) 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
程
评估临床状况，识别和治疗基础( jīchǔ)病因 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸
吸氧（低氧血症）
心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 12导联心电图，不得延误治疗
监护
观察
持续性心动过缓引起： 低血氧状态 神志急剧改变
常见心律失常的诊断和治疗规范(标准版)
常见心律失常的诊断和治疗规范心电图是诊断心律失常的主要依据，下图是根据心电图上特点提供的诊断线索（图1-1）。
图20-2 根据心电图特征提示的心律失常诊断表一、阵发性室上性心动过速（室上速）室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速，实际从心电图上难以区分，现今统称为室上速。
室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。
折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。
后两种近返占室上速的90%以上，是急诊常见的一种心律失常。
前两种折返，及自律性增高者不及10%，而且频率不是极快或者不是持续性的，不经常促使患者去急诊就医。
房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径：一条快径，传导快速但相对不应期较长；另一条慢径，传导缓慢但相对不应期较短（图20-3A）。
正常时激动从快径下传。
若激动提早下传遇到快径不应，激动于是从慢径下传。
当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期，激动便可以通过快径逆行传到心房。
此时慢径也已脱离不应期，激动得以再次经慢径下传，周而复始形成折返性心动过速。
房室间折返的途径最常见于房室间旁路（或附加肌束）和正常传导系统，及心房和心室（图20-3B）。
显性房室旁路，心电图表现为预激综合征（短P-R间期和△波）。
隐性旁路心电图上无特殊表现，与正常无异，但是旁路仍有逆行传导的功能，而且近年来发现并不少见。
室上速发作时，多数情况下激动由正常传导系统下传，从帝路逆行上传，QRS波群时间正常。
约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室，再由正常传导系统递传到心房，此时的QRS 波群宽大畸形，系心室完全预激。
旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性，QRS波群宽的为逆向传导性。
图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图室上速发生和终止都是突然的，这个特征有助于正确诊断。
心动过速频率150～240次/min，很是匀齐。
从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常时）。
急诊危重心律失常的处理
心律失常是指心脏的电活动异常，这可能导致心跳过快、过慢或不规律。本 演示将介绍处理急诊危重心律失常的基本原则和常见方法。
心律失常的概述
心律失常是心脏电活动的异常表现, 可能导致心跳过快、过慢或不规律。
病因
心律失常的病因复杂多样，可能与心脏结构异常、 电生理紊乱、药物等有关。
监测
应急药物治疗心律失常
药物在处理急诊危重心律失常时起到关键作用，以下是一些常用的应急药物： • 抗心律失常药物：如胺碘酮和普罗帕酮。 • 心脏辅助药物：如血管活性药物和强心药物。 • 抗凝药物：如华法林和阿司匹林，预防栓塞的发生。
心脏除颤术
心脏除颤术是处理室颤和心室颤动的主要方法，通过给予电击来恢复心脏正常的节律。
心电图监测是诊断心律失常的重要手段，可以帮助 医生确定心律失常的类型和严重程度。
药物治疗
药物可以用来控制心律失常症状、预防复发，并改
心律失常的分类
心律失常根据电活动的异常类型和发生部位进行分类，常见的分类包括房性心律失常、室性心律 失常和传导阻滞。
房性心律失常
由心脏上腔电活动引起，包括房颤、房扑等。
自动体外除颤器（AED）
AED是一种便携的除颤设备，用于非专业人员进行除 颤。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脏电复律（电复律）
通过电击改变心律恢复到正常状态，常用于房颤和 部分室速的治疗。
心脏起搏术
心脏起搏术可用于恢复心室率、改善心脏传导，以下是一些常见的起搏术：
• 单腔起搏器：通过植入持续激活心房或心室。 • 双腔起搏器：同时激活心房和心室，可以改善房室传导和心室率。 • 射频消融术：通过射频能量破坏心脏异常传导组织，用于治疗特定类
型的心律失常。
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普罗帕酮
适应证：室上性和室性心律失常。
用法：服初始剂量为每次150 mg，q8h；若需要，3～4日后可增加至 每次200 mg，q8h。最大剂量为200 mg，q6h。若原有QRS波增宽者， 剂量不应超过每次150mg，q8h。静脉，1～2 mg/kg，10 mg/min缓慢 静脉注射，单次最大剂量不超过140 mg，无效者10～15 min后可重复 一次，总量不宜超过210 mg。 不良反应为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱 发或使原有心衰加重，导致低心排，使室性心动过速恶化,普罗帕酮
后除极电位：心肌细胞复极过程中出现的再除极，产生后除极电 位。在2相中出现后除极称EAD，一般不扩散；3相中出现的EAD可 以扩散，形成TdP
折返激动：折返波首尾间有长的可激间隙如WPW环行性心速、持 续性单形性VT；折返波首尾相接，留有极小的可激间隙；可见不 典型AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返
• Brugada综合征：是一种常染色体显性遗传病。心电图表现：右束支传导阻滞图 形和V1-3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常， 以上心电图改变不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综 合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠时发生。治疗：（1）急性发作时 可行电复律；（2）反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作；（3）长期治 疗考虑ICD
四、治疗与预防兼顾
（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。 （2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。 （3）是否采用预防措施依据病情而定。
五、对心律失常本身的处理
（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病 用药。 （2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关 系。 （3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。 （4）控制心室率：改善症状。
和梗塞、栓塞病史
单形性室性心动过速
一、有器质性心脏病基础的持续性室速 • 血流动力学障碍者应立即同步直流电复律； • 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药物，首选
胺碘酮，可选索他洛尔、利多卡因。
二、无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速 • 一般血流动力学稳定，首选维拉帕米，可用普罗帕酮、索他洛尔、
• 硫酸镁 • 适应证：用于伴QT间期延长的多形性室速的治疗 • 用法：1～2 g稀释后15～20 min静脉注射，0.5～1.0 g/h持续静滴。 • 注意事项：反复或延长应用时需注意血镁水平，尤其是肾功能不
（3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体 检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。
二、治疗基础疾病和诱因
（1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相 关病因的纠正。 （2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取 决于何为主要矛盾
三、衡量获益与风险比
（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 （2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全 性，过度治疗反而可导致新的风险
多形性室速
• 儿茶酚胺敏感性多形室速：指无器质性心脏病患者由运动诱发的 多形性室速。典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室 颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗： （1）首选β受体阻滞剂；（2）植入ICD是预防心源性猝死的有效 方法。
• 室速/室颤风暴：24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临 床症候群。治疗：（1）纠正诱因、加强病因治疗；（2）在室速 风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发 作进行电复律；（3）抗心律失常药与β受体阻滞剂联合；（4）其 它联合（胺碘酮＋美心律，胺碘酮＋p受体阻滞剂＋雷诺嗦）。
• 多形性室速伴短QT间期：短QT间期综合征是一种多基因遗传性心律失常性 疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTc间期（QTc≤300ms）和心室或心房 不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可 发生阵发性房颤、室速或室颤。治疗：（1）急性发作时用电复律；（2） 长期治疗考虑ICD、奎尼丁
多形性室速
• 尖端扭转型室速（TdP）的前兆心电图表现：QTc比用药前增加＞60ms，QT 间期延长＞500ms，在心脏间歇后出现显著的T-U波形态异常；宏观T波交 替；新发室早、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速。
• 正常QT间期多形室速：远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性 心脏病合并缺血、心衰，低氧血症的患者。治疗：（1）病因和诱因纠正； （2）可应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因
房颤
二、选择性措施----节律控制 • 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所
致。 • 哪些患者需要节律控制？房颤指南推荐下列患者需节律控制：
（1）经过室率控制症状不能耐受； （2）房颤相关的心衰，为改善症状； （3）有症状的年轻患者，选择节律控制作为初始治疗； （4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正， 可考虑节律控制。
六、急性期抗心律失常药物应用原则
（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 （2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应 考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。 （3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失 常作用。 （4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉 抗心律失常药物。
房颤
三、必要措施-------抗凝治疗 • 哪些患者需要急性期抗凝？ （1）所有转律的患者：药物/电复律/自行转律； （2）无论室率或节律控制具有下列危险因素者：瓣膜病伴房颤， 肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险因素的非瓣膜病，其他抗凝指征 （如肺栓塞）。 • 基础疾病的控制 • 抗凝的指征：心力衰竭，年龄大于75，高血压，糖尿病，有缺血
美西律
适应证：室性心律失常。口服用于慢性室性快速心律失常，包 括室早和室速（特别是QT间期延长患者）；静脉用于急性室性 心律失常
用法：推荐起始剂量为每次100～150 mg，q 8h。若需要，2～3 日后可增减50 mg。与食物同服可减少消化道反应 注意事项：神经系统不良反应常见，如眩晕、震颤、运动失调、 语音不清、视物模糊等,心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、 病窦综合征者禁用；室内传导阻滞、严重窦性心动应彻底消除
• 室性期前收缩（室性早搏）是临床最常见的心律失常，出现了室 性早搏，医生和患者都会紧张，用抗心律失常药消灭室早也就成 了一种理所当然的做法。
• 多数学者不主张过于积极的处理，尤其是对于不合并器质性心脏 病，不诱发更严重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠状动脉 综合征的室早，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重 视改善缺血等治疗。
误区四：一种药物无效就换另一种
• 对于心律失常的紧急处理，一般不建议短期内换用另外一种静脉 抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏 等
• 序贯应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作 用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常 处理时才考虑，避免由于过度依赖药物治疗所产生的不利影响
各类型心律失常处理要点
• 房颤 • 单形性室性心动过速 • 多形性室速
房颤：目的－改善预后，缓解症状
一、基本措施-----心室率控制 血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规 律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房 颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高 龄的患者 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低 血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾 司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左 心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性 冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非 二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。
误区三：忽略基础疾病和病因治疗
• 质性心脏病引起的室早或非持续性室速不是引起猝死或增加死亡 率的直接原因，仅仅是基础心脏病（如心梗、心衰等）的临床表 现。
• 某些心律失常（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药 物致心律失常作用等）可能是暂时性的，去除诱因后可迅速消失。 室早是否需要治疗取决于临床症状和（或）预后，有室早并非都 有器质性心脏病。没有器质性心脏病的室早多为良性，预后良好
胺碘酮。注：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。
多形性室速
多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同 类型的多形性室速，抢救措施完全不同。血流动力学不稳定者， 可按室颤处理 发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基 础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异 常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间 期延长药、遗传易感性。
常见心律失常急诊处理
提纲
• 心脏电生理 • 心律失常的基本原理 • 心律失常紧急处理的总体原则 • 各类型心律失常处理要点
心脏电生理
• 窦房结60~100次/分 • 左右心房 • 房室结60次/分 • 左右速支 • 浦肯野纤维 • 心肌细胞50以下
心律失常的基本原理
细胞自律性增强：正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲 系统，当舒张期过极化激活起搏电流，产生自律性；异常自律性 增加，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等
心律失常紧急处理的总体原则
一、识别和纠正血液动力学障碍 二、治疗基础疾病和诱因 三、衡量获益与风险比 四、治疗与预防兼顾 五、心律失常本身的处理 六、急性期抗心律失常药物应用原则
一、识别和纠正血液动力学障碍