(完整版)高血糖管理

2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
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Diabetes Care 2011, 34(supl 1),s11-61
特殊状态血糖管理
• 住院病人血糖管理 • 妊娠期的血糖管理 • 围手术期的处理
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血糖水平和住院结局的关系
• 高血糖是多种疾病的危险因素
– 危重患者死亡率 – 心肌梗死 – 中风 – 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）
2010中国《指南》与 2010ADA指南的区别（胰岛素治疗）
胰岛素治疗 2010年ADA指南
2010年中国指南
胰岛素起始 治疗
口服药不达标，首选基础胰 岛素每日一次治疗
OAD不达标患者，根据患者情 况可以选择基础 或 预混胰岛素
胰岛素强化 治疗
基础-餐时胰岛素
基础-餐时胰岛素 或 预混胰岛素 类似物每日三次注射
• 研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人
• 设计：
人数
血糖控制目标
强化治疗组 765
80～110mg／dl（ 4.4-6.1mmol/L ）
常规治疗组 783
180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
反应 O2 类 转移因子 次级中间物
• 住院病人血糖控制的目标？
比利时Leuven研究1
• 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义
重症手术患者的强化胰岛素治疗
• 前瞻性、随机和对照研究
• 常规组：血糖>215mg/dL（11.9mmol/L），采用胰岛素治疗
• 强化组：血糖>110mg/dL（6.1mmol/L），采用胰岛素治疗并且血糖维持在80– 110mg/dL（4.4-6.1mmol/L）
OR
p值
心血管病史
p<0.001
年龄
p<0.001
病程 HbA1c
p<0.0014 p<0.0024
低血糖
p<0.0180
n=1791
0
1
2
3
4 随访5~7.5年
心血管保护因素 心血管不利因素
• 复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管 疾病、心血管原因死亡
透析
输血
多元神经疾病
46%
41%
50%
44%
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
强化治疗减少ICU患者的住院天数
患者
• 需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
ICU住院天数
＊＊P=0.01
140
123
120
100
87
80
＊P=0.003
60
40
20
15Βιβλιοθήκη Baidu
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0
住院大于5天
住院大于14天
常规治疗组 强化治疗组
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
强化治疗增加ICU及住院患者的生存率
转出ICU患者生存率
住院患者生存率
ICU中的生存率（%） 住院生存率（%）
NICE-SUGAR研究：不同的发现
NICE-SUGAR研究设计
6104例ICU患者
强化治疗（IIT） 如BG>108 mg/dl则静脉应用胰岛素
目标：81-108 mg/dl
传统治疗（CIT） 如BG>180 mg/dl则静脉应用胰岛素
目标：140-180 mg/dl
97%胰岛素 BG=115 mg/dl
NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增 加
低血糖发生率
（p<0.001）
7%
6%
6.8%
5%
4%
3%
2%
0.5%
1%
传统血糖控制组组
强化治疗组
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297
VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因 素之一
• 磺脲类：
第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲
• 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 • 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 • 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 • 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮 • 其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、PPAR α/γ双激动剂 • 中药类：消渴丸
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
严格血糖控制 TGC，Tight Glycemic Control
通过把危重病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内，从而：
降低死亡率 降低并发症和感染率 减短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用
2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或
3) 葡萄糖负荷后2小时血糖
2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断
≥11.1（200） ≥7.0（126） ≥11.1（200）
注： 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl) IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L (＜ 220mg/dl)
2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
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2010《指南》更新之三：
糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%
新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%
选定7.0%源于循证医学证据
与IDF即将颁布的新指南保持一致
多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c 降至7% 能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1c进一步降低可能对微血管 病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高
院内高血糖管理
从2010《中国2型糖尿病防治指南》更新谈起
温州医学院附属第一医院 内分泌科 沈飞霞
2010年《中国糖尿病防冶指南》（讨论稿）
更新要点一览
• 中国糖尿病患病率 • 中国糖尿病诊断标准 • 糖尿病控制目标 • 高血压控制目标 • 新型降糖药物在中国的上市 • 降糖药物的选择及高血糖治疗流程 • 胰岛素起始治疗的选择 • 手术治疗糖尿病 • 特殊人群的血糖控制 • 抗血小板及下肢血管病变的治疗
主要结果： 90天死亡率
69%胰岛素 BG=144 mg/dl
Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283
NICE-SUGAR研究：强化控糖组90天死亡率增加
生
传统血糖控制组
存
率
P=0.03
强化血糖控制组
随机后时间（天）
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297
住进监护病房后天数
住进监护病房后天数
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
Leuven-1研究结论
• 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／ dl(6.1mmol/l)的水平
– 显著降低外科监护病房中死亡率 – 减少住院死亡率 – 减少并发症发生率 – 减少ICU患者住院天数
数据来源：ADA2008年会
AACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人和非 ICU病人的血糖控制
• 在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关 • 尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中
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中药类
消渴丸 国内已用多年，主要含葛根、地黄、黄芪、天花粉
、南五味子、山药、玉米须，每丸并含格列本脲（优降糖 ）0.25mg，每次5-10丸，每日3次。
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常用及新型降糖药物的获益与风险
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药物 二甲双胍1 磺脲类1 噻唑烷二酮类1 格列奈类1 胰岛素2
-糖苷酶抑制剂1 Amylin类似物3 DPP-4抑制剂4 GLP-1类似物4
2010《指南》：应尽早开始胰岛素治疗
• T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍 未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。
• 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于
7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。
2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
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不同的人群，不同的指南
高血糖与不良结果之间的联系: 可能的机理
免疫功能失调
代谢应激反应
↑应激激素和肽
血糖 胰岛素
FFA 酮症 乳酸
感染疾病传播
细胞损伤/凋亡
炎症 组织损害 组织改变/伤口修复 酸毒症 梗死形成/缺血性梗死
住院时间延长 残疾 死亡
American Diabetes Association. From Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
高血糖增加重症患者的院内死亡率
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
合并高血糖时患者住院时间显著延长
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住8
院 患
7
者6
住 院
5
时4
间 （
3
天2
）1
0
9*.0
*P＜0.01
4.5
伴发高血糖
血糖正常
Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407–425
6
各类口服降糖药的作用部位
胰腺 ↑非磺脲类 胰岛素分泌受损 ↑磺脲类
肠道
高血糖
↓糖苷酶抑制
剂
肝脏
↑HGP
↓二甲双胍 ±噻唑烷二酮 类
↓葡萄糖摄取 肌
↑二甲双胍
肉
↑噻唑烷二酮类
脂
肪
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口服药适应证及选择原则
• 适应证：
用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。
• 选择原则：
• 疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c） • 安全性（低血糖、肝肾毒性、心肺功能、体重变化） • 依从性（服药的方便性） • 个体化（合理选择病人）
1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 200162;32:910–917.
3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.
2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
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2010《指南》更新之二：
中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）
1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加
1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或
危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显 改善
• 强化治疗达到80–110mg/dL的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血症 (46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%)
N = 1,548
死亡
0
-10
-20
降低率
(%) -30
-40
34%
-50
-60
败血症
优点
•不影响体重 •可能改善血脂谱 • 疗效确切
• 持久控制血糖
• 起效快，作用时间短
• 无剂量限制 •改善血脂谱
•不影响体重 •不会引起低血糖 • 体重减轻
•不影响体重 •体重减轻
缺点
•胃肠道副反应 •乳酸酸中毒（罕见） • 体重增加 • 低血糖 • 体液潴留，充血性心力衰竭 •体重增加，骨折 •体重增加 •频繁给药 • 注射 •体重增加 •低血糖 •胃肠道副反应常见 •每天3次给药 •注射,胃肠道副反应常见 •临床经验有限 •临床经验有限 •注射,胃肠道副反应常见 •临床经验有限
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2010《指南》更新之一：
中国糖尿病患病率高达9.7%
• 中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 • 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病
患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5% • 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 • 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育
三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险 考虑应选择较安全的HbA1c 范围
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2010《指南》治疗路径：
HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准
2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿
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口服治疗糖尿病药物分类