危重病人病情观察与评估

一、相关概述
（一）危重患者病情观察与评估的意义 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在
3、优质护理的体现
4、护理专业专科化发展的需要
（二）何谓“危重病人”（Intensive Care）：生命体征不稳定、病 情变 化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体 内任何微 小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
1、表情与面容：

急性面容、 贫血面容、 二尖瓣面容 颜色、 温度、
2、皮肤粘膜：

有无出血、
水肿、 皮疹、 皮下结节、 弹性等
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
3、饮食与营养：

皮肤、 毛发、


C 循环(circulation)的评估
PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：
可以监测以下参数：

心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF
连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax
APACHE评估系统

APACHE评估系统
急性生理学及慢性健康状况评分
系统 (acute physiology and chronic health evaluation
scoring systΒιβλιοθήκη Baidum 即 APACHE)
是临床对危重患者进行病情严重程度及预后进行评估的 重要工具

APACHE评估系统
C 循环(circulation)的评估
（2）有创血压监测

直接动脉压监测（ABP）:直接、连续、动态、准确
肺动脉漂浮导管（Swan- Ganz 导管）：一直是临床血流动力学监测的 金标准。
优势—可以监测PCWP(肺毛细血管嵌压)≈LAP ( 左房压) ≈LVEDP(
左室舒张末压) ≈LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷来通过压力指标来 反映容量状态。
PICCO实现了 从压力监测到容量监测的 革命性转变
3、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O

低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（结合尿量、 血压等综合判断） 高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超负荷（结合尿 量、血压等综合判断）

3、周围循环评估：

末梢温度 末梢颜色（苍白、紫绀） 毛细血管再充盈时间 尿量（少于17ml/h即为少尿）
发展过程：发展经历了Ⅰ— Ⅳ四个阶段：
1981年由华盛顿大学研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即 APACHE-Ⅰ评分，因其数据复杂，且受治疗因素影响较多， 故不宜推广
Knaus1985修改提出了APACHE- Ⅱ评分（操作简单、准确率较高，临床 使用最为广泛）
1991年又提出了APACHE- Ⅲ评分（评分项目和参数、分值更加细化）

休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；
指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%；
指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）

注意隐蔽部位的出血量的估计：
胸腔可隐蔽2000ml
腹腔至少可隐蔽2000ml
腹膜后间隙可隐蔽1500-3000ml
4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行综合判断）

失血量在400ml以下，无自觉症状。 失血量在400ml以上；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状 失血量在1200ml以上；四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，可伴有晕厥 失血达2000ml以上：晕厥、无尿、气短
用休克指数来估计失血量:
皮下脂肪、
肌肉、 食欲食量、 进食后反应等
E 全身检查(包括内环境)(exposure )
4、姿势与体位：

主动体位、 被动体位、 强迫体位、 端坐卧位等 呕吐物的量、 性状、 气味、 伴随症状等
5、呕吐物与排泄物：

E 全身检查(包括内环境)(exposure )
6、睡眠：
二、危重病人病情的观察与评估信息的获取
可以从以下几个方面获取信息：
（一）对危重病人各系统进行全面的观察
（二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息
（三）对患者实施快速评估信息
（一）对危重病人各系统进行全面的观察
如何对危重患者实施全面系统的评估：系统评估：“ABCDE”法

气道(airway)



睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、
失眠、梦游等
7、内环境：

血、尿、粪常规、
电解质、
肝肾功能、 血糖血脂、
酸碱平衡等
（二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息
1、危重病人的各种病情评估表：

APACHE -Ⅱ评分系统
GCS评分系统
其他病情危重程度判断和评分表
2、完善的病史及体格检查 3、各专科医生的专科评估
危重病人病情观察与评估
安医大一附院重症医学科 徐凤玲 2015年4月
前言
1、针对危重病人病情的评估 2、多米诺骨牌效应 3、只有突然发现的病情变化，没 有突然的病情变化
前言

医院内各病区均存在着大量的危重病人，保证危重病 人的安全，提高危重病人的护理质量是各病区护理工 作的重要内容。 危重病人的护理工作包括危重患者的病情观察、各管 道的护理、专科护理、基础护理等多个方面，其中病 情观察在危重病人护理中是确保患者安全的重要方面
叹息样呼吸
B 呼吸 (breathing)的评估：
幅度异常：

深度呼吸 浅快呼吸
呼吸音异常：

增强、减弱 干、湿性啰音
形态异常：

胸式呼吸改变（胸、肋骨骨折） 腹式呼吸改变（腹腔内巨大肿瘤）
2、机械通气（有创、无创）： 呼吸音：

是否对称
强弱 异常呼吸音
人机协调性： 呼吸机模式及参数的设置： 氧合的情况：
3、动脉血气监测指标：

PH：
7.35-7.45
PaO2： 80-100mmHg PCO2： 35-45mmHg SO2： BE： 95-99% 0±3mmol/L


HCO3-：24±3mmol/L
C 循环(circulation)的评估
1、动脉血压
（1）无创血压监测：

血压的高低 血压高低与基础血压的对比：低于基础血压的20%应考虑患者存在低血 压，特别是高血压患者、老年患者。
GCS评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 得分 4 3 2 1 语言反应 回答正确 回答错误 只能说话 只能发音 无语言 得分 5 4 3 2 1 运动反应 吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛强直 无反应 得分 6 5 4 3 2 1
轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分
APACHE评估系统
B项：年龄评分：
≤44岁
0分； 2分； 3分；
45-54岁 55-64岁
65-74岁5分； ≥75岁6分
APACHE评估系统
C项：慢性健康状况（CHS）： 凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍（肝、心血管、 呼吸系统、肾长期透析）： 采用非手术或急诊手术者记5分 采用择期手术者记2分：
APACHE- Ⅳ刚提出不久，尚未广泛使用
APACHE评估系统
APACHE- Ⅱ评分：—急性生理学及慢性健康状况评分系统: 由A、B、C三项评分组成，理论最高分71分，分值越高病 情越重： A项：急性生理学评分（APS），包含12项生理参数： 直肠温度 平均动脉压 心率 呼吸频率 氧合作用 动脉血PH或HCO 血清钠 血清钾 血清肌酐 红细胞比容 白细胞计数 GCS昏迷评分
的手段，强调及评价新疗法的价值及结果

评估患者需要继续治疗的时间
APACHE -Ⅱ评分意义（分值与死亡风险关系）：

评分在15-20分以上属于高危患者 评分每增加5分，病死率呈显著增加 0-4分病死率约1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%， 30-40分死亡率高达73%，35分以上病死率高达84%
GCS评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 得分 4 3 2 1 语言反应 回答正确 回答错误 只能说话 只能发音 无语言 得分 5 4 3 2 1 运动反应 吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛强直 无反应 得分 6 5 4 3 2 1
轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分
C 循环(circulation)的评估

肺动脉漂浮导管（Swan- Ganz 导管）：
不足之处—置管前提必须是导管位置正常；
无二尖瓣疾病 ； 心室顺应性正常和心室无几何变形
Sandham等对将近2000 例高危手术病人研究发现采用漂浮导管与中心 静脉导管住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。对 ARDS 患者进行液体管理与单独行中心静脉置管两者之间无显著差异


发绀的表现
2、人工气道：


深度 位置 固定的情况 气囊充盈情况 通畅度 痰液量及颜色、性状
呼吸音： 是否对称
异常呼吸音
强弱改变
B 呼吸 (breathing)的评估：
1、自主呼吸：
频率异常：

过速
过缓
节律异常：

潮式呼吸
间断呼吸 点头样呼吸（呼吸中枢衰竭）
潜在危重病评分系统
RAPS － 评价院前或住院病人转运风险 REMS － 预测急诊病人的病死危险性 SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器 官功能衰竭）风险 SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 SOFA － 序贯器官衰竭估计评分 CPIS － 临床肺部感染评分 MODS评分系统
D 神经损伤(disability)的评估
3、体征：

颞叶钩回疝—侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，意识障碍进行性加重


脑疝晚期—双侧瞳孔散大伴对光反射消失，呼吸、循环异常；
脑干损伤—双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 药物对体征的影响—吗啡、杜冷丁、冬眠合剂可以导致瞳孔缩小； 阿托品、麻黄碱可以导致瞳孔散大
APACHE-Ⅱ评分临床应用的方法：

采集危重患者入ICU或抢救开始后24小时内的相关参数
（急性生理学参数、慢性健康状况参数、年龄）

利用APACHE-Ⅱ评分系统软件将采集的参数信息输入至 件内，自动计算得分并自动预测病死率
APACHE评估系统
APACHE评分的意义：

判断患者的预后
患者治疗过程中的动态评分有助于临床医生决定治疗
5、是否使用血管活性药物： 血管扩张剂：
硝酸甘油、 硝普钠、 酚妥拉明等

血管收缩剂：
去甲肾上腺素、 肾上腺素、 多巴胺、 阿拉明等
D 神经损伤(disability)的评估
1、意识：

嗜睡、 意识模糊、


昏睡、
昏迷（浅昏迷、深昏迷）
2、瞳孔：


散大、
缩小、 是否等大、

对光反应等
呼吸(breathing)
循环(circulation) 神经损伤(disability)

全身检查(包括内环境)(exposure )
A 气道(airway)的评估：
1、自然气道： 气道梗阻的体征：



打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌参与运动 鼾声呼吸 蝉鸣样呼吸（喉头水肿、异物）
异常呼吸音：

没有监测的情况下，有效而迅速地判读血压方法： 触及桡动脉搏动——SBP＞80mmHg 触及股动脉搏动——SBP ＞70mmHg 触及颈动脉搏动——SBP ＞60mmHg
C 循环(circulation)的评估

MAP（平均动脉压）
是一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值 约等于舒张压加1/3脉压: MAP=DBP（舒张压）+1/3 PP（脉压），PP=SBP-DBP 监测平均动脉压（MAP）的临床意义： 反应血管的阻力、弹性及组织灌注水平
（三）危重病人的护理：为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平 的密切监测和连续性的治疗及护理
（四）危重病人特点：
1、病情危重、病情变化快、发病急、预后难预料
2、局部病变到全身病变 3、单脏器到多脏器功能障碍 4、主要矛盾与次要矛盾随时转换
（五）危重病人病情观察与评估对护士的要求：
1、要有观察和评估、判断危重患者病情变化的能力（扎 实的专业知识和获取专业知识的能力） 2、全面、系统，体现“整体护理”的理念 3、持续、动态观察和评估的观念