广东省异地就医备案登记表

深圳市异地就医备案登记表

深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所
在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为
①
、②
、
③
。
承诺书
本人是参保人（监护人）________________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信
息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居
住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按
深圳市医疗保险基金管理中心经办人：
参保人本人签名：
代办人/监护人签名：
年月日Biblioteka 联系电话：经办日期:
深圳市异地就医备案登记表
姓名人员类别申请期限
社会保障号码
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□半年
□一年
□两年
□新增 □注销 □常年
联系电话
异地长期居住地址
转往省（市、区）
地区 (市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录

深圳市异地就医备案登记表_样表

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①湖北XX医院、②湖北XX医院、③湖北XX医院。
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓名
性别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓名
张三
性别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员

韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表姓名
身份证号码
通信住址
异地居委会意见：
联系电话：
盖章：性别
异地学校意见：
联系电话：
盖章：社会保障卡号
联系电话
邮编
异地工作单位意见：联系电话：盖章：
年月日年月日年月日医院等级或相当等级：
联系电话：
医疗机构盖章：
年月日
异地医疗保险经办机构审核意见：
联系电话：
盖章：
年月日医保中心审核意见：
联系电话：
盖章：
年月日医院等级或相当等级：联系电话：
医疗机构盖章：
年月日备注：1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。

2、必须选择1－2家县级以上（含县级）的基本医疗保险定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章。

3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记，登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。

4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历。

医院住院病历、特殊检查报告等的复印件；本人社会保障卡及复印件；银行的个人结算帐户复印件。

5、此表一式两份，参保个人、医务中心各留一份。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表、承诺书

证件类型
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期：年月日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

深圳市异地就医备案登记表

深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。

本人选定的医疗机构为①、②、③。

本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表

附件：1.职工生育保险产前检查医疗机构定点表2.广东省异地就医生育保险登记备案表3.生育保险待遇申请表4.业务受理结果告知书5.补充材料告知书附件1职工生育保险产前检查医疗机构定点表注：1.此表由参保人填写，并签名确认。

2.本人承诺上述事项属实。

附件2案至就医所在地。

2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。

3.本人承诺上述事项属实。

附件3生育保险待遇申请表未就业配偶信息（不属于未就业配偶的无需填写）申请项目信息备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。

2.本表由单位或个人填写。

3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。

业务受理结果告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。

经审核，参保人/单位的业务申请不符合规定，该项业务申请受理核定不通过。

特此告知。

（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。

补充材料告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。

经审核，参保人/单位的业务申请缺少材料，请于（时间）内补充。

特此告知。

（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。

茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表

茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表请及时到参保地社保经办机构办理变更或撤销手续，以免影响就医结算。

茂名市基本医疗保险长期异地就医备案登记表为方便长期异地就医人员的就医结算，茂名市基本医疗保险提供了备案登记服务。

以下是填表须知和备案程序：一、长期异地就医人员需符合以下条件之一：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（研究）连续达6个月以上的人员。

二、备案登记需提供的资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、退休证复印件（退休人员提供）；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件（退休和异地居住人员提供）；4、异地工作、研究证明（异地工作、研究人员提供）。

三、长期异地就医备案程序：1、选择就医医院。

所选医院必须为当地社保定点医院，为方便就医直接结算，请申请长期异地就医人员尽量选择我市省内异地联网结算定点医院（请登陆茂名社保网2、有关机构盖章确认。

如果所选3家医院均为我市省内异地联网结算定点医院，申请人按要求填写表中内容并备齐有关资料后，可直接送XXX备案即可，无需到所选医院和异地居住地社保经办机构盖章确认；如果所选3家医院有部分或全部不属我市省内异地联网结算定点医院，其中不属我市省内异地联网结算定点医院的，医院必须盖章确认，同时送异地居住地社保经办机构盖章确认。

3、提交备案资料。

将本表一式两份及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、备案信息变更或撤销：请及时到参保地社保经办机构办理变更或撤销手续，以免影响就医结算。

1.关于备案信息的变更，如果参保人需要更改原异地居住地所选的医院，只需按照第三条1、2点的要求重新填写申请表即可，无需提供其他资料。

如果需要跨地区变更所选医院，则需要重新填写申请表，并按照第二条的要求提供相关资料。

如果需要变更其他信息，请直接向XXX书面申请变更。

2.如果参保人需要迁回参保地居住（工作），则需要到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表

承诺书
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表

茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就
医备案登记表
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个人信息
- 参保人姓名：
- 参保证件号码：
- 参保证件类型：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
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就医信息
- 就诊日期：
- 就诊医疗机构名称：
- 就医医生姓名：
- 就诊科室：
- 就诊费用明细：
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异地就医原因
- 就医地点：
- 就医时的居住地：
- 异地就医原因：
- 异地就医期间联系方式：
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备注
- 其他需要说明的事项：
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隐私声明
本登记表仅用于参保人员的短期异地就医备案登记，个人信息只在相关卫生行政部门和医疗机构之间进行必要的信息共享，其他
部门和个人无权获取。

如有发现个人信息被滥用或泄漏，将依法追
究责任。

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以上为茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表，请如实填写相关信息，并尽早提交给相关部门或医疗机构。

如有疑问，请咨询相关行政部门或拨打就医服务热线。

感谢您的配合与支持！
注意：本文档仅为参考范例，具体内容请根据茂名市相关要求
进行调整和填写。

深圳市异地就医备案登记表

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为
、、。
承诺书
本人是参保人________________，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
参保人本人签名（指纹）：
பைடு நூலகம்代办人签名：
年月日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市异地就医备案登记表
姓名
社会保障号码
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
联系电话
异地居住地址
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

深圳市异地就医备案登记表填写模板

文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。

该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。

然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。

本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。

二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。

这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。

示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。

这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。

示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。

这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。

示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。

这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。

广东省异地就医备案登记表

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人（被委托人）签名
填表日期
以下内容由参保地经办机பைடு நூலகம்填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省异地就医备案登记表
备案编号:
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障
号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转住省
（市、区）
地区
（市、州）
县(区)
温馨提示
1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1长期有效 □2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：