第九章 重要操作知情同意书急诊科胃管置入术知情同意书

聊城市人民医院 皮下注射低分子肝素钙知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号 病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 ，医嘱：皮下注射低分子肝素钙。 皮下注射低分子肝素钙的目的 □用于预防手术后血栓栓塞。 □预防及抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成 □肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等。。 皮下注射低分子肝素钙的风险和并发症
患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
聊城市人民医院 大量不保留灌肠术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 大量不保留灌肠目的 □软化粪便、刺激肠蠕动 □手术前肠道准备 □人工肛门训练 □肠道特殊检查，如肠镜 大量不保留灌肠可能出现的风险和并发症 我理解在插入肛管和灌肠的过程中，可能出现以下的风险和并发症，尤其是对患 有心脑血管疾患、痔疮、直肠病变以及身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及 患者生命。 1、虚脱甚至呼吸心跳骤停 2、出血 3、肠穿孔 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 ，需要进行大量不保留灌肠。
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
聊城市人民医院 电击除颤术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 电击除颤目的 终止异位心律，恢复窦性心律。 电击除颤可能出现的风险和并发症 我理解在进行电击除颤过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者 生命。 1、灼伤皮肤 2 心律失常、心肌损害、 3、栓塞 4、急性肺水肿 5、少数患者可出现呼吸抑制 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日 ，需要进行电击除颤。
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
聊城市人民医院 气管插管和机械通气知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 。 气管插管和机械通气目的 1.建立人工气道，保持呼吸道通 2.应用机械通气，改善通气或换气功能 气管插管和机械通气可能出现的风险和并发症 我理解在气管插管和机械通气过程中，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患 有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病者，风险性可能会加大，严重者可 危及患者生命。 气管插管： 气管插管： 1、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 2、口腔局部损伤或牙齿脱落 3、咽部感染、喉头水肿或声带损伤 4、气管软骨脱位 5、误吸、肺部感染和肺不张 6、气管套管对气管的压迫引起的气管狭窄、气管食管瘘 机械通气： 机械通气： 1、呼吸机诱发的肺损伤、相关性肺部感染 1、呼吸机诱发的肺损伤、相关性肺部感染 2、患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖 3、血流动力学不稳定，血压下降、心律失常、心功能衰竭等循环功能障碍 4、皮下气肿、纵膈气肿、气胸等 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 ，需要进行气管插管和机械通气
聊城市人民医院 导尿术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我 导尿术目的 □腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。 □尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。 □抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 □泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。 □做尿细菌培养，测量膀胱容量。 □为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。 □充盈膀胱，为检查做准备 导尿术可能出现的风险和并发症 我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。 1、泌尿系感染 2、尿道机械性损伤 3、拔管受阻 4、术后尿道狭窄 5、膀胱结石 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 ，需要进行导尿术。
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
聊城市人民医院 胃管置入术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 胃管置入术目的 □洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。 □鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及 治疗中所需服用的药物。 □胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而 降低胃肠道内的压力及张力。 胃管置入术可能出现的风险和并发症 我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有 心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者 可危及患者生命。 1、鼻腔出血 2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息 3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤 5、可导致胃出血或胃穿孔 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日 ，需要进行胃管置入术。
我理解低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子IIa或抗凝血酶的 活性较低（30IU/ml）. 低分子肝素钙可抑制体内外血栓和动静脉血栓的形成，但不影 响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗血栓作用时，可能出现不良反 应。 1.不同部位的出血表现，多发生于有其他危险因素的病人如血小板减少症病人 2. 偶有血小板减少症、血栓形成的报道。停药后可恢复的嗜曙红细胞增多 . 3.极少数患者出现皮肤坏死，一般发生在注射部位，其先兆表现为紫癜、浸润或疼痛 性红斑。注射部位偶出现小血肿、坚硬的小结 . 4 全身性过敏反应，包括血管神经性水肿, 一过性转氨酶增高. 5.极个别病例有阴茎异常勃起和肝素诱导的醛固酮抑制有关的可逆性高血钾症. 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
聊城市人民医院 动脉穿刺术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 动脉穿刺术目的 1、采集动脉血气标本，监测血液酸碱度及电解质。 2、持续动脉血压监测 动脉穿刺术可能出现的风险和并发症 我理解在穿刺过程中，可能出现以下风险和并发症，尤其是对心脑血管疾病、出凝 血机制异常、身体衰弱等情况，风险性可能加大，严重者可危及患儿生命 1、皮下出血、血肿及淤斑形成 2、留置套管相关性感染 3、动脉痉挛、假性动脉瘤及挠神经损伤 4、各种原因导致的穿刺失败 5、穿刺处皮肤对胶布或敷贴过敏 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 需要进行动脉穿刺术。
患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
聊城市人民医院 吸痰术知情同意书
床号 姓名 性别 年龄 住院号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我 吸痰目的 1、清除呼吸道分泌物、呕吐物 2、解除阻塞，保持呼吸道通畅 3、预防并发症 吸痰可能出现的风险和并发症 我理解在吸痰过程中，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾病 、呼吸系统疾病、身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1、剧烈咳嗽，呛咳，憋气 2、短暂的缺氧，发绀 3、气道黏膜的损伤 4、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 ，需要进行吸痰。
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日
患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 日 月 日
医务人员陈述 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此 项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日