缺血性脑卒中(IS)短暂性脑缺血发作(TIA)的抗栓治疗进展

缺血性脑卒中诊疗常规

内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。

有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。

TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。

急性期诊断和治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

(一)病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。

其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2.一般体格检查和神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

(二)脑病变和血管病变检查1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性和不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。

(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。

可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。

但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。

2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。

常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(完整版)

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（完整版）一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。

1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。

（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。

2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。

2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。

该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。

定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。

定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。

定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。

目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

短暂性脑缺血发作(TIA)

岁组中其他常见的病因有偏头痛、心瓣膜病、颈动脉发育不全、
二尖瓣发育不全和口服避孕药。年轻人发生TIA主要是非栓塞性良性血管异常所致，仅15%有动脉硬化。TIA发作特点、
预后及可能机制与有先兆性偏头痛难于鉴别。
（一）脑动脉的狭窄或闭塞
颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞，在静止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从对侧得到足够的血液供应，临床上不出现症状，当血压降低时，脑灌流压下降，即可出现代偿不足，发生短暂的脑局部缺血。局部动脉狭窄可在生理血压和血流上产生“收缩期壁塌陷”。这一现象在理论上解释了动脉硬化斑块引
3.腔隙或小的穿通动脉TIA。
美国研究发现，TIA发作期限5分钟内占24%， 15分钟内39%，半小时内50%，一小时内60%，若一次发作持续1-2小时以上可能留下神经损害，CT 显示梗塞现象。有学者（Julien 1984）将TIA分真正TIA和短暂体征性脑梗塞。随着CT和MRI的普及，对TIA可能会有新的认识。
TIA可因各种各样病因所致，为预防其真的成为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为TIA的诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血常规、血清生化检查、心电图、脑电图、胸部X线，为了除外脑出血须进行CT检查。相当多的TIA病例， CT及MRI上可见小梗塞灶。心脏超声、颈动脉多普勒、脑血管造影等病因学基础疾病诊断中不可缺少的检查项.
起动脉高度狭窄（超过70%），从而使TIA和卒中发生率升高。
常见的原因有 ① 动脉粥样硬化症，多数TIA都以动脉硬化病变为主要原因,
粥样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全阻断某枝动脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、狭窄）可使血小板发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致短暂性脑缺血。

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗

非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA是由于脑血管病变引起的脑血液供应不足的疾病。

抗栓治疗是常见的治疗方法之一，通过抑制血栓的形成和发展来预防脑血管事件的发生。

本文将详细介绍非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗。

非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗是通过使用抗血小板药物或抗凝药物来预防血栓形成和发展。

这些药物可以通过不同的机制来发挥作用，从而降低脑血管事件的风险。

一、抗血小板药物1. 阿司匹林：阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，可以通过抑制血小板凝集来阻止血栓的形成。

它通过抑制血小板中的环氧化酶来发挥作用，从而影响血小板的聚集和粘附。

阿司匹林通常通过口服给药来进行治疗，剂量一般为75-300mg/天。

然而，阿司匹林可能增加出血的风险，因此在使用时需要谨慎。

2. 比伐卢定：比伐卢定是一种新型的抗血小板药物，通过与ADP受体结合来抑制血小板凝集。

它可以直接作用于血小板，从而降低血栓形成的风险。

比伐卢定的剂量为90mg/天，通过口服给药进行治疗。

与阿司匹林相比，比伐卢定无需酶的参与，因此在神经系统中具有更好的选择性。

二、抗凝药物1. 华法林：华法林是一种口服抗凝剂，可以通过抑制凝血因子的合成来发挥作用。

它主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成来阻止血栓的形成。

华法林的剂量通常需要根据个体的凝血指标（INR）进行调整，以达到适当的抗凝效果。

然而，口服抗凝药物需要密切的监测和调整，因为剂量过高容易导致出血，剂量过低则无法达到预期的抗凝效果。

2. 新型口服抗凝药物：近年来，还出现了一些新型的口服抗凝药物，如达比加群酯、阿哌沙班等。

这些药物直接作用于凝血酶或凝血因子Xa，从而发挥抗凝作用。

与华法林相比，这些药物在给药过程中不需要监测凝血参数，剂量也更加稳定，从而提高了治疗的便利性。

需要注意的是，在进行抗栓治疗时，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗选择。

对于非心源性缺血性脑卒中和TIA的患者，一般使用抗血小板药物进行治疗，而对于高危患者，如有动脉粥样硬化、糖尿病等高危因素存在，可以考虑使用抗凝药物。

短暂性脑缺血发作研究进展

象，成为研究旳热点。
一、TIA旳老式概念与当代认识
• 1951年美国神经病学家Fisher首先将“临时出现旳短暂旳神经定位体征”命名为“短暂性脑缺血发作”
• 1965年普林斯顿会议拟定了TIA旳定义：因为大脑局灶性或区域性缺血产生旳神经功能缺损症状，并在24h内完全消失。
• 1975年美国国立卫生研究院（NIH）旳疾病分类也正式采用24h界线原则。
评分下降。
• 结论：试验性TIA小鼠出现血浆ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ脑组织中LPA及其他磷脂水平异常，养血清脑颗粒对这种异常有逆转作用，所以可用于缺血性脑卒中旳治疗。
五、TIA旳治疗（三）手术治疗
诊疗思绪第5步，评估TIA旳危险原因
• 对危险原因旳评估主要集中于7个方面：
1. 动脉硬化（颈动脉病变等）； 2. 心脏病（冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心
脏瓣膜病）； 3. 高脂血症、高糖血症和肥胖等代谢综合征； 4. 吸烟； 5. 过分酗酒； 6. 体力活动过少； 7. 女性是否接受雌激素治疗；
挛。
三、临床体现
• 据统计，90%旳TIA发生在ICA供血区，7% 椎-基动脉供血区，3%两者共有。
• ICA系统TIA旳临床体现：偏瘫或偏身感觉障碍；语言障碍；同侧眼一过性黑朦；同侧血管性头痛；
• 椎基动脉系统TIA旳临床体现：受累血管不同，症状体征不同；
四、诊疗和鉴别诊疗
• 是否TIA？→假性TIA？否
三、病因及发病机理
2. 血流动力学变化学说（低灌注学说）：在血管本身病变旳基础上，某些原因引起低血压，病变血管支配区域旳血流就会明显下降。
3. 炎症学说: 血清炎性细胞因子和炎症有关蛋白酶旳活性升高。
4. 盗血综合征学说：椎动脉-锁骨下动脉盗血； 5. 其他：某些刺激原因旳作用下可出现短暂性痉

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。

1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。

（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。

2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。

2010年Stroke 发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。

该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。

定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。

定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。

定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。

目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

短暂性脑缺血发作的治疗进展

短暂性脑缺血发作的治疗进展短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）是一种短暂性的脑供血不足引起的短暂性神经功能障碍，通常持续几分钟到一小时，但不会引起脑组织死亡。

尽管TIA的症状是暂时性的，但它往往预示着有可能发生未来的脑卒中，因此需要及时的治疗和管理。

治疗TIA的目标是预防脑卒中的发生，同时减少TIA的复发率和提高患者的生活质量。

治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和生活方式改变。

药物治疗是TIA患者的首选治疗方法之一。

抗血小板药物是常用的治疗药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集降低血栓的形成。

抗凝药物也常用于治疗TIA，如华法林等，可以延长凝血时间，防止血栓的形成。

调节血脂的药物如他汀类药物也常用于治疗TIA，通过降低血脂水平减少动脉粥样硬化的形成。

控制高血压、糖尿病等基础疾病也是非常重要的。

手术治疗是一些高危TIA患者的选择。

对于颈动脉狭窄引起的TIA，可以进行颈动脉内膜剥脱术或支架置入术，以扩大血管并恢复正常的血流。

手术治疗的选择应该根据患者的病情和具体的原因来确定。

生活方式改变是治疗TIA非常重要的一部分。

患者应该戒烟、限制酒精摄入、控制体重、进行适量的体力活动等。

合理的饮食也是非常重要的，减少高胆固醇、高盐和高糖的食物摄入，增加新鲜蔬菜、水果以及富含不饱和脂肪酸的食物的摄入。

在治疗TIA的过程中，患者还需要定期的复查和随访。

复查包括进行脑血管成像、心电图、血常规等检查，以评估治疗效果和确定是否需要调整治疗方案。

随访阶段主要是对患者进行健康宣教，教给患者如何正确使用药物，如何进行生活调整等。

治疗TIA的进展主要包括药物治疗、手术治疗和生活方式改变。

通过合理的治疗可以有效地控制TIA的症状，预防脑卒中的发生，提高患者的生活质量。

但是需要强调的是，治疗TIA的过程需要长期坚持，患者要积极配合医生的治疗方案，保持健康的生活方式，以维护自身的健康。

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

多肽类药物防治缺血性脑卒中的研究进展

多肽类药物防治缺血性脑卒中的研究进展【摘要】静脉溶栓治疗是临床治疗缺血性脑卒中最经常使用的方式，但因为医治时间较短，其临床医学运用受明显限制。

除此之外，再灌注还会进一步造成神经细胞损害，其病理学全过程和发病机制繁杂，包含氧化损伤、发炎、细胞凋亡、兴奋性毒性等繁杂机制。

近些年，越来越多研究表明，多肽类药对缺血性脑卒中（IS）具备较好的防治和疗效。

依据其作用机制，本文综述了Hsp27仿真模拟肽、NBD多肽、扇贝多肽、神经肽Humanin(HN)等多肽药品预防IS的研究成果。

为进一步科学研究多肽药品预防缺血性脑卒中给予参照，为其临床医学开发设计运用给予新的基本思路。

【关键词】缺血性脑卒中；多肽类药物；炎症；氧化损伤；凋亡缺血性脑卒中广义上来讲是指血液供应不足,难以满足脑组织代谢需求,从而产生一系列症状的综合征。

严重的脑缺血会造成脑功能不可逆的损伤,甚至是死亡。

缺血性脑卒中实际上是一个比较宽泛的名词，医学上缺血性脑卒中的相关疾病包括且不限于短暂性脑缺血发作(TIA)、缺血性卒中(脑梗死)、慢性脑供血不足等等。

缺血性脑卒中具备高复发性和高死亡率的特性，其防治的任务紧急而严峻。

近期的科学研究加强了多肽类药物和缺血性中风相互关系。

从天然提取到人工合成，多肽作为一种新药，在临床应用和生产制备方式上均显示出独特的优越性。

在临床上，多肽药物与重组蛋白药物、单抗药物类似，具有特异性强、疗效好等优势；在生产制备方式上，多肽药物接近小分子化合物，具有纯度高、质量可控且结构容易确定等特点，所以目前多肽治疗已被认为是具有高选择性、有效且相对安全的潜在疗法[1]。

近年来，全球多肽药物市场快速发展，多肽药物也成为国内外新药研发的重要方向。

大型跨国制药企业，均通过收购或并购形式加大了对多肽药物研发的投入，并相继收获了不少上市药物。

相比发达国家和地区，我国多肽药物领域仍然存在较大差距，产品结构也有差异，其中免疫增强类产品居多，而针对肿瘤、糖尿病、罕见病等的产品占比较小，市场还未成熟，也远未饱和。

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谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
缺血性脑卒中抗凝治疗进展
26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。- -查士德斐尔爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。 30、我奋

缺血性卒中的抗栓治疗

NEJM 1996;335:145-50
Multicenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I)
Lancet 1995;346:1509-14
Australian Streptokinase Trial (ASK)
Donnan et al., Lancet 1995;345:578-9
29
Antiplatelet Trialists’
• 100,000 pts from 145 trials. • All antiplatelet agents were included. • Clumped all vascular events together. • Overall odds reduction for vascular events was
• LMW heparinoid
• 1 effect on Xa • reduced plt interaction • longer half-life • simpler to administer • lower bleeding risk • reduced effect on IIa
Summary: trial results
缺血性卒中抗栓循证治疗
证据等级
I类证据随机对照试验，假阳性和假阴性错误低 II类证据随机对照试验，假阳性和假阴性错误高 III类证据非随机对列研究 IV类证据回顾性非随机对列研究， V类证据经验性研究
Cook et al., Chest, 1992; 102: 305S-311S
急性缺血性卒中溶栓治疗
SK
SK aspirin
SK
1.5 MU
1.5 MU 300 mg/d