肾综合征出血热防治规范

肾病综合征出血热防治规范

一、定义

肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，病情危急，病死率高，危害极大。是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征。全国除青海、台湾省外均有疫情发生。

二、诊断标准

1.流行病学史

（1）发病前2个月内有疫区旅居史。

（2）发病前2个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。

2.临床表现

（1）发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

（2）充血、渗出和出血等毛细血管损害表现:如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。球结膜充血、水肿，.皮肤出血点，重者可有腔道出血。

（3）低血压休克。

（4）肾脏损害:尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。

（5）典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、

多尿期和恢复期（五期经过）。

3.实验室检测

（1）血常规

发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型淋巴细胞:血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。

（2）尿常规：尿蛋白阳性.可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜状物;尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。

（3）血生化检查：血肌酐、尿素氮升高

（4）血清特异性IgM抗体阳性。

（5）恢复期血清特异性IgG抗敌滴度比急性期有4倍增高。

（6）从患者标本中检出汉坦病毒DNA。

（7）从患者标本中分离到汉坦病毒。

4、病例分类:

（1）疑似病例：具备流行病学史中至少一项加上发热、充血出血两大主征至少一项，且不支持其他发热性疾病诊断者。

（2）临床诊断病例：疑似病例，同时具备低血压休克、肾功能损伤、典型五期经过和血常规、尿常规、血生化检查异常中至少一项者。

（3）确诊病例：临床诊断病例或疑似病例，同时找到

病原体或特异性抗体阳性至少一项者。

三、鉴别诊断

1.以发热为主症者应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。

2.以休克为主症者应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。

3.以出血为主症者应与休克、板减少性紫熹、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。

4.以肾损害为主症者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。

5.以腹痛为主症者应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、梗阻及急性胆囊炎相鉴别。

6.有类白血病样血象者应与急性粒细胞性白血病鉴别。

四、治疗

目前尚无特效疗法，主要是预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及出血关）。

1.发热期治疗

（1）一般治疗

早期应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补

充葡萄糖液、电解质溶液，以维持体内环境的相对稳定。高热者给予物理降温，慎用发汗退热药物，以防止出汗后导致休克又生。

（2）液体疗法

发热早期、中期、可按出量加1000~1500ml；发热晚期日用量可按出量加1500~2000ml。其补量可参照体温、血液浓缩及血压情况掌握，有少尿倾向，应区别是肾前性还是肾性，以便合理补液。

补液以平衡盐液为主，同时注意热量摄取。部分患者发热后期、中毒症状重，有恶心、呕吐、应依照病情调整酸硷平衡。在发热后期，尿量减至1Ooamll日以下时，更应注意补液治疗。如尿蛋白持续“十十”以上时，可酌情用20%甘露醇静滴，每日总量，以不超过250ml为宜，并注意出入量平衡和血压改变。

（3）皮质激素疗法

中毒症状重可选用氢化考地松每日100~200mg或地塞米松5~10mg加人液体稀释后缓慢分次静滴。高热持续不退，尤其是发热、低血压期重叠者可适当加大剂量。

（4）止血抗凝疗法

根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免用抗纤溶药物。高凝早期，外渗明显，血小板减少者可口服保太松、潘定生，必要时可予低分子右旋糖酐

250~500ml，以防止DIC发生。中毒症状重，瘀点迅速增多，尿蛋白明显上升，有DIC指征者，在检验的监测下，可予肝素治疗。

（5）抗病毒疗法:早期（病程4天内）使用利巴韦林治疗。

2.低血压休克期治疗

（1）肾上腺皮质激素休克时氢化考地松200~300mg 或地塞米松5~10mg脉滴注。

（2）其他在休克时，如伴有DIC或继发纤溶发生应结合实验检查给以肝素或抗纤溶药物治疗。

3.少尿期治疗包括移行阶段及多尿早期，治疗原则为“稳、促、导、透”

（1）稳定内环境平衡

1）热量及氮质平衡为减少氮质血症发展，每日糖量不低于200g必要时加用适量胰岛素。亦可用能量合剂:辅酶A、ATP及细胞色素C等。

2）维持水、电解质平衡：应限制进液量，每日入量以前一日尿量及吐泻量加500~700ml为宜，应以高渗糖为主，少尿时多有高血钾，一般应限制含钾药剂的应用。本期血钠降低多是稀释性低钠，不需补钠。

3）维持酸碱平衡对重度酸血症，可酌情选用碳酸氢钠。

4）稳定血压血压高于21.3/13.3Kpa（160/100mmHg），

可用利血平等。

（2）促进利尿一般宜早期应用，但对器质性少尿效果差。

1）渗透性利尿剂（20%甘露醇液）每小时尿量小于40ml，或24小时尿量少于1000ml，酌用20%甘露醇125ml/次静滴或静推。用药后无利尿效果或血压上升者，即应停用，以免发生心、肾功能不全。

2）高效利尿剂常选用速尿。速尿:从小剂量开始，逐渐加大到100-300mg/次。在肾实质严重损害时，不宜盲目加大剂量。

3）血管扩张剂可试用苄胺唑啉、心得安。

（3）导泻疗法可缓解尿毒症，减少高血容量综合征，防止肺、脑水肿，降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。①甘露醉粉:每次25-40g,每2小时口服1次，连服2-3次;②大黄34g用开水泡后冲服，芒硝5g。重度恶心呕吐、消化道大出血者禁用。

（4）放血疗法宜严格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水肿，其他疗法效不佳可用之，每次放血300ml 左右。

（5）透沂疗法：有腹膜透析和血液透析（人工肾），效果良好，但应掌握透析指征：

1）少尿或尿闭1天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症

日趋严重，血尿素氮大于80~100mg/dl；

2）高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者；

3）合并高血钾，心电图出现高钾图像，用一般方法不能缓解者；

4）少尿期后，病情发展迅速，早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过30ml/dl，可不拘泥少尿天数及血生化指标，尽早透析。

4.多尿期治疗移行期及多尿早期，治疗方法同少尿期，但水及电解质应随尿量增加而予补充。多尿期治疗原则是及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠，防止继发感染。补充原则为量出为人，以口服为主，注意钠、钾的补充。

5.恢复期治疗

（1）继续注意休息，逐渐增加活动量。

（2）甲加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。

（3）出院后可根据病情恢复情况休息1~3个月。

6.并发症治疗

（1）心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征

1）必要时减慢输液速度，取半卧位，保持呼吸道通畅；

2）吸氧；

3）节胺哇琳，一般应用5~10mg加人10%葡萄糖液250ml 缓慢静滴；

4）强心利尿，可选用毒毛旋花子昔K、西地兰、氨茶碱等；

5）对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥，吗啡或杜冷丁，对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用；

6）根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施；

7）对呼吸窘迫综合征，可给地塞米松，必要时行人工终末正压呼吸。

（2）高血钾处理

1）25%葡萄糖液200ml，加人胰岛素20~40u,缓慢静滴；

2）10%葡萄糖酸钙20ml，加入50%葡萄糖液20ml,缓慢静推；

3）5%碳酸氢钠80~100ml缓慢静滴，有高血容量者不用；

4）经上述处理无效者可进行透析。

（3）中枢神经系统合并症治疗

止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等镇静剂，亦可用654-2对脑水肿引起的抽搐可用25%甘露醇或选用速尿、利尿酸钠等。

（4）继发胜纤溶症

可选用抗血纤溶芳酸，一般100-200mg加人50%葡萄糖液20~40ml缓慢静推，1日2次；或选用6-氨基已酸，常用4.0~6.0g加入50%葡萄糖20~40ml，缓慢静推，每日4-6次。

（5）防治继发性感染

早期发现感染病灶，合并细菌感染时，可根据情况选用青霉素、氯霉素、红霉素等，对肾脏损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。二重感染，可根据菌株种别进行治疗。

备注：（我科未开展）

1、未开展血清特异性IgM抗体、滴度、汉坦病毒DNA 检查。

2、治疗上未开展腹膜透析和血液透析（人工肾）。