第三章 防止人失误与不安全行为
安全心理学
第三章事故不安全行为因素心理机制分析第一节人失误及其心理因素分析1.事故都是由于人的不安全行为和物的不安全状态导致的。
2.人失误是导致事故的直接原因。
3.斯文认为人失误有两方面问题：一是由于工作条件设计不当，即规定的可接受的界限不恰当造成人的失误；二是由于人的不恰当的行为引起的人的失误。
皮特认为人的行为明显偏离预定的、要求的、或希望的标准，导致不希望的时间的拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。
里格比认为人失误是指人的行为的结果超出了某种可接受的界限，即在操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间出现偏差，以某种形式给系统带来不良影响。
4.人失误的概念：人失误即指在规定时间内和规定条件下，偏离了既定的目标、没有完成所分配的功能或任务并有可能产生不良影响的人的行为。
5.对人失误的理解有六点论述：1、人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误率。
2、工作条件可以诱发人失误，能过改善工作条件来防止人失误比对人员说服教育、训练更有效。
3、关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。
4、某一级别人员的失误，反映了较高级别人员的职责方面的缺陷。
5、人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。
6、按惯例编制操作程序的方法有可能促使人失误发生。
6.人失误、不安全行为与违章操作概念的相互比较：1、人的不安全行为就是可能导致事故的人失误。
2、违章操作就是生产操作过程中的人失误。
3、由于不遵守安全操作规程会导致或可能导致事故，因此不安全行为与违章操作本质是相同的。
(1)人的不安全行为是导致事故的直接原因。
(2)人的不安全行为主体是在(或曾经在)事故现场的人员，一般是生产操作者(3) 防止不安全行为采用3E 原则中的教育和强制比较有效。
(4)人的不安全行为本身往往是错误的；换言之，人的不安全行为往往是有意识的(故意的)错误行为。
人失误与不安全行为课件
认知偏差：对事 物的认识和理解 存在偏差，导致 判断失误
01
情绪波动：情绪不 稳定，容易受到外 界因素的影响，导
致行为失控
02
04
心理疲劳：长时间 工作导致心理疲劳， 注意力不集中，容 易发生失误。
03
心理压力：工作 压力、生活压力 等导致心理紧张，
影响行为表现
环境原因
01
工作环境：工作环境恶劣，如高 温、噪音、照明不足等
人失误可能导致不安全行 为，如事故、伤害等
02
人失误可以分为无意识失 误和有意识失误
04
有意识失误是指人在有意识 的情况下发生的失误，如违 反规定、操作不当等
不安全行为的定义
不安全行为是指 可能导致事故或
伤害的行为 1
不安全行为可能 4
导致人身伤害、 财产损失、环境
污染等后果
不安全行为包括 违反安全规定、
04 总结与反思：对事故进行 总结和反思，提高安全管 理水平
03
某建筑工地员工因违 规操作，导致建筑倒 塌，造成人员伤亡
04
某医院护士因疏忽大 意，导致医疗事故， 造成患者死亡
05
某学校学生因打架斗 殴，导致校园暴力事 件，造成学生受伤
06
某家庭因家长疏忽， 导致儿童溺水，造成 儿童死亡
4
安全管理制度
制定安全管
1 理制度，明 确安全责任
建立安全培
2 训制度，提 高员工安全 意识
03
工作流程：工作流程不合理， 导致员工操作失误
02
工作压力：工作压力过大，导致 员工疲劳、焦虑、紧张等
04
安全设施：安全设施不完善，如 防护设备、警示标志等不足
3
预防措施
公共安全学 第三章事故预防理论
第二类危险源
决定事故发生的可能性
物质故障 人为失误 环境因素
第三节 系统失效理论
一、含义
事故的发生过程是它所在的系统失效的一种结果。
第二节 事故致因理论
一、事故倾向理论 事故原因：
安全生产者
三种人 事故偶发者
事故倾向者 事故倾向性：一个人具有的易发事故的长期
的、稳定的人格特征
第二节 事故致因理论
二、事故隐患转化理论
劳动过程
事故隐患是 物质危险因素与 管理缺陷共同存 在的一种状态。
物质因素 物质危险因素
管理活动 管理缺陷
事故隐患
第三章 事故预防理论
第一节 事故预防应遵循的原则
一、事故可以预防的原则 二、防患于未然的原则 三、事故原因必须根除的原则
第一节 事故预防应遵循的原则
一、事故可以预防的原则
1、前提： 事故与自然灾害有本质区别
2、事故可以预防 3、事故不可避免：事故原因复杂性
预防事故的复杂性 4、意义：主观上努力预防事故的发生
激发条件
事故
二次激发
蔓延扩大
第二节 事故致因理论
三、事故因果链理论 1、多米诺骨牌理论 2、因果连锁理论
遗传 环境
人的 不安全行为 缺陷 不安全状态
事故
事故 后果
应用因果链理论预防事故
多米诺骨牌理论
遗传 环境
人的 不安全行为 缺陷 不安全状态
事故
事故 后果
因果连锁理论
管理 缺陷
个人原因和 不安全行为 工作条件 不安全状态
事故
03 人的不安全行为与物的不安全状态
03 人的不安全行为与物的不安全状态一、人的不安全行为与人失误不安全行为是人表现出来的，与人的心理特征相违背的，非正常行为。
人在生产活动中，曾引起或可能引起事故的行为，必然是不安全行为。
人出现一次不安全行为，不一定就娄发生事故，造成伤害。
然而不安全行为，一定会导致事故。
既使物的因素作用是事故的主要原因，也不能排除隐藏在不安全状态背后的，人的行为失误的转换作用。
事故致因中，人的因素指个体人的行为与事故的因果关系。
个体人的行为就是个体人遵循自身的生理原理而表现的行动。
任何人都会由于自身与环境因素影响，对同一事故的反应、表现与行为出现差异。
不同的个体人在一定动机驱动下，为了某些单纯目的，表现的处理行为很不一致。
然而，不同的个体人都遵循同一程序，即行为起因(动机) ,激励(因素影响,目的目标)。
人的自身因素是人的行为根据、内因。
环境因素是人的行为外因，是影响人的行为的条件，甚至产生重大影响。
(一)人的信息处理过程人在自身因素基础上，处理环境因素的刺激程度，是决定人的行为性质的关键。
人对环境因素或外界信息刺激的处理过程，称为人的信息处理过程。
可简单编成输入(知觉、选择、记忆处理(识别比较、判断、决策, 输出(行为指导)程序。
信息输入大脑，经处理后形成决策。
通过神经向相应的器官传达决策指令，转化为行为。
行为形成后，器官又通过神经把行为反馈给大脑，以对行为的正确程度进行监测。
人能够正确的执行决策所确定的行为，对创造良好的人机控制条件是非常重要的。
(二)人失误已造成事故的行为，必定是不安全行为。
人失误指人的行为结果，偏离了规定的目标或超出可接受的界限，并产生了不良影响的行为。
在生产作业中，往往人失误是不可避免的副产物。
1、人失误具有与人能力的可比性工作环境可诱发人失误，以及反映高岗位人员职责缺陷等特性。
由于人失误是不可避免的，因此，在生产中凭直觉、靠侥幸，是不能长期成功的维持安全生产的。
当编制操作程序和操作方法时，侧重地考虑了生产和产品条件，忽视人的能力与水平，有促使发生人失误的可能。
安全原理 东北大学
安全原理第一章事故致因理论概念释意事故:安全:安全原理:海因里希十条：事故致因理论（1）按时间早期事故致因理论：把工业事故的责任归因于工人，表现出时代的局限性。
事故频发倾向论、海因里希事故因果连锁论二次世界大战后：强调实现生产条件、机械设备安全，通过加强管理来预防事故发生轨迹交叉论、能量意外释放论、管理失误论、统计分析用事故连锁模型20世纪50年代以后：复杂巨系统的的安全性问题受到人们的关注，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
系统安全、产品安全、本质安全再以后：认为技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统，组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。
企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
复杂社会——技术系统：北川彻三事故因果连锁、Rasmussen复杂社会-技术系统模型、（基于系统理论的事故模型）（2）按内容1.事故频发倾向论事故频发倾向是指个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
事故遭遇倾向是指某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。
2.事故因果连锁论：经常用事故因果连锁论的形式来表达某种事故致因理论。
在事故因果连锁中，事故的原因包括3个层次：直接原因、间接原因、基本原因，由于对事故各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。
按照事故因果连锁理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因——间接原因——直接原因——事故——伤害◆海因里希事故因果连锁论以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。
事故2%不可预防，98%可以预防。
遗传、环境——人的缺点——不安全行为、不安全状态——事故——伤亡◆轨迹交叉论人的不安全行为、物的不安全状态各占50%。
控制人较困难，控制物有成本限制，宜两者综合，但求最优。
第三章危险有害因素辨识
电离辐射 破坏造血系统 影响机体免疫系统 影响生殖系统，导致暂时或永久不育 导致放射性白内障 导致胎儿死亡、畸形、发育障碍 引起恶性肿瘤
33
※ 高温、低温
¤ 高温危害 • GB4200-84《高温作业分级》 • GB935-89《高温作业允许持续接触热时间限值》
¤ 低温危害 • GB/T14440-93《低温作业分级》
• 火炸药 • 常温下能自行分解或在空气中进行氧化反应导致自燃、爆炸
的物质 • 常温下能与水或水蒸气反应产生可燃气引起燃烧爆炸的物质 • 极易引起可燃物燃烧爆炸的强氧化剂 • 受到摩擦、撞击或与氧化剂接触能引起燃烧或爆炸的物质
24
气相爆炸物质
• 爆炸性气体混合物（包括汽油、苯类、醇类、 醚类等可燃液体蒸发出来的蒸气） • 爆炸性粉尘（如分散在空气中的镁、铝、钛、 硅、钙及硫磺、小麦等粉尘）
电气设备 触电 火灾 静电 雷击
22
7、作业环境：
粉尘 毒物 噪声 振动 辐射 高温 低温 工时制度 女职工劳动保护 体力劳动强度
8、安全管理措施：
安全生产管理机构 安全生产管理制度 事故因急救援预案 特种作业人员培训 日常安全管理 辅助生产和生活卫生设施
23
4.2 物质及作业环境危害辨识
※ 易燃易爆物质 凝聚相化学爆炸物质（包括液相和固相）
10
物理性危害、危险因素
• 设备、设施缺陷 • 防护缺陷 • 电危害 • 噪声危害 • 振动危害 • 电磁辐射 • 运动物危害 • 明火
• 能造成灼伤的高温物质 • 能造成冻伤的低温物质 • 粉尘与气溶胶 • 作业环境不良 • 信号缺陷 • 标志缺陷 • 其他物理性危险和危害因素
11
化学性危害、危险因素
安全原理第3章人失误与不安全行为 2011解读
第二节 人的信息处理过程
3.2.1人的行为原理
人的原理：包括生物学原理，心理学原理， 文化原理及社会学原理等许多原理。 人的行为是信息处理过程。 人的信息处理过程可以简单地表示为 输入→处理→输出
– 输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程； – 处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、 判断和记忆，做出决策； – 输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现 的过程。
影响人失误的外界因素
工作指令 工作任务
– – – – – – – 要求的知觉 要求的动作 要求的记忆 要求的计算 有无反馈 连续性 班组结构
人机接口
– 显示器和操作器的 设计 – 标记 – 装置状态的表示 – 表示信息量 – 机器状态的表示 – 安全保护装置
第六节 生物节律与事故
生 物 日 节 律 与 事 故
3.2.3.2记忆
记忆是对过去经验的保留和恢复的过程，
包括记(识记、保持)和忆(再认或回忆)。
识记是识别和记住，保持是巩固已经获得
的知识经验。
再认是以前经历过的事物再次出现时能够
辨认出来，回忆是把以前经历过的事物重 新呈现出来。 从信息处理的角度，记忆是人脑对输入的 信息进行输入、编码、存储和提取的过程。
心理状态 软件状态
生理的（Physiological） 身体的（Physical） 病理的（Pathological） 药理的（Pharmaceutical） 心理的（Psychological） 社会心理的 （Psychosocial）
影响人失误的外界因素
状况特性
– – – – – – – – 建筑学特征 环境的质量 劳动与休息 装置、工具、消耗品的质量及利用可能性 人员安排 组织机构 周围的人际关系 报酬、利益
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的防治入手
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的
防治入手
人的不安全行为与人失误在事故原因中占据重要地位。
不安全行为通常指人员操作失误和误入危险区域等，这些行为可能导致事故的发生。
而人失误则涵盖更广泛的行为，包括设计、制造、维修、管理等方面的人员失误。
对于防止不安全行为和减少人失误，可以采取以下措施：
1.针对不安全行为，采用3E原则中的教育和强制比较有效。
通过加强安全教
育、培训和宣传，提高员工对安全操作规程和标准的认识和遵守程度。
同时，加强监督和执法力度，对违反安全规定的行为进行惩罚，以起到威慑作用。
2.针对人失误，采用3E原则中的工程技术和教育比较有效。
通过引入先进的
技术和设备，减少人为操作失误的可能性。
同时，加强人员培训和教育，提高员工的技术水平和操作规范意识，降低因人为因素导致的事故风险。
3.建立完善的安全管理体系和规章制度，确保各项安全措施的落实。
加强安
全管理人员的培训和管理，提高其对事故预防和应对的能力。
4.加强团队建设和协作，形成共同应对安全风险的合力。
通过加强沟通和协
作，避免因个人行为导致的事故发生。
5.鼓励员工参与安全管理和改进工作，激发员工的安全意识和责任感。
通过
开展安全提案活动、安全团队建设等途径，增强员工对安全管理的参与度和积极性。
总之，防止不安全行为和减少人失误需要从多个方面入手，包括加强教育、提高技术水平、完善规章制度、加强协作和员工参与等。
通过这些措施的实施，可以有效地降低事故风险，保障企业的安全生产和员工的生命财产安全。
《安全原理(1)》习题及参考答案
15，亚当斯事故因果连锁论的基本观点有哪些？
把不安全行为和不安全状态看作是现场失误，现场失误是由于管理失误，管理失误是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、管理组织和发挥管理机能方面。
五、论述题
1，论述海因里希工业安全理论的科学性和局限性。
答：海因里希的工业安全理论阐述了事故发生的因果连锁论，作为事故发生原因的人的因素与物的因素之间的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间关系问题，不安全行为的产生原因及预防措施，事故预防工作与企业其他管理机能之间的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到世界上许多国家广大事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。尽管随着时代的前进，人们认识的深化，许多新观点、新理论相继问世，但是该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中产生重大影响。
3，亚当斯认为，管理体系的问题主要表现在管理的（ C ）方面。
A，计划、指挥、协调 B，计划、组织、指挥 C，目标、组织、机能 D，目标、责任、机能
4，在事故统计分析时把物的因素进一步区分为（ B ）。
A，机械和物质 B，起因物和加害物 C，机械和物体 D，设备与环境
四、回答问题
1，人为什么会产生不安全行为？
不正确的态度，缺乏知识或操作不熟练，身体状况不佳，物的不安全状态及不良的物理环境
2，怎样防止不安全行为？
3E原则。
3，海因里希事故因果连锁论的基本观点有哪些？
1）事故的直接原因是人的不安全行为或（和）物的不安全状态，间接原因是人的缺点，基本原因是遗传和环境。
危险源及危险性，没有绝对安全，安全工作贯穿于系统的整个寿命期间，不可靠是不安全的原因，“内在的安全”而不是“附加上的安全”。
防止人失误与不安全行为
通过安装监控设备、传感器等手段，对重大风险点进行实时监控和预警，及时发现和处理安全隐患， 防止事故的发生。
04
防止人失误与不安全行为的 实践方法
制定明确的安全目标和指标
制定明确的安全目标和指标，确 保员工了解组织对安全的要求和
期望。
确保安全目标和指标具有可衡量 性、可达成性和可考核性，以便 员工能够明确自己的工作方向和
原因
人失误与不安全行为的发生通常与人 的心理、生理和环境因素有关，如疲 劳、注意力不集中、缺乏培训和经验、 操作规程不完善等。
企业安全管理不到位、培训不足、文 化氛围不良等因素也可能导致人失误 与不安全行为的发生。
人的行为受到个人认知、情感、价值 观等多种因素的影响，因此人失误与 不安全行为的发生也可能与个人的性 格、态度和行为习惯有关。
强调安全责任
明确各级管理人员和员工的安全职责，建立安全责任制，使员工充分认识到自 己在安全生产中的重要地位和作用。
强化安全培训和教育
定期开展安全培训
针对不同岗位和工种，制定相应的安全操作规程和安全作业指导书，并定期进行培训和 考核。
开展应急演练
模拟突发事件，组织员工进行应急演练，提高员工应对突发事件的能力和自救互救能力。
建立完善的安全管理制度和操作规程
制定完善的安全管理制度 和操作规程
根据企业实际情况，制定符合国家法律法规 、行业标准和地方规定的安全管理制度和操 作规程。
严格执行制度和规程
通过加强监督检查和考核，确保各项制度和 规程得到有效执行，提高安全生产水平。
实施安全风险评估和监控
进行安全风险评估
对企业生产过程中的危险源、危险因素和事故隐患进行全面排查和评估，确定重大风险和重点监控对 象。
安全原理第3章人失误与不安全行为
系统失误（System Error）
– 系统失误是由于系统设计方面的问题或人的不正 常状态引起的失误
– 类似的条件下失误可能发生或重复发生 – 两种情况：
工作任务的要求超出了人的能力范围 操作程序方面的问题
偶发失误（Sporadic Error）
– 偶发失误是一些偶然的过失行为
3.1.2.2按表现形式的人失误分类
遗漏或遗忘（Omission） 做错（Commission）
– 弄错 – 调整错误 – 弄颠倒 – 没按要求操作 – 没按规定时间操作 – 无意识的动作 – 不能操作
进行规定以外的动作（Extraneous Acts）
3.1.2.3按生产阶段的人失误分类
– 人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解 决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录， 则不会取得长期的成功。
– 惯例的编制操作程序的为和人失误区别
人的不安全行为是导致事故的直接原因； 人失误不一定直接导致事故。
人的不安全行为主体是事故现场的人员； 人失误的主体可以是不同工作岗位的人员。
设计失误：在工程或产品设计过程中发生的 人失误，如设计计算错误、方案错误等；
操作失误：操作者在操作过程中发生的失误， 是人失误的基本类型；
制造失误：制造过程中技术参数不符、用料 错误、不符合图纸要求等；
维修失误：错误地拆卸、安装机器、设备等 维修保养失误；
检查失误：漏检不合格的零部件，或把合格 的零部件当作不合格处理；
本能与感情。追求快感而避免不快是人 的本能。当得到快感时大脑活动兴奋； 当遇到不快时大脑活动受抑制；在恐惧、 愤怒、焦虑等场合大脑可能出现空白。
黑田模型
记忆
事故预防原理
一、事故相关基本概念
3．风险（Risk） 特定危险事件发生的可能性与后果的组合。
死亡、职业病、伤害、财产损失和其 它损失的意外情况。 事件是造成或可能造成事故的情况。事故是意外 事件，事件包括事故。
一、事故相关基本概念 5．隐患 指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和 技术力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有 效控制的有可能引起事故的一种行为（一些行为）或 一种状态（一些状态）或二者的结合。 隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识别， 就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除 的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长 的速度，减少其被触发的“几率”。
《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）
人 物 不安全状态 管 理 失 误 不安全行为 起因 物 加害 物 事故
行为人
现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状 态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是 管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因 素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终 防止事故的发生。
当日早晨8时03分，282拖轮靠近“渤二”准备带缆，但 因海浪大，失败；8时59分，第二次带缆成功，随即降船。 10时44分开拖。20时以后，风力逐步增强，由于干弦低，甲 板没在水里。25日晨2时10分，通风筒被打坏，海水涌进泵 舱，3时10分至20分，“渤二”用明码报局电台“我船开始 下沉”，几分钟后，又用内部频率发出“SOS”(呼救信号)3 次，同时告282拖轮救人，3时35分后，282拖轮已看不到 “渤二”灯光，“渤二”已翻没海中。
(3)直接原因—征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，是一 种表面的现象。但是，直接原因不过是深层原因的征兆。 在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因 而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上 杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预 测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰 当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的 情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。
03第三章人为失误及其预防
失误链的征兆
（7）违反已建立的规则和程序 (violation of established or procedure)
• 无正当理由背离明确规定的标准操作程序。 • 例如：
第三章 人为失误及预防
第一节 人为失误与失误链 第二节 情境意识
第三章 人为失误及预防
• 人为失误是引起事故的主要原因。据统计海上事故 中85%是由人为失误引起的。 • 事故的发生主要原因有：人的不安全行为和物的不 安全状态。 • 随着科技水平的不断提高，物的不安全状态在技术 方面有了很大程度的改善； • 但人的不安全行为则由于其自身及社会等多方面因 素的影响，呈现出极大的随意性和偶然性，且控制 难度很大。已成为构成事故发生的主要因素。
• • • • • 避碰规则； 地方航行规定； 公司政策； 明确规定的操作规程； 走捷径等
失误的原因
3.失误的原因
失误的原因主要包括两类：技术性失误；人为失误。
1）技术性失误
有关船舶运动的三个主要系统发生过失或故障，且未被发现， 将导致船舶失控状态。（动力系统、操舵系统、驾驶系统） 例如： • 系统的间歇或完全故障 • 安全或报警系统发生故障； • 从未标准化的设备获得的错误信息系统； • 由于未开启雷达而未发现物标； • 海图和参考书的信息过时等。
• 情境意识越好，事故components of S/A ）
Situational awareness is not a specific behavior.
•情境意识不是一种特定的行为
•Situational awareness is the product or result of attitude and resulting behaviors and actions!
事故预防原理概要
1、隔离：远离、封闭、缓冲 2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救
第41页
• 避免或减少事故损失的安全技术 1、隔离 避免或减少事故损失的隔离措施其作用在于把被保
护的人或物与意外释放的能量或危险物质隔开。具体 地，隔离措施包括远离、封闭、缓冲三种措施。
系数的基本思想是，把结构、部件的强度设计得超出其 必须承受的应力的若干倍，这样就可以减少因设计计算 错误、未知因素、制造缺陷及老化等原因造成的故障。
第25页
防止人失误的技术措施 • 耐失误设计 1、利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作 失误 2、采用联锁装置防止人员误操作 • 紧急停车装置 • 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 • 采用联锁装置使人失误无害化
第26页
防止人失误的技术措施 • 警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告 3、气味警告 4、触觉警告
第29页
防止人失误的管理措施 • 职业适合性 1、职业适合性分析 职业适合性分析是确定职业适合性的方法，通过分 析某种职业的任务、责任、性质等特征，确定职业对人 员的具体要求；分析人员的生理、心理特征，确定人员 适合于什么职业。
第30页
防止人失误的管理措施 • 职业适合性 2、职业适合性测试 职业适合性测试是在确定了某种职业的职业适合性的 基础上，测试人员的能力看其是否符合该种职业的要求。 职业适合性测试包括生理功能测试和心理功能测试两 方面的测试。
按当事者的态度逻辑地决策 下意识发生失误的倾向
认为可能性小 操作的设计 矛盾的表示、操作
在某种状态下承受负荷的能力
决策错误
人机学 原因
人失误
防止人失误与不安全行为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
人的不安全行为与人失误
人的不安全行为与人失误在人类的日常生活和工作中，人的不安全行为和人失误是常见的现象。
尽管在大多数情况下，这些行为和失误可能并不会造成严重后果，但在某些情况下，它们可能会导致人身财产的损失，甚至造成生命威胁。
因此，了解人类行为和失误的特点和原因，就显得至关重要。
本文将探讨人的不安全行为和人失误的相关概念、原因和解决方法。
人的不安全行为人的不安全行为是指个体在工作或日常生活中，无意或故意地违背相关法规、规章制度、安全标准等规定，而带来潜在或者已经发生的事故或伤害。
不安全行为包括很多方面，比如架设违规电线、擅自拆卸机器、未经许可使用设备、对谨慎操作程序视而不见等。
引起人不安全行为的多种原因，包括：缺乏安全意识、缺乏安全培训、工作疲劳、以及工作压力大等。
例如，在某一工作岗位上从事重复性的工作任务，可能会降低员工的警惕性，增加不安全行为的发生率。
同时，因为缺乏安全培训，员工缺乏对安全生产的认知和正确处理危险环境的技能，也会容易引起不安全行为。
如何防止人的不安全行为呢？为了避免人的不安全行为，在安全生产管理方面，需要有以下做法：1.建立安全管理制度。
在整个组织架构内，规定相应安全标准和安全流程，确保员工的操作行为符合安全生产规定。
2.提供持续的安全培训。
通过定期的安全培训，让员工对安全规范和操作程序有深入的了解。
3.管理员工的工作压力。
他们不应该在长时间的压力和疲劳的情况下进行工作，以降低人的不安全行为的可能性。
人的失误人的失误是指当个体在一项任务或者工作过程中，由于一些认知、感知、决策或执行上的缺陷，而导致任务无法正确完成或者带来不良后果。
失误通常分为四种类型：规则违反、知识不足、技能不足和疏忽大意。
其中，规则违反是指个体故意不遵循规定、禁令或程序；而知识不足是指个体对某项任务的知识不足以正确执行任务，技能不足则是指个体对所需的技能不足以正确执行任务；疏忽大意即平时精神状态不佳，工作效率低下，精神不集中等。
人的失误与不安全行为
人的失误与不安全行为分为两类：有意识的不安全行为和无意识的不安全行为
有意识的不安全行为是明知故犯的行为，无意识的不安全行为是因缺乏知识和技能而导 致的行为
产生原因
生理因素：疲劳、疾病、药物等影响人的生理状态，导致失误和不安全行为。
心理因素：情绪波动、注意力不集中、缺乏经验、判断力差等心理因素可能导致失误 和不安全行为。
人的失误与不安全行为的案 例分析
第五章
典型案例介绍
案例一：某工厂操 作工在生产过程中 未按规定操作，导 致机器故障，造成 人员伤亡。
案例二：某高速公 路上一辆货车因超 速行驶，与前车追 尾，造成重大交通 事故。
案例三：某医院护 士在给病人输液时 ，因疏忽大意，输 错药液，导致病人 死亡。
案例四：某建筑工 地工人不慎从高处 坠落，造成严重伤 亡事故。
注意力不集中
失误与不安全行为的表现：疏忽、遗忘、迟缓 注意力不集中的原因：疲劳、分心、缺乏经验 注意力不集中的后果：增加事故风险、降低工作效率 应对措施：保持充足的精力、减少干扰因素、提高专注力
人的失误与不安全行为的预 防措施
第三章
提高安全意识
定期进行安全培训，加强员工的安 全意识。
建立安全文化，鼓励员工积极参与 安全工作，形成良好的安全氛围。
事后处理与总结
及时报告：在发生失误或事故后， 应立即向上级或相关部门报告，以 便及时采取措施。
纠正措施：根据调查结果，采取有 效措施，纠正失误或不安全行为。
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调查分析：对事故进行深入调查， 分析原因，明确责任。
总结经验教训：对事故进行总结， 吸取教训，加强员工安全意识教育， 避免类似事故再次发生。
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第三章防止人失误与不安全行为
1，耐失误设计
使得人员不能发生失误或者发生失误了也不会带来事故等严重后果的设计。
2，人·机·环境匹配
使机械设备、工作环境适应人的生理、心理特征，使人员操作简便准确、失误少、工作效率高。
3，职业适合性
人员从事某种职业（或操作）应该具备的基本条件。
4，职业适合性分析
通过分析某种职业的任务、责任、性质等特征，确定职业对人员的具体要求；分析人员的生理、心理特征，确定人员适合于什么职业。
5，安全技能
人为了安全地完成操作任务，经过训练而获得的完善化、自动化的行为方式。
6，行为科学
研究工业企业中人的行为规律，用科学的观点和方法改善对人的管理，充分调动人的积极性，提高劳动生产率的一门科学。
7，动机
引起个体行为，维持该行为,并将此行为导向某一目标的念头，是产生行为的直接原因。
8，激励
激发人的动机的心理过程，通过激励可以使个体保持在兴奋状态中。
9，需要
指个体缺乏某种东西的状态，包括缺乏维持生理作用的物质要素和社会环境中的心理要素。
10，需要层次理论
马斯洛认为，人具有内在的动机（需要）来指导或推动他们走向自我完成和个人优越的境地。
人的需要包括生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次的需要。
11，双因素理论
认为企业管理中有两种因素：激励因素是使人得到满足感和起激励作用的因素，保健因素是缺少它会产生意见和消极情绪的因素。
12，期望理论
弗罗姆认为，在任何时候人类行为的激励力量，都取决于人们所能得到的结果的预期价值－效价，与人们认为这种结果实现的期望值的乘积。
多选题
1，显示器的人机学设计原则包括（A，准确B，简单D，一致E，合理排列）
2，职业适合性包括对人员的生理、心理特征方面的要求，以及对（A，知识D，技能）方面的要求。
3，生产操作过程中人的行为层次包括（A，知识层次C，规则层次D，反射层次）。
4，通过练习逐步形成安全技能，练习成绩进步的一般规律为（B，进步先快后慢D，高原现象E，起伏现象）。
5，常用的防止人失误的技术措施有（A，用机器代替人操作B，采用冗余系统C，耐失误设计D，警告E，良好
的人·机·环境匹配等。
）。
6，在进行人机功能分配时，机器适于承担（A，功率大、速度快C，重复性作业D，持续作业）的任务。
7，在日常工作中防止人失误的有效管理措施主要有（A，持证上岗B，作业审批D，安全确认）。
8，操纵器的设计应该使人员操作起来（A，方便B，省力。
D，安全）。
判断对错
1，采取了耐失误措施后，就不用对人员进行教育和强制了。
×
2，人·机匹配就是通过教育和训练使人员适应机械运转的要求。
×
3，在工业生产领域应用较多的是视觉警告，其次是嗅觉警告，味觉警告很少用。
×
4，为了防止人的不安全行为和人失误，必须根据职业适合性选择和安排人员。
×
5，在进行安全教育时，应该把可能出现的错误行为罗列出来，让人员注意。
×
6，防止伤亡事故的第一原则是建立和维持职工对安全工作的兴趣。
√
7，一般地，防止人失误采取技术措施比管理措施更有效。
√
8，在生产、生活活动中，人永远是不可缺少的系统元素。
√
9，所谓冗余就是一个人的工作量由两个人各承担一半。
×
10，昏暗光线使人眼睛疲劳，甚至看不清东西，所以工作场所的照度应该尽可能的高。
×
回答问题
1，防止人失误的技术措施有哪些？
用机器代替人，采用冗余系统，耐失误设计，警告，人员、机械设备、工作环境合理匹配。
2，如何根据人员和机械的特点进行人、机功能分配？
分配人员从事要求智力、视力、听力、综合判断力、应变能力及反应能力的工作；分配机器承担功率大、速度快、重复性作业及持续作业的任务
3，防止人失误的管理措施有哪些？
根据工作任务的要求选择合适的人员；推行标准化作业，通过教育、训练提高人员的知识、技能水平；合理地安排工作任务，防止发生疲劳和使人员的心理紧张度最优；树立良好的企业风气，建立和谐的人际关系，调动职工的安全生产积极性。
日常安全管理中，实行持证上岗，作业审批和安全确认。
4，警告其什么作用？
提醒人们注意危险因素的存在；提示人员调用他的知识或经验。
5，人·机·环境匹配主要包括哪些内容？
人、机功能的合理分配，机器的人机学设计和生产作业环境的人机学要求等。
6，实行安全行为的决定性因素有哪些？
主要取决于是否有从事该项工作的能力，以及是否有高水准的动机。
7，海因里希建议，可以利用哪些个性心理特征来建立和维持职工对安全生产的兴趣？
自卫感，人道感，荣誉感，责任感，自尊心，从众性，竞争性，希望出露面，逻辑思考力，希望得到奖励。