工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表(2018年江苏省通用)
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表(2018年江苏省通用)
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况:
伤情诊断及治疗过程简况:
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况:
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由:
申请方(个人签字\单位盖章):
用人单位联系人：
联系电话:
用人单位详细地址：
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（2011）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年 月 日
再次鉴定申请日期：年 月 日
江苏省劳动能力鉴定委员会 制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
近期1寸
照片
职工姓名
性别
身份证号码
核对人签名：
表二填写人签名：
( )市劳动能力鉴定委员会 (盖章)
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
5、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明
6、其他：
表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。
邮政编码:
工伤职工联系人：
联系电话:
工伤职工详细地址：
邮政编码:
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
三、申请 内容（请
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
工伤劳动能力鉴定申请表单
-
单位名称 联系人 联系电话 路（道） 里（胡同） 姓名 人员类别 受伤害部位 □ 在职 □ 退休（退休时间 原伤残 等 级 伤残类别 年 月 日） 号
省（市） 区（县）
□ 更换（原配置时间：
年
月
日）
联系人 联系电话 里（胡同） 号
个月（自 年 月 日至 年 月 日） 省（市） 区（县） 路（道）
受伤害 人或亲 属意见
（签章）
年 月 日
用人 单位 意见 法定代表人（签章）
（公章） 年 月 日
受理人
受理时间
年
月
日
工伤劳动能力鉴定申请表
□ 事故伤害 □ 职业病 □ 个人申请 □ 单位申请 老工伤 鉴定 类别 鉴定 种类 □ 是 □ 初次鉴定 □ 否 □ 再次鉴定 □ 复查鉴定 □ 配置辅助器具 □ 旧伤复发确认 照片 津劳伤3号
□ 工伤与非工伤界定
□ 延长停工留薪期
□ 劳动功能障碍程度鉴定（□ 生活自理障碍程度鉴定） □ 供养亲属劳动能力鉴定 □ 职业康复鉴定 □ 其他
南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表(1)
南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表鉴定编号：（20）第号职工姓名：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：单位名称：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B.旧伤复发的确认；□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其他。
注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：工伤职工信息栏工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工近期免冠彩色照片居民身份证（其他证件）：用人单位信息栏用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介认定工伤决定书编号：申报事项确认栏递交材料详细清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件和复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4.如为职业病的还需提供《职业病诊断证明书》复印件；□5.申请复查鉴定还应提供历次劳动能力鉴定结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料；□6.县（市）区认定的工伤，还需提交县（市）区人社部门出具的《劳动能力鉴定联系函》；□7.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折、眼科一般需6个月以上，烧伤科一般需9个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2 C区11号窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），及有资质医疗机构出具的休息证明等。
工伤劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
单位名称：
被鉴定人：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（四）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（五）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片报告等诊断资料的复印件；
（六）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（七）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（八）申请复查鉴定的，除需提交本条第（一）项至第（六）项外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（九）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（十）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型 居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
单位名称：
联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型：
□劳动能力初次鉴定□劳动能力再次鉴定□劳动能力复查鉴定
申请主体：
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：Biblioteka 年 月 日
职工工伤劳动能力鉴定申请表
科别
南京市劳动能力鉴定
申 请表
单位全称
被鉴定人姓名
南京市劳动能Biblioteka 鉴定委员会办公室印制医疗检查情况
与本次鉴定有关的简要伤、病史
.
查体：
辅助检查：
医
疗
诊
断
意
见
鉴定专家签字：
年月日
医疗
专家
小组
鉴定
结论
专家签名
日期
市劳动能力鉴定委员会鉴定结论
1、根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180－2006）标准，致残程度评定为级；生活自理障碍程度为，生活护理费标准；评定停工留薪期。根据伤情，建议。
2、根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行），评定为。
年月日
经办
签字
年月日
主管
签字
年月日
备注
江苏工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表再次鉴定编号：扬州市（201 ）第号申请方：□职工□单位□双方（在□内打钩）职工姓名：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：单位名称：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：申请鉴定类型：（请在□内打√）□1.劳动功能障碍程度鉴定；□2.生活自理障碍程度鉴定。
收到复核鉴定结论日期：年月日再次鉴定申请日期：年月日注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（联系电话：05；联系地址：扬州市瘦西湖路53号202室）江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：工伤职工信息栏工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工近期免冠彩色照片居民身份证（其他证件）：用人单位信息栏用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介认定工伤决定书编号：申报事项确认栏申请再次鉴定的理由：递交材料详细清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》、劳动能力初次（或者复查）、复核鉴定结论的原件和复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
申请主体（请在□内打√）□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
市级劳动能力初次（或者复查）鉴定结论书编号及结论：市级劳动能力复核鉴定结论书编号及结论：申请人签字确认：年月日申请单位盖章：年月日受理事项受理经办人签字确认：年月日受理日期：年月日(盖章)江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2：本表由市劳动能力鉴定委员会填写。
工伤劳动能力鉴定申请表
□事故伤害□职业病
□个人申请
□单位申请
老工伤□是□否津劳伤3号
鉴定
类别
□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定
照片
鉴定
种类
□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具
□劳动功能鉴定□职业康复鉴定□其他
用人单位情况
组织机构代码
联系人通讯地址
省（市）区（县）路（道）里（胡同）号
受伤害人或亲属意见
（签章）年月日
用人单位意见
（公章）
法定代表人（签章）年月日
受理人
受理时间
年月日
-
单位名称
申请鉴定部门
联系人
联系电话
通讯地址
省（市）区（县）路（道）里（胡同）号
被鉴
定人
情况
公民身份号码
姓名
性别
□男□女
人员类别
□在职□退休（退休时间年月日）
致伤时间
年月日
受伤害部位
原伤残
等级
临床诊断
伤残类别
配置情况
□初次配置□更换（原配置时间：年月日）
联系人
原停工留薪期
个月（自年月日至年月日）
联系电话
工伤职工劳动鉴定申请表 (1)
工伤职工劳动鉴定申请表
注：提出申请时，一并提交工伤职工身份证复印件、工伤认定决定书复印件、职工近期正面免冠1寸彩色照片1张。
鉴定当日，职工本人携带首诊起完整连续的病历、诊断证明、手术记录、出院小结、检查报告等医疗资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件，以及影像片、身份证原件到现场参加鉴定。
工亡职工供养亲属还需提交身份证复印件和供养关系的证明原件；职业病的还需携带职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料原件或者经劳动所盖章签字的复印件。
常州工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（残疾评级）
用人单位名称：姓名性别出生年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室《认定工伤决定书》编号参加工伤参保年月：年月保险情况参保编号：年月年月日近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日
雇主经办人：电话：邮寄地址：邮政编码：
工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
医学鉴定史，体格检查，辅助检查诊断结论：体检医师（签字盖章）：体检医院（盖章）：医疗卫生专家鉴定结论建议：符合《工伤和职业病致残标准》（GB/t16180-2022）第条规定。
医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论符合《工伤和职业病致残标准》（GB/t16180-2022）的要求。
（盖章）年月日备注：1。
职工因工负伤、伤残，经治疗影响工作能力的，可以申请工作能力鉴定；相对稳定的损伤状态是指脑损伤和神经损伤后一般需要1年以上，骨折需要3个月以上，眼科和烧伤科需要6个月以上；2.验收部门：市区位于常州市政府服务中心1-2号楼一层大厅C区（地址：常州市锦绣路2号），电话：86813218；辖区溧阳市、金坛区、武进区人力资源和社会保障局工伤科；
3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前3个工作日受理；
4.申请材料：《工伤认定决定书》复印件一份，工伤治疗全部病历复印件一份（手部伤残、疤痕脱发等，另提交5寸半身彩色照片，包括伤残部位）；
5、提供的复印件材料需用a4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表
编号:
科目：
年月盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表
注：1、本表一式一份，附工伤认定书原件、鉴定结论原件、病历原件、诊断书原件、出院小结原件（如有二次手术另附二次出院小结）、与身份证原件相一致的身份证复印件、近期一寸照片两张。
2、申报年月以市统一组织的时间填写。
3、表头第一个括弧填写所属县（市、区），第二个括弧填写复核或复查。
4、申请方填写单位或个人。
5、盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表由智遨泊盐城人才招聘网整理并被采纳为正式表格样本。
南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表(1)
精心整理南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表鉴定编号：（20）第号职工姓名：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：单位名称：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B.旧伤复发的确认；□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其他。
注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：工伤工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工精心整理精心整理精心整理 职工信息栏居民身份证（其他证件）： 近期免冠 彩色照片 用人单位信息栏 用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介认定工伤决定书编号：申报事项确认栏 递交材料详细清单（请在□内打√）： □1.《认定工伤决定书》原件和复印件； □2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； □3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； □4.如为职业病的还需提供《职业病诊断证明书》复印件； □5.申请复查鉴定还应提供历次劳动能力鉴定结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料； □6.县（市）区认定的工伤，还需提交县（市）区人社部门出具的《劳动能力鉴定联系函》； □7.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
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表二填写人签名：
( )市劳动能力鉴定委员会 (盖章)
出生年月
该工伤职工是否为农民工
该职工是否已参加工伤保险
工伤职工社会保障编号
用人单位社会保障编号
工伤事故发生时间或职业病诊断时间
工伤职工受伤简况:
伤情诊断及治疗过程简况:
伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况:
（表一续）
申请再次鉴定的详细理由:
申请方(个人签字\单位盖章):
用人单位联系人：
Байду номын сангаас联系电话:
用人单位详细地址：
6、其他：
申请方递交申请日期: 递交人签字： 接收人签字：
（表二）以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供：
申请方收到市级鉴定结论日期:
市级鉴定编号和结论
工伤认定的受伤部位
市级鉴定医学体检详细情况
市级劳动能力鉴定复核情况
（表二续）
（续） 市级劳动能力鉴定复核情况
市级鉴定结论的评定依据
申请人提交附件清单核对表
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（2011）第号
申请方
用人单位
或者
工伤职工
鉴定科目：□骨科□眼科□耳科□脑科
□职业病□其他：
收到鉴定结论日期：年 月 日
再次鉴定申请日期：年 月 日
江苏省劳动能力鉴定委员会 制
（表一）以下由申请方填写和提供：
用人单位全称
工伤职工
近期1寸
照片
职工姓名
性别
身份证号码
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
5、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明
6、其他：
表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。
邮政编码:
工伤职工联系人：
联系电话:
工伤职工详细地址：
邮政编码:
附件清单
1、工伤职工身份证复印件；
2、工伤认定决定书复印件；
3、市级劳动能力鉴定结论复印件；
4、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；
5、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明