KDIGOAKI临床指南
急性肾损伤-KDIGO指南解读
katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow
CHENLI
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AKI指南的理论依据
• AKI患病率高；尚无标准定义 • AKI可以早期诊断和预防 • AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） • AKI的人均治疗费用高昂 • AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中
• 3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或 RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥 手术。（2C）
• 3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使 用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）
• 3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后 AKI。（1A）
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• 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提 供营养（2C）。
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CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用
• 3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。
• 3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非 是在治疗高容量负荷时(2C)。
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CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、 非诺多泮以及心房钠尿肽
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CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学 监测与支持治疗
• 3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有 失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液 而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血
管内容量的起始治疗。（2B）
• 3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI 的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升 血压药物。（1C）
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
• We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
AKD acute kidney diseases and disorder
• 符合以下任何一项
– AKI, 符合AKI定义 – 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上
升50% – GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 – 肾损伤<3个月
– Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011
– UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDIGO之AKI急性肾损伤诊疗
02
KDIGO指南在AKI急性肾损伤诊疗中的应 用
CHAPTER
KDIGO指南的制定与更新
制定背景
随着医学研究的深入，对急性肾 损伤（AKI）的认识逐渐加深，
为了更好地指导临床实践， KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes ）组织制定了AKI的诊疗指南。
纠正可逆因素
对于可逆的病因，如血容量不足、尿路梗阻等，应尽快纠正，以减轻肾脏负担。
KDIGO之AKI急性肾损伤诊疗
目录
CONTENTS
• AKI急性肾损伤概述 • KDIGO指南在AKI急性肾损伤诊疗中的应用 • AKI急性肾损伤的治疗 • AKI急性肾损伤的预防 • AKI急性肾损伤的预后与随访
01 AKI急性肾损伤概述
CHAPTER
定义与分类
定义
AKI急性肾损伤是指在多种病因导 致的肾脏功能快速下降，表现为 氮质血症、水电解质和酸碱平衡 紊乱。
更新频率
KDIGO指南会根据最新的医学研 究进展定期更新，以确保其始终
能反映当前的最佳实践。
制定过程
KDIGO指南的制定过程严谨，综 合了全球范围内的最新研究成果 、专家意见和临床经验，以确保
其科学性和实用性。
KDIGO指南的核心内容
定义与分期
KDIGO指南对AKI进行了明确的定义 ，并根据病情的严重程度将其分为不 同的分期，有助于医生更准确地诊断 和治疗。
改善患者预后
遵循KDIGO指南的建议，可以及早发现并治疗AKI，从而改善患者 的预后和生活质量。
促进医疗质量的提高
通过推广和应用KDIGO指南，可以促进医疗机损伤的治疗
CHAPTER
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（AKI）的定义1.定义及分期（1）符合下列情形之一者即可定义为 AKI（未分级）：①在 48 h 内血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在 7d 之内，SCr 上升至 > 基础值的 1.5 倍；③尿量 <0.5 ml/（kg·h），持续 6 h。
（2）AKI 分期标准见表 1（未分级）。
（3）任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因（未分级）。
表 1 AKI 分期标准2. AKI风险分级（1）推荐根据暴露因素及易感因素对 AKI 风险进行分级（1B）。
（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低 AKI 风险（未分级）。
（3）检测 AKI 高危患者的 SCr 及尿量发现 AKI（未分级）。
（4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
3. AKI病情评估（1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
（2）按照 AKI 分期标准，根据 SCr 和尿量对 AKI 进行严重程度分期（未分级）。
（3）根据 AKI 的分期及病因（图 1）管理 AKI 患者（未分级）。
（4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。
①若患者进展至 CKD，应按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
②若患者未进展至 CKD，应评估其发生 CKD 的风险，并按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
图1 AKI不同分期患者的管理阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高AKI的预防与治疗1.休克患者的补液建议（1）非失血性休克的 AKI 高危患者或 AKI 患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI临床指北（）之阳早格格创做一、AKI的定义战分期切合以下情况之一者即可被诊疗为AKI：① 48小时内Scr降下超出26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 降下超出基线1.5倍—确认或者推测7天内爆收；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持绝6小时以上.AKI分期尺度指北推荐血浑肌酐战尿量仍旧动做AKI最佳的标记物(1B)二、临床评估2.1 仔细的病史支集战体格查看有帮于AKI病果的推断(1A)2.2 24小时之内举止基础的查看，包罗尿液领会战泌尿系超声(猜疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的防止战治疗3.1 AKI防止战治疗3.1.1: 正在不得血性戚克的情况下，咱们修议使用等弛晶体液而非胶体液（黑蛋黑或者淀粉）动做AKI下危患者或者AKI患者扩容治疗的初初采用.（2B）3.1.2: 对付于血管舒弛性戚克合并AKI或者AKI下危患者，咱们推荐共同使用降压药物战输液治疗(1C)3.1.3:对付于围脚术期下危患者或者熏染性戚克患者，咱们修议根据治疗规划纠正血流能源教战氧合指标，以防止爆收AKI或者引导AKI逆转.（2C）3.2 AKI患者普遍支援性治疗，包罗并收症的处理3.3 血糖统制与营养支援3.3.1: 对付于危沉病患者，咱们修议使用胰岛素治疗保护血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l). (2C)3.3.2: 对付于所有阶段的AKI患者，咱们修议总热卡摄进达到20 – 30 kcal/kg/d (2C)3.3.3: 咱们修议不要节制蛋黑量摄进，以防止或者延缓RRT的治疗 (2D)3.3.4: 对付于无需透析治疗的非领会代开的AKI患者，咱们修议补充蛋黑量0.8 – 1.0 g/kg/d，对付于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对付于使用持绝肾净代替治疗(CRRT)或者下领会代开的患者，应不超出1.7 g/kg/d (2D)3.3.5: 咱们修议AKI患者劣先采用肠讲举止营养支援 (2C)3.4 临床应用3.4.1: 咱们推荐不使用利尿剂防止AKI. (1B)3.4.2: 咱们修议不使用利尿剂治疗AKI，除非正在容量背荷过多时.(2C)3.5 血管扩弛药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽3.5.1: 咱们修议不使用小剂量多巴胺防止或者治疗AKI (1A)3.5.2: 咱们修议不使用非诺多巴(fenoldopam)防止或者治疗AKI (2C)3.5.3: 咱们修议不使存心房利钠肽(ANP)防止（2C）或者治疗（2B） AKI3.6 死少激素治疗3.6.1: 咱们推荐不使用沉组人(rh) IGF1防止或者治疗AKI (1B)3.7.1: 对付于围产期宽沉窒息的AKI下危新死女，咱们修议赋予简单剂量的茶碱(2B)3.8 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.8.1: 咱们修议不使用氨基糖甙类药物治疗熏染，除非不其余更为切合、肾毒性更小的治疗药物采用(2A)3.8.2: 对付于肾功能仄常且处于宁静状态的患者，咱们修议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)3.8.3: 当氨基糖甙类药物采与每日多次用药规划，且疗程超出24小时，咱们推荐监测药物浓度(1A)3.8.4: 当氨基糖甙类药物采与每日一次用药规划，且疗程超出48小时，咱们修议监测药物浓度(2C)3.8.5: 咱们修议正在切合可止时，局部使用（比圆呼吸讲雾化吸进，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)3.8.6: 咱们修议使用脂量体二性霉素B而非一般二性霉素B (2A)3.8.7: 治疗齐身性真菌或者寄死虫熏染时，如果疗效相称，咱们推荐使用唑类抗真菌药物战（或者）棘黑菌素类药物，而非一般二性霉素B (1A)3.9 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.9.1: 咱们修议不要简单果为缩小围脚术期AKI或者RRT需要的脚段采与连交跳冠状动脉拆桥术(2C)3.9.2: 对付于合并矮血压的危沉病患者，咱们修议不使用NAC防止AKI(2D)3.9.3: 咱们推荐不使用心服或者静脉NAC防止脚术后AKI(1A)制影剂肾病4. 制影剂诱导AKI4.1 制影剂诱导AKI：定义，流通病教战预后血管内使用制影剂后，应当根据推荐意睹2.1.1 –2.1.2对付AKI举止定义战分级(已分级)4.1.1 对付于血管内使用制影剂后肾净功能改变的患者，应当对付CIAKI及AKI的其余大概本果举止评估(已分级)4.2 CIAKI下危人群评估4.2.1: 对付于需要血管内（静脉或者动脉）使用碘制影剂的所有患者，应当评估CIAKI的危害，更加应付于既往肾净功能非常十分举止筛查(已分级)4.2.2: 对付于CIAKI下危患者，应当思量其余制影要领(已分级)4.3 CIAKI的非药物搞预步伐4.3.1: 对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂(已分级)4.3.2: 对付于CIAKI下危患者，咱们推荐使用等渗或者矮渗碘制影剂，而非下渗碘制影剂（1B）4.4 血糖统制与营养支援4.4.1：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐静脉使用等弛氯化钠或者碳酸氢钠溶液举止扩容治疗（1A）4.4.2：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐不但独使用心服补液（1C）4.4.3：对付于CIAKI下危患者，咱们修议心服NAC，共同静脉等弛晶体液（2D）4.4.4：咱们修议不使用茶碱防止CIAKI（2C）4.4.5：咱们推荐不使用非诺多巴防止CIAKI（1B）4.5 血液透析或者血液滤过的效率4.5.1：对付于CIAKI下危患者，咱们修议不防止性使用间断血液透析(IHD)或者血液滤过(HF)扫除制影剂（2C）四、AKI肾净代替治疗的时机5.1.1：出现危及死命的容量、电解量战酸碱仄稳改变时，应慢迫启初RRT（已分级）5.1.2：做出启初RRT的计划时，应当周到思量临床情况，是可存留不妨被RRT纠正的情况，以及真验室查看截止的变更趋势，而不该仅根据BUN战肌酐的火仄（已分级）5.2 AKI停止肾净代替治疗的尺度5.2.1：当不再需要RRT时（肾净功能回复至脚以谦脚患者需要，或者RRT不再切合治疗目标），应当末止RRT（已分级）5.2.2：咱们修议不使用利尿剂促进肾净功能回复，或者支缩RRT疗程或者治疗频次（2B）5.3 抗凝5.3.1：对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂（已分级）5.3.1.1：如果AKI患者不明隐的出血危害或者凝血功能障碍，且已交受齐身抗凝治疗，咱们推荐正在RRT功夫使用抗凝（1B）5.3.2：对付于不出血下危或者凝血功能障碍且已交受灵验齐身抗凝治疗的患者，咱们有以下修议：5.3.2.1：对付于间断RRT的抗凝，咱们推荐使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（1C）5.3.2.2：对付于CRRT的抗凝，如果患者不枸橼酸抗凝禁忌症，咱们修议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：对付于具备枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 功夫的抗凝，咱们修议使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3 对付于出血下危患者，如果已使用抗凝治疗，咱们推荐CRRT功夫采与以下抗凝步伐： 5.3.3.1：对付于不枸橼酸禁忌症的患者，咱们修议CRRT功夫使用局部枸橼酸抗凝，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3.2：对付于出血下危患者，咱们修议CRRT功夫防止使用局部肝素化（2C）5.3.4：对付于罹患肝素诱导血小板缺累(HIT)患者，应停用所有肝素，咱们推荐RRT功夫使用凝血酶直交压制剂（如阿加直班[argatroban]）或者Xa果子压制剂（如达那肝素[danaparoid]或者达肝癸钠[fondaparinux]），而不该使用其余抗凝步伐(1A)5.3.4.1:对付于不宽沉肝功能衰竭的HIT患者，咱们修议RRT功夫使用阿加直班而非其余凝血酶或者Xa果子压制剂(2C)5.4 血糖统制与营养支援5.4.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用无套囊无隧讲的透析导管举止RRT，而不该使用隧讲导管(2D)5.4.2： AKI患者采用静脉置进透析导管时，应注意以下思量：• 尾选：左侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三采用：左侧劲内静脉• 末尾采用：锁骨下静脉（劣先采用劣势肢体侧）（已分级）5.4.3：咱们推荐正在超声带领下置进透析导管（1A）5.4.4：咱们推荐置进颈内静脉或者锁骨下静脉透析导管后，正在尾次使用前应拍摄胸片（1B）5.4.5：对付于罹患AKI需要RRT的ICU患者，咱们修议不正在非隧讲透析导管置管部位皮肤局部使用抗死素（2C）5.4.6: 对付于需要RRT的AKI患者，咱们修议不使用抗死素锁防止非隧讲透析导管的导管相闭熏染(2C)5.5 AKI肾净代替治疗的滤器膜5.5.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用死物相容性膜资料的透析器举止IHD或者CRRT(2C)5.6 AKI患者肾净代替治疗的模式5.6.1: AKI患者应使用持绝战间断RRT动做相互补充 (已分级)5.6.2: 对付于血流能源教不宁静的患者，咱们修议使用CRRT而非尺度的间断RRT(2B)5.6.3: 对付于慢性脑益伤或者罹患引导颅内下压或者弥漫性脑火肿的其余徐病的AKI患者，咱们修议使用CRRT而非间断RRT(2B)5.7 AKI患者肾净代替治疗的慢冲溶液采用5.7.1: AKI患者举止RRT时，咱们修议使用碳酸盐而非乳酸盐慢冲液动做透析液战置换液 (2C)5.7.2: 合并戚克的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐动做透析液战置换液(1B)5.7.3: 合并肝净功能衰竭战（或者）乳酸酸中毒的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)5.7.4: 咱们推荐AKI患者使用的透析液战置换液应当起码切合好国调理设备协会(AAMI)有闭细菌战内毒素传染的相闭尺度(1B)5.8 AKI肾净代替治疗的剂量5.8.1: 应当正在启初屡屡RRT前决定RRT的剂量（已分级）咱们推荐时常评估本量治疗剂量以便举止安排（1B）5.8.2： RRT时电解量、酸碱、溶量战液体仄稳目标应当谦脚患者需要（已分级）5.8.3： AKI患者采与间断或者延少RRT时，咱们推荐应达到Kt/V 3.9/周 1A5.8.4： AKI患者举止CRRT时，咱们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr（1A）那常常需要更下的流出液处圆剂量（已分级）。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
AKI介绍
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AKI其它治疗原则-能量与蛋白质
• 危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖6.11-8.27 mmol/l • AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d • 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 • 建议： • 非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d • 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d
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AKI的AKIN定义-修订RIFLE
* AKIN: Acute Kidney Injury Network
7
RIFLE标准和AKIN标准的临床意义
• 均具有一定的临床指导意义
• 在诊断的敏感度和预后指导意义上 ，各有 优势 • 需要结合RIFLE和AKIN标准，用于AKI的 确诊
8
AKI的诊断
13
2, Ostermann M et al. Crit Care Med.2007 Aug;35(8):1837-43; quiz 1852.
AKI的危险因素
• 当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发 生AKI的风险明显增加
• 具体的AKI损伤因素和易感因素如下：
导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素
急性肾损伤(AKI)简介
1
目
• AKI定义
录
• AKI诊断和分期
• AKI的流行病学 • AKI高危因素
• AKI的处理原则
2
定 义
急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI ）：
•是指肾脏功能的突然降低，包括但不仅限于急性肾功 能衰竭（ARF, acute renal failure） •是一种包含各种病因的广泛的临床综合征, 如特异性 肾脏疾病(如急性间质性肾炎), 非特异性情况(如缺血), 肾外病变(如肾后性梗阻性肾病)
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。
因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。
然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。
（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。
（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2012版
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011 , First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学现状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
KDIGO,2012
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
中国急性肾损伤临床实践指南
中国急性肾损伤临床实践指南(2023) 急性肾损伤（AKI）是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。
01、AKI分期、分类2012年KDIGO基于RIFLE和AKIN标准，制订了AKI的KDIGO临床实践指南，该指南仍采用血肌酐和尿量作为主要指标，并将AKI分为3期。
根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
02、AKI诊断与监测诊断标准1、推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度（1B）。
2、如患者无发病前7 d 内血肌酐值，建议使用发病前7~365 d可获得的平均血肌酐值作为基线水平（2C）。
3、推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻（1A）。
4、推荐疑诊肾前性AKI 的患者接受诊断性容量支持治疗（1B）。
5、推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查（1A）。
6、推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症（1A）。
诊断流程：血流动力学监测1、AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果（1B）。
2、AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI发生、进展或恶化（2C）。
3、血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响（2C）。
4、建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉-动脉CO2分压差（Pv-aCO2）/动脉-静脉氧含量差（Ca-vO2）比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估（2C）。
生物标志物监测1、建议AKI高危患者（重大手术、CKD、脓毒症、应用肾毒性药物、血流动力学不稳定等）监测TIMP-2×IGFBP7水平，对尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者开展AKI预防措施（2B）。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI 临床指南(2012)一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI ：① 48 小时内Scr 升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超过基线 1.5 倍—确认或推测7 天内发生；③ 尿量＜0.5 ml/(kg·h)，且持续 6 小时以上。
AKI分期标准分期肌酐尿量1已知或推测过去 7天内肌酐增长至基线值的 1.5-1.9倍或48 小时内增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续 6-12 小时2基线值的 2.0-2.9 倍＜0.5ml/kg/h,持续时间≥12 小时3超过基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l) 或开始肾替代治疗(RRT) 或在年龄＜18 岁患者,eGFR 下降至＜35ml/分/1.73m 2＜0.3ml/kg/h,持续≥24 小时或无尿≥12 小时指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI 病因的判断(1A)2.2 24 小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗3.1 AKI 预防和治疗3.1.1: 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉)作为 AKI高危患者或AKI 患者扩容治疗的初始选择。
(2B)3.1.2: 对于血管舒张性休克合并AKI 或 AKI 高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)3.1.3:对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI 或导致AKI 恶化。
(2C)3.2AKI 患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3血糖控制与营养支持3.3.1: 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l)。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI临床指南（2012）一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过μmol/L mg/dl)；②Scr 升高超过基线倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜ml/（kg·h），且持续6小时以上。
AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗AKI预防和治疗在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
（2B）对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化。
（2C）AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理血糖控制与营养支持对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl – mmol/l)。
(2C)对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d (2C)我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗(2D)对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质– g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充– g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过 g/kg/d (2D)我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持(2C)临床应用我们推荐不使用利尿剂预防AKI. (1B)我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时.(2C)血管扩张药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C)我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI 生长激素治疗我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI (1B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱(2B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择(2A)对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度(1A)当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度(2C)我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B (2A)治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术(2C)对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI(2D)我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI(1A)造影剂肾病4. 造影剂诱导AKI造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见–对AKI进行定义和分级(未分级)对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估(未分级)CI-AKI高危人群评估对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查(未分级)对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法(未分级)CI-AKI的非药物干预措施对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂(未分级)对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）血糖控制与营养支持：对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）：对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）：我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI（1B）血液透析或血液滤过的作用：对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）四、AKI肾脏替代治疗的时机：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）：作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）AKI停止肾脏替代治疗的标准：当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）：我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率（2B）抗凝：对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）：如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）：对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：：对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）：对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）：对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）：对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）：对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施(1A)对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂(2C)血糖控制与营养支持对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管(2D)：AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）：我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）：我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）：对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)AKI肾脏替代治疗的滤器膜对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C)AKI患者肾脏替代治疗的模式AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (未分级)对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT(2B)对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT(2B) AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液(1B)合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准(1B) AKI肾脏替代治疗的剂量应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）：RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）：AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V周 1A：AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr（1A）这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）。
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KDIGOAKI临床指南（2012）一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗3.1 AKI预防和治疗3.1.1:在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
（2B）3.1.2:对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)3.1.3:对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化。
（2C）3.2 AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3.1: 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)。
(2C)3.3.2: 对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d (2C)3.3.3: 我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗(2D)3.3.4: 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 – 1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d (2D)3.3.5: 我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持(2C) 3.4 临床应用3.4.1: 我们推荐不使用利尿剂预防AKI. (1B)3.4.2: 我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时.(2C)3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽3.5.1: 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)3.5.2: 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C)3.5.3: 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI3.6 生长激素治疗3.6.1: 我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI (1B)3.7预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.7.1: 对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱(2B)3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8.1: 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择(2A)3.8.2: 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)3.8.3: 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度(1A)3.8.4: 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度(2C)3.8.5: 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)3.8.6: 我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B (2A)3.8.7: 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A)3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9.1: 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术(2C)3.9.2: 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI(2D)3.9.3: 我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI(1A)造影剂肾病4. 造影剂诱导AKI4.1 造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI进行定义和分级(未分级)4.1.1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估(未分级)4.2 CI-AKI高危人群评估4.2.1: 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查(未分级)4.2.2: 对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法(未分级)4.3 CI-AKI的非药物干预措施4.3.1: 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂(未分级)4.3.2: 对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）4.4 血糖控制与营养支持4.4.1：对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）4.4.3：对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）4.4.4：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）4.4.5：我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI（1B）4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.1：对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）四、AKI肾脏替代治疗的时机5.1.1：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）5.1.2：作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）5.2 AKI停止肾脏替代治疗的标准5.2.1：当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）5.2.2：我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率（2B）5.3 抗凝5.3.1：对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）5.3.1.1：如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）5.3.2：对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1：对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）5.3.2.2：对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： 5.3.3.1：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2：对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）5.3.4：对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施(1A)5.3.4.1:对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂(2C)5.4 血糖控制与营养支持5.4.1: 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管(2D)5.4.2：AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）5.4.3：我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）5.4.4：我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）5.4.5：对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）5.4.6: 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)5.5 AKI肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1: 对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C)5.6 AKI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1: AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (未分级)5.6.2: 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT 而非标准的间断RRT(2B)5.6.3: 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT(2B)5.7 AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1: AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)5.7.2: 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液(1B)5.7.3: 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)5.7.4: 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准(1B)5.8 AKI肾脏替代治疗的剂量5.8.1: 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）5.8.2：RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）5.8.3：AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周 1A5.8.4：AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr（1A）这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）。