新生儿死亡评审调查表
新生儿童死亡报告卡及新生儿评审模板
附件2儿童死亡报告卡填报单位填报人填报日期______________死因分类编号01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审专家签名：、评审组长签名：卫计行政主管部门负责人签字：卫计行政主管部门盖章：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据(a) 直接导致死亡的疾病或情况，依据：(b) 引起(a)的疾病或情况，依据：(c) 引起(b)的疾病或情况，依据：(d) 引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
咸阳0～4岁儿童死亡监测报表
岁
4
岁
合计
注：1.本地户口：①已报户口的儿童以本人户口所在地；②未报户口的儿童以母亲孕产妇系统管理（或户口）所在地。不包括户口在监地区，离开本地一年以上者。
非本地户口：暂住地在监测地区内的流动人口。
2.此表由街道（乡镇）、区县两级每季度填写一次。街道（乡镇）卫生院每季度上报区县妇幼保健机构。区县妇幼保健机构每季度汇总，上报地市级、省级妇幼保健机构，经省卫生厅妇社处审核后，报全国妇幼卫生监测办公室。
年0～4岁儿童死亡监测报表（第季度）
陕西省（自治区、直辖市）长武区县
监测街道（乡镇）1～4岁儿童数
监测
街道
（乡镇）
本地户口
非本地户口
总计
其中：非本地户口居住1年以上
活产数
死亡数
活产数
死亡数
活产数
死亡数
男
女
合计
0岁
（其中新生儿）
1-4岁
0-4
岁
男
女
合计
0岁
(其中新生儿)
1-4
岁
0-4
岁
男
女
合计
0岁
(其中新生儿)
3.监测地区活产数（男、女）、死亡数每季度均填写上报。总人口数，1～4岁儿童数每年年终填报一次。
非医疗机构死亡儿童调查表
非医疗机构死亡儿童调查表第一部分孩子及家庭的信息1.1 家庭住址县（区）乡镇（社区）村（街道）1.2 孩子姓名1.3 孩子编号1.4 孩子性别 1. 男性2.女性3.性别不明第二部分关于访谈者的信息2.1 访谈者姓名，单位2.2 访谈时间年月日2.3 访谈地点县（区）乡镇（社区）村（街道）第三部分关于监护人/应答者的信息3.1 主要应答者的姓名3.2 主要应答者的电话3.3 主要应答者与死亡孩子的关系？（在相关方框内划√）1. 母亲□2．父亲□3. 祖母□4．祖父□5. 父母的姐妹□6．父母的兄弟□7. 其他□3.4 主要应答者年龄岁3.5主要应答者受教育时间（年）年3.6访谈时有其他人在场吗？1. 有□ 2．无（如果无，请问问题3.6.3）□↓3.6.1 在这些人员中，哪些在孩子病重、住院、死亡时在场？（在相关方框内划√）访谈在场生病期间在场1. 母亲□□2．父亲□□3. 祖母□□4．祖父□□5. 父母的姐妹□□6．父母的兄弟□□7. 其他（请说明）□□3.6.2 访谈现场的总人数（除访谈者外）3.6.3 如果母亲没有在访谈现场，母亲是否健在？是□否□第四部分关于孩子的信息4.1 孩子出生日期年月日4.2 孩子死亡日期年月日4.3 孩子死亡地点（在相关方框内划√）1. 到医院或保健机构的途中□2．离院返家途中□3. 家中□4. 其他（请说明）□第五部分关于孩子病史的开放性问题5.1 孩子死亡前患病多长时间？月天。
5.2 孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗？1. 有□ 2．无□（如果无或不知道，请问第六部分问题） 3.不知道□↓5.2.1 （如果有，问：）你在哪里或从谁那里得到治疗？（可多选）1. 巫医□2. 村医或个体医生□3. 乡镇卫生院或社区卫生服务中心□4. 区县级医疗保健机构□5. 地市级医疗保健机构□6. 省级医疗保健机构□7. 药店，售药人员、杂货店□8．其他的提供者□第六部分意外6.1 孩子是否死于外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水？1. 是□ 2．否□（如果否或不知道，请问第七部分问题） 3.不知道□↓6.1.1 （如果是，问：）外伤或意外的种类？让应答者自主回答。
新生儿死亡信息调查表(样表)
填表人员所在科室
（1）产科（2）新生儿/儿科
（3）产、儿科（4）其他
108
填表日期
年月日
109
填表人姓名联系电话
二.家庭背景信息
201
死亡新生儿母亲的年龄
周岁
202
母亲受教育程度
（1）小学及以下（2）初中
（3）高中（4）大专及以上
203
母亲职业
204
母亲是否本地户口
（1）是（2）否
三.母亲妊娠和分娩情况
七.入院诊断
701
八.入院后治疗和抢救过程
801
请描述主要治疗和抢救过程（应包括发生时间、临床表现、辅助检查、采取措施如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）如果内容较多，请另加附页
九.新生儿个死亡情况
901
入院时间
年月日时分
902
入院时日龄
天小时
903
死亡时间
年月日时分
904
310
309
本次妊娠产前检查总次数
次
310
本次妊娠期间有无并发症/合并症
（1）有
（2）无
312
311
请描述本次妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。描述时应包括并发症/合并症名称、出现孕周、辅助检查、治疗过程、是否转诊。如果内容较多，请另加附页。
312
分娩地点
（1）医院名称（2）家中（3）途中
313
分娩医院级别
（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡镇级（5）其他
314
新生儿重度窒息(死亡)病例评审表
新生儿重度窒息(死亡）病例评审表_____ _____省____________市州__ _____县市区单位名称_______________ 填表人___ ____ 填表时间新生儿家长联系方式：1．医院等级（或相当于）：①Ⅲ甲②Ⅲ乙③Ⅱ甲④Ⅱ乙⑤Ⅰ甲⑥Ⅰ乙2．病历号:产科儿科3．资料来源:①产科病历②儿科病历③产、儿科病历④其他一、母亲妊娠与分娩情况1．母亲年龄：周岁2．本次分娩为第胎，第产3．既往自然流产次,人工流产次4．既往死胎、死产次数次，引产次5．既往早产次6．既往先天畸形：①无②有，畸形名称7．既往遗传代谢病：①无②有,疾病名称8．本次妊娠是否做了完整的产前检查？①是，次②否9．本次妊娠期间有无并发症/合并症?①无②有，并发症/合并症名称10．分娩方式：①阴道自然分娩②剖宫产③产钳、吸引器、臀牵引④其他11．宫内窘迫：①无②有，请说明:a. 胎心,频率，时间b．重度宫内窘迫（胎心>180次/分或〈100次/分）持续时间c．胎心监护：①晚减②变异减速③减速无变异d．羊水性状：①清②Ⅰ度污染③Ⅱ度污染④Ⅲ度污染12．胎膜早破：①无②有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间13．胎盘异常：①无②有,请说明14．脐带异常：①无②有，请说明15．第一产程小时,第二产程小时二、新生儿出生情况1．新生儿出生时间：月日点分2．性别：①男②女③不详3．孕周：周4．出生体重：①已测克②估计克③未测5．出生胎数：①单胎②双胎③三胎或以上6．新生儿有无体表畸形？①有，(请注明) ②无三、复苏抢救转归1．是否出现以下窒息多器官损害？⑴缺氧缺血性脑病（HIE）①无②有(分度_ __）;⑵胎粪吸入综合症（MAS）①无②有⑶持续肺动脉高压(PPHN）①无②有⑷缺氧性心肌损害①无②有⑸胃肠道损害①无②有⑹肾脏损害①无②有⑺其他，请注明2．转归：①好转出院② 7天内死亡：其中，死亡时间：a) <24h b）24 h ~48h c) 48～72 h d）〉72h③ 7天以上死亡④家属放弃3．复苏人员:①产科医生②儿科医生③助产士/护士④麻醉师4．新生儿住院治疗天数: 天5．出院后是否有随访？①否②是，随访时间:6．随访情况：①情况良好②窒息后并发症(请注明）③28天内死亡四、评定意见（一）复苏过程自评表：（二)评审小结1、抢救过程所采取的处理措施是否合理？时间是否恰当?说明理由。
孕产妇、儿童死亡情况季报表
（
填报单位：
非 本 市、县、街 道 （乡镇）名 称 男 地 户 口 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 本 地 户 口（省内） 非 本 地 户 口（省外）
年
季、全年）
女
男
女
男
女
男
女
男
女
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⒁
⒂
⒃
⒄
⒅
⒆
⒇
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名:
填表人签名:
婴儿死亡评审分析报告
婴儿死亡评审分析报告=========简介-------本报告是对婴儿死亡事件进行评审和分析的文档。
通过对事件的细节和相关数据进行调查和分析，旨在从法律角度评估事件的原因并提出相关建议。
背景-------婴儿死亡事件发生在某医院的产科部门，引起了公众的广泛关注和争议。
根据媒体报道，一名新生儿在接受治疗过程中意外死亡。
该事件涉及医生、护士和医疗设备等多个方面，需要对各个环节进行评估和分析。
分析-------本报告对婴儿死亡事件进行了全面的评审和分析，包括以下几个方面：1. 医护人员的责任：评估医生和护士在治疗过程中可能存在的失职行为或疏忽，是否有任何违反医疗行为准则或法律规定的行为。
2. 医疗设备的问题：调查和评估医疗设备是否存在任何故障或质量问题，是否对患者的生命安全造成了威胁。
3. 医院管理和监督：分析医院的管理和监督机制，评估其对医生和护士的培训和监督是否到位，是否存在管理上的不足。
结论-------基于对婴儿死亡事件的评审和分析，本报告得出以下结论：1. 对于医护人员的责任，建议医院加强对医生和护士的培训和监督，确保他们执行医疗行为准则和法律规定，提高工作质量和安全性。
2. 对于医疗设备的问题，建议医院进行全面的设备检查和维护，保证其正常运行并符合相关质量标准，确保患者的生命安全。
3. 对于医院管理和监督，建议医院加强对医疗团队的管理和监督，建立全面的质量管理体系，及时发现和纠正存在的问题。
参考资料-------本报告的分析和建议基于可公开获取的媒体报道和相关数据，没有引用不能确认的内容。
注意事项-------本报告中的评审和分析纯属个人观点，可能不具备法律效力或专业性。
建议医院根据实际情况采取相应的行动，并寻求法律专业人士的建议和支持。
新生儿死亡表
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如Io408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
医疗保健机构新生儿死亡调查表儿童死亡报告卡
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
XX省新生儿死亡评审实施方案(含5个样式和附表)
XX省新生儿死亡评审实施方案为做好我省新生儿死亡评审工作，根据卫健委妇社司下发的《新生儿死亡评审规范》，结合我省实际，特制定本方案。
一、评审目的（一）明确新生儿死亡的原因，分析导致新生儿死亡的相关因素；（二）发现在医疗保健服务过程中存在的问题，总结经验教训，推广应用相关的技术服务规范；（三）完善产科与儿科的合作，提高产科和儿科的医疗保健服务质量；（四）提出降低新生儿死亡率的干预措施。
二、范围和对象全省市、县级以上医疗保健机构死亡的新生儿。
年度新生儿死亡信息收集对象：在上一年度10月1日至本年度9月30日内死亡在县级医疗机构（有新生儿科或儿科病房的医院）的新生儿。
三、组织管理成立省、市（县、区）新生儿死亡评审领导小组和专家组（省级新生儿死亡评审领导小组和专家组见附件1），制定并下发本辖区的新生儿死亡评审方案，明确各部门职责。
（一）各级卫健行政部门职责1. 领导、组织、监督和协调辖区内新生儿死亡调查及评审工作；2. 负责成立辖区内新生儿死亡评审专家组；3. 负责提供和保障新生儿死亡调查及评审所需的各项经费；4. 根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5. 及时反馈评审结果，并向上级卫健行政部门提交新生儿死亡评审总结报告，同时向下级卫健行政部门反馈评审结果。
（二）各级妇幼保健机构职责1. 市（县、区）级妇幼保健机构（1）在卫健行政部门的领导下，按照属地化管理的原则，负责实施对本市（县、区）新生儿死亡的评审。
（2）收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》（以下简称“死亡调查表”，见附件2）和《儿童死亡报告卡》（以下简称“死亡报告卡”，见附件3）。
（3）组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”（见附件4），完成县（市、区）级“新生儿死亡评审总结报告”（见附件5）。
（4）负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告，一并报送上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
婴儿死亡评审《相关表册》
附件3儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写：2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。
新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审组长姓名：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
评审姐长姓名：评审组成员：评审日期：年月日。
新生儿死亡评审样稿
肺多发炎性病变。 头部CT:未见明显异常。
生化结果
第1天 第2天
TP（g/l）
47.4 37.5
ALB （g/l） 37.3 30.1
ALT（U/L） 13来自9AST（U/L） 97 BUN（mmol/l） 3.44 Cr（μmol/l） 99.6 K（mmol/l） 4.1 Na（mmol/l） 142.8 Ca（mmol/l） 1.77 CK （U/L） 1469
第15天
56.0 34.2 6
14 4.37 39.3 4.5 142.8 2.3 44 15 8.15
血常规结果
第1天 第2天 第7天 第11天 第15天
WBC（*109/L） 12.12 7.27 8.76
N（%）
57.8 49.0 56.1
L（%）
19.4 26.7 25.1
RBC（*1012/L） 3.89 3.67 3.53
病例资料
既往史：其母孕38周后多次胎心监护异常，吸氧后可好转。
体格检查：T 36.9℃，P 138次/分，R 78次/分，W 3.5kg。 足月儿外貌。口腔黏膜大面积溃疡。呼吸急促，可见点头 呼吸及吸气三凹征，声音嘶哑，双肺呼吸音粗，可闻及痰 鸣音及喉传导音。心音尚有力，律齐，未闻心脏杂音。腹 肌软，肝脾肋下未及。四肢活动自如，肌张力正常。
入院后6小时：TcSPO2 ↓、抽搐、消化道出血，止惊 后复苏囊加压给氧难以恢复，予气管插管CPAP给氧 （PEEP 5cmH2O，FiO2 35%）、镇静、降颅压、 止血、补钙、丙球治疗。
新生儿重度窒息(死亡)病例评审表
新生儿重度窒息（死亡）病例评审表_____ _____省 ____________市州 __ _____县市区单位名称_______________ 填表人___ ____ 填表时间新生儿家长联系方式：1．医院等级（或相当于）：①Ⅲ甲②Ⅲ乙③Ⅱ甲④Ⅱ乙⑤Ⅰ甲⑥Ⅰ乙2．病历号：产科儿科3．资料来源：①产科病历②儿科病历③产、儿科病历④其他一、母亲妊娠与分娩情况1．母亲年龄：周岁2．本次分娩为第胎，第产3．既往自然流产次，人工流产次4．既往死胎、死产次数次，引产次5．既往早产次6．既往先天畸形：①无② 有，畸形名称7．既往遗传代谢病：①无② 有，疾病名称8．本次妊娠是否做了完整的产前检查？①是，次② 否9．本次妊娠期间有无并发症/合并症？①无② 有，并发症/合并症名称10．分娩方式：①阴道自然分娩②剖宫产③产钳、吸引器、臀牵引④其他11．宫内窘迫：①无② 有，请说明：a. 胎心，频率，时间b．重度宫内窘迫（胎心>180次/分或<100次/分）持续时间c．胎心监护：①晚减② 变异减速③ 减速无变异d．羊水性状：① 清②Ⅰ度污染③Ⅱ度污染④Ⅲ度污染12．胎膜早破：①无② 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间13．胎盘异常：①无② 有，请说明14．脐带异常：①无② 有，请说明15．第一产程小时，第二产程小时二、新生儿出生情况1．新生儿出生时间：月日点分2．性别：①男②女③不详3．孕周：周4．出生体重：①已测克②估计克③未测5．出生胎数：①单胎②双胎③三胎或以上6．新生儿有无体表畸形？① 有，（请注明）②无三、复苏抢救转归1．是否出现以下窒息多器官损害？⑴缺氧缺血性脑病（HIE）① 无② 有（分度_ __）；⑵胎粪吸入综合症（MAS）① 无② 有⑶持续肺动脉高压（PPHN）① 无② 有⑷缺氧性心肌损害① 无② 有⑸胃肠道损害① 无② 有⑹肾脏损害① 无② 有⑺其他，请注明2．转归：① 好转出院② 7天内死亡：其中，死亡时间：a) <24h b) 24 h ~48h c) 48~72 hd) >72h③ 7天以上死亡④ 家属放弃3．复苏人员：①产科医生②儿科医生③助产士/护士④麻醉师4．新生儿住院治疗天数：天5．出院后是否有随访？①否②是，随访时间：6．随访情况：①情况良好②窒息后并发症（请注明）③28天内死亡四、评定意见（一）复苏过程自评表：（二）评审小结1、抢救过程所采取的处理措施是否合理？时间是否恰当？说明理由。
新生儿死亡表
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101 编号（按新生儿死亡数排序）□□□102 省市（地）县（市、区）103 死亡新生儿所在医院104 医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105 填表日期年月日106 填表人姓名所在科室联系电话（加区号）2．新生儿母亲的基本情况201 母亲的年龄周岁202 母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上203 母亲职业3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301 孕、产次数孕次，产次302 既往早产次数次303 本次分娩孕周周天304 既往分娩出生缺陷儿（1）无（2）有，名称_________305 本次妊娠期间产前检查次数（1）早孕次（2）中孕次（3）晚孕次306 本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称（2）无 308307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308 分娩地点（1）医院名称（2）家中（3）途中309 分娩医院级别（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）（4）乡（镇）（5）其他310 分娩方式（1）阴道自然分娩（2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他311 助产人员（1）医生（2）助产士/护士/村接生员（3）其他人员312 有无分娩并发症（1）有（2）无401313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转诊儿科医生是否在场4．新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401 出生时间年月日时分402 性别（1）男（2）女（3）不详403 出生体重（1）克（2）未测404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎及以上405 阿氏（Apgar）评分（1）1’分，5’分，10’分（2）未评406 羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）无407 新生儿窒息复苏（1）有（2）无501408 复苏人员（1）产科医生（2）儿科医生（3）助产士/护士（4）麻醉师409 辐射抢救台（1）使用（2）未使用410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间措施1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟10分钟15分钟20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理501 是否开始喂养（1）是（2）否502 喂养方式（1）母乳喂养（2）混合喂养（3）人工喂养（4）其他503 保暖方式（1）暖箱（2）电暖器（3）辐射台（4）空调（5）其他504 新生儿访视（1）有（2）无6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 )601 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院，诊断医院，诊断医院，诊断602 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。
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312 有无分娩并 （1）有
发症
（2）无
401
313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘 迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、 子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。
疾病名称
发生 时间
辅助检 查
药物 治疗
是否转 诊 儿科医 生是否 在场
4．新生儿出生时情况
题号 调查内容
三． 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。 1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3） 不可避免 2.详细描述理由：
四． 建议 根据评审结论提出切实可行的改进建议。
407 新生儿窒息 （1）有
复苏
（2）无
501
408 复苏人员
（1）产科医生
（2）儿科医生
（3）助产士/护士 （4）麻醉师
409 辐射抢救台 （1）使用
（2）未使用
410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内 划“√”）
时间
措施
~1分钟
~2分 ~3分 ~4分钟 钟钟
~5分钟 ~10分 ~15分 ~20分钟
县（市、区）
病历号
评审组级别： （1）省
（2）市（地）
（3）县
（市、区）
评审组长姓名：
评审日期：
年
月日
本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容：
一． 新生儿死亡诊断及诊断依据
二． 新生儿死亡相关因素分析 应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及 相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运 转、病历管理、重症抢救组织等方面。
105 填表日期
年月日
106 填表人姓名
所在科室
联系电话（加区号）
2．新生儿母亲的基本情况
201 母亲的年龄
周岁
202 母亲文化程度 （1）小学及以下 （2）初中
（3）高中
（4）大专及以上
203 母亲职业
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
题号
调查内容
选项
跳至
301 孕、产次数
孕 次， 产 次
302 既往早产次数
19 出生窒息
31 血液及造血器官疾病
08 脑膜炎
20 新生儿破伤风
32 循环系统疾病
09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症
33 泌尿系统疾病
10 肺炎
22 颅内出血
34 其他
11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病
35 诊断不明
12 腹泻
24溺水
附件3
新生儿死亡评审分析报告
编号：
省
市（地）
01 痢疾
13 其他消化系统疾病 25 交通意外
02 败血症
14 先天性心脏病
26 意外窒息
03 麻疹
15 神经管畸形
27 意外中毒
04 结核
16 先天愚型
28 意外跌落
05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常
29 其他意外
Байду номын сангаас
06 白血病
18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢
疾病
07 其他肿瘤
次
303 本次分娩孕周
周天
304 既往分娩出生缺 （1）无 （2）有，名称_________ 陷儿
305 本次妊娠期间 产前检查次数
（1）早孕 次 （2）中孕 次 （3）晚孕 次
306 本次妊娠期间有 （1）有，名称
无
（2）无
308
并发症/合并症
307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症 包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、 糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾 病等）。如果内容较多，请另加附页。
（1） 经济困难
（4） 村（诊所）卫生室
（2） 交通不便
（5） 途中
（3） 来不及送医院
（6） 家中
（4） 家长认为病情不严重
死亡日期： 年 月 日
（5） 风俗习惯
死亡年龄： 天
（6） 其他（请注明）
死亡诊断：
死因诊断依据：
（1） 病理尸检
填卡单位
填卡人
（2） 临床 （3） 死后推断
日期
死因分类编号
钟
钟
給氧
正压通 气
气管插 管
胸外按 压
肾上腺 素
5．新生儿喂养与护理
501 是否开始喂 （1）是 养
（2）否
502 喂养方式 （1）母乳喂养 （2）混合喂养
（3）人工喂养 （4）其他
503 保暖方式
（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台 （4）空调 （5）其他
504 新生儿访视 （1）有
（2）无
附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填
写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横
线上直接文字描述。
1．基本情况
101 编号（按新生儿死亡数排序）
□□□
102
省
市（地）
县（市、区）
103 死亡新生儿所在 医院
104 医院级别
（1）省级
（2）市（地）级
（3）县（市、区）级 （4）其他
性别： （1）男 （2）女
诊断级别：
出生日期： 年 月 日
（1） 省（市）医院
出生体重 克 （1）测量 （2） （2） 县（区）医院
估计
（3） 乡（街道）卫生院
孕周
周
（4） 村（诊所）卫生室
出生地点：
（5） 未就医
（1） 省（市）医院
未治疗或未就医主要原因：（单
（2） 县（区）医院
选）
（3） 乡（街道）卫生院
选项
跳至
401
出生时
间
年月日 时分
402 性别
（1）男 （2）女 （3）不详
403 出生体重 （1） 克 （2）未测
404 胎数
（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎 及以上
405 阿氏
（1）1’ 分，5’ 分，10’ 分
（Apgar） （2）未评 评分
406 羊水污染 （1）有， I0 II0 III0 （2）无
9．新生儿死亡情况
901 死亡时间
年 月日 时 分
902 死亡时日龄 ______天_______小时
903 死亡地点
（1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他 _________
904 死亡诊断
905 是否放弃治疗 （1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因 ③担心不良预后 ④其他
（2）否
906 是否做尸体解 （1）是，报告结果
历号 ，以备查阅。
附件2
儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡
报告卡）
省 地（市） 区/县
乡（镇）
编号：
死因分类：
住址：
乡
村
死亡地点：（1）医院 （2）途
父亲姓名 母亲姓名
中
患儿姓名
（3）家中
（1）本地户口 （2）非本地户 死前治疗：（1）住院 （2）门
口
诊
（3）非本地户口居住1年以上
（3）未治疗
6．本次异常情况就诊经历 601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间 顺序列出医院名称和主要诊断。 602描述主要处理过程： 用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径 等。 辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧， 或气管插管加压给氧等。 8． 本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体， 并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的 改变情况。 辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所 做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸 片、B超、CT、核磁检查等。 9．新生儿死亡情况 905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1） 是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的 选项上划圈。 908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲 病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病
症状/体征 及发现时日 龄
用药名称 其他处理（吸氧、辅助通气、喂 及方法 养方法、保暖方法）
7． 本次入院情况
701 入院时间
年月日 时 分
702 入院时日龄 _______天______小时
703 入院诊断
8． 本次入院后治疗和抢救过程
801 请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生 时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物 名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多， 请另加附页。
宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等； 治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给 药途径等。 311助产人员:可以多选。 312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘 迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰 竭、感染、子宫破裂等。 313分娩并发症的主要处理过程： 辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要 检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等； 药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。 4．新生儿出生时情况 405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、 5、10分钟时的评分结果。 406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io 408复苏人员：可以多选。 5．新生儿喂养与护理 504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入 户对新生儿进行全身检查、指导。
疾病名 出现 辅助检查
称
孕周
治疗过 是否转
程
诊
308 分娩地点
（1）医院名称 途中
（2）家中 （3）
309 分娩医院级 （1）省 （2）市（地） （3）县
别
（市、区）