肾综合征出血热防治规范
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肾病综合征出血热防治规范
一、定义
肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,病情危急,病死率高,危害极大。是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病,是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征。全国除青海、台湾省外均有疫情发生。
二、诊断标准
1.流行病学史
(1)发病前2个月内有疫区旅居史。
(2)发病前2个月内与鼠类或其排泄物(粪、尿)、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。
2.临床表现
(1)发热,可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。
(2)充血、渗出和出血等毛细血管损害表现:如面潮红、颈潮红和胸部潮红(三红),酒醉貌,头痛、腰痛和眼眶痛(三痛)。球结膜充血、水肿,.皮肤出血点,重者可有腔道出血。
(3)低血压休克。
(4)肾脏损害:尿蛋白、镜下或肉眼血尿,尿中膜状物,少尿或多尿。
(5)典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、
多尿期和恢复期(五期经过)。
3.实验室检测
(1)血常规
发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少,出现异型淋巴细胞:血液浓缩(低血压休克期)或血液稀释(少尿期)。
(2)尿常规:尿蛋白阳性.可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜状物;尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。
(3)血生化检查:血肌酐、尿素氮升高
(4)血清特异性IgM抗体阳性。
(5)恢复期血清特异性IgG抗敌滴度比急性期有4倍增高。
(6)从患者标本中检出汉坦病毒DNA。
(7)从患者标本中分离到汉坦病毒。
4、病例分类:
(1)疑似病例:具备流行病学史中至少一项加上发热、充血出血两大主征至少一项,且不支持其他发热性疾病诊断者。
(2)临床诊断病例:疑似病例,同时具备低血压休克、肾功能损伤、典型五期经过和血常规、尿常规、血生化检查异常中至少一项者。
(3)确诊病例:临床诊断病例或疑似病例,同时找到
病原体或特异性抗体阳性至少一项者。
三、鉴别诊断
1.以发热为主症者应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。
2.以休克为主症者应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。
3.以出血为主症者应与休克、板减少性紫熹、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。
4.以肾损害为主症者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。
5.以腹痛为主症者应与外科急腹症,如急性兰尾炎、腹膜炎、梗阻及急性胆囊炎相鉴别。
6.有类白血病样血象者应与急性粒细胞性白血病鉴别。
四、治疗
目前尚无特效疗法,主要是预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量,促进利尿。抓好“三早一就”(早发现、早休息、早治疗,就近治疗),把好三关(休克、少尿及出血关)。
1.发热期治疗
(1)一般治疗
早期应严格卧床休息,避免搬运,以防休克,给予高营养、高维生素及易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补
充葡萄糖液、电解质溶液,以维持体内环境的相对稳定。高热者给予物理降温,慎用发汗退热药物,以防止出汗后导致休克又生。
(2)液体疗法
发热早期、中期、可按出量加1000~1500ml;发热晚期日用量可按出量加1500~2000ml。其补量可参照体温、血液浓缩及血压情况掌握,有少尿倾向,应区别是肾前性还是肾性,以便合理补液。
补液以平衡盐液为主,同时注意热量摄取。部分患者发热后期、中毒症状重,有恶心、呕吐、应依照病情调整酸硷平衡。在发热后期,尿量减至1Ooamll日以下时,更应注意补液治疗。如尿蛋白持续“十十”以上时,可酌情用20%甘露醇静滴,每日总量,以不超过250ml为宜,并注意出入量平衡和血压改变。
(3)皮质激素疗法
中毒症状重可选用氢化考地松每日100~200mg或地塞米松5~10mg加人液体稀释后缓慢分次静滴。高热持续不退,尤其是发热、低血压期重叠者可适当加大剂量。
(4)止血抗凝疗法
根据出血情况,酌情选用止血敏、安络血及白药,但早期应避免用抗纤溶药物。高凝早期,外渗明显,血小板减少者可口服保太松、潘定生,必要时可予低分子右旋糖酐
250~500ml,以防止DIC发生。中毒症状重,瘀点迅速增多,尿蛋白明显上升,有DIC指征者,在检验的监测下,可予肝素治疗。
(5)抗病毒疗法:早期(病程4天内)使用利巴韦林治疗。
2.低血压休克期治疗
(1)肾上腺皮质激素休克时氢化考地松200~300mg 或地塞米松5~10mg脉滴注。
(2)其他在休克时,如伴有DIC或继发纤溶发生应结合实验检查给以肝素或抗纤溶药物治疗。
3.少尿期治疗包括移行阶段及多尿早期,治疗原则为“稳、促、导、透”
(1)稳定内环境平衡
1)热量及氮质平衡为减少氮质血症发展,每日糖量不低于200g必要时加用适量胰岛素。亦可用能量合剂:辅酶A、ATP及细胞色素C等。
2)维持水、电解质平衡:应限制进液量,每日入量以前一日尿量及吐泻量加500~700ml为宜,应以高渗糖为主,少尿时多有高血钾,一般应限制含钾药剂的应用。本期血钠降低多是稀释性低钠,不需补钠。
3)维持酸碱平衡对重度酸血症,可酌情选用碳酸氢钠。
4)稳定血压血压高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg),
可用利血平等。
(2)促进利尿一般宜早期应用,但对器质性少尿效果差。
1)渗透性利尿剂(20%甘露醇液)每小时尿量小于40ml,或24小时尿量少于1000ml,酌用20%甘露醇125ml/次静滴或静推。用药后无利尿效果或血压上升者,即应停用,以免发生心、肾功能不全。
2)高效利尿剂常选用速尿。速尿:从小剂量开始,逐渐加大到100-300mg/次。在肾实质严重损害时,不宜盲目加大剂量。
3)血管扩张剂可试用苄胺唑啉、心得安。
(3)导泻疗法可缓解尿毒症,减少高血容量综合征,防止肺、脑水肿,降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。①甘露醉粉:每次25-40g,每2小时口服1次,连服2-3次;②大黄34g用开水泡后冲服,芒硝5g。重度恶心呕吐、消化道大出血者禁用。
(4)放血疗法宜严格掌握指征,由高血容量引起的急性心衰肺水肿,其他疗法效不佳可用之,每次放血300ml 左右。
(5)透沂疗法:有腹膜透析和血液透析(人工肾),效果良好,但应掌握透析指征:
1)少尿或尿闭1天以上,经利尿等治疗无效,尿毒症
日趋严重,血尿素氮大于80~100mg/dl;
2)高血容量综合征经保守治疗无效,伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者;
3)合并高血钾,心电图出现高钾图像,用一般方法不能缓解者;
4)少尿期后,病情发展迅速,早期出现意识障碍,持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快,每日超过30ml/dl,可不拘泥少尿天数及血生化指标,尽早透析。
4.多尿期治疗移行期及多尿早期,治疗方法同少尿期,但水及电解质应随尿量增加而予补充。多尿期治疗原则是及时补足液体及电解质,防止失水、低钾与低钠,防止继发感染。补充原则为量出为人,以口服为主,注意钠、钾的补充。
5.恢复期治疗
(1)继续注意休息,逐渐增加活动量。
(2)甲加强营养,给高糖、高蛋白、多维生素饮食。
(3)出院后可根据病情恢复情况休息1~3个月。
6.并发症治疗
(1)心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征
1)必要时减慢输液速度,取半卧位,保持呼吸道通畅;
2)吸氧;
3)节胺哇琳,一般应用5~10mg加人10%葡萄糖液250ml 缓慢静滴;
4)强心利尿,可选用毒毛旋花子昔K、西地兰、氨茶碱等;
5)对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥,吗啡或杜冷丁,对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用;
6)根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施;
7)对呼吸窘迫综合征,可给地塞米松,必要时行人工终末正压呼吸。
(2)高血钾处理
1)25%葡萄糖液200ml,加人胰岛素20~40u,缓慢静滴;
2)10%葡萄糖酸钙20ml,加入50%葡萄糖液20ml,缓慢静推;
3)5%碳酸氢钠80~100ml缓慢静滴,有高血容量者不用;
4)经上述处理无效者可进行透析。
(3)中枢神经系统合并症治疗
止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等镇静剂,亦可用654-2对脑水肿引起的抽搐可用25%甘露醇或选用速尿、利尿酸钠等。
(4)继发胜纤溶症
可选用抗血纤溶芳酸,一般100-200mg加人50%葡萄糖液20~40ml缓慢静推,1日2次;或选用6-氨基已酸,常用4.0~6.0g加入50%葡萄糖20~40ml,缓慢静推,每日4-6次。
(5)防治继发性感染
早期发现感染病灶,合并细菌感染时,可根据情况选用青霉素、氯霉素、红霉素等,对肾脏损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。二重感染,可根据菌株种别进行治疗。
备注:(我科未开展)
1、未开展血清特异性IgM抗体、滴度、汉坦病毒DNA 检查。
2、治疗上未开展腹膜透析和血液透析(人工肾)。