居民健康档案规范填写

居民健康档案填写

范

制作人：姜

编号□□口□□口-□□口-□□口-□□口□口

编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委

会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填

封面不能涂改，如果有涂改, 需立居民健康档案

姓名：必填

现住址：必填

户籍地址：必填

“联系人”的填写顺序应是：家属一邻居一村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填

乡镇（街道）名称：水浸坪乡

村（居）委会名称：必填

建档单位：必填

建档人：必填（不能写村卫生室）

责任医生：必填

建档日期：必填年月曰

建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期

附件3

个人基本信息表

姓名：必填编号□□口-□□口□口

生活环境可以不填

健康体检表

姓名：必填编号□□口-□□口□口

年月日

体检日期必填（体检时间要求写8位，具责任医生必填体时间与随访表上一致）

口 / 口 /□不锻炼，指导锻炼

减体重目标一般减 2 -------5kg 左右

中医体质辨识

老年人无既往无病史选择平和质

高血压一般为阴虚质 糖尿病一般为阳虚质

高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项

健康 评价 （根据

诊，体 格检 查，辅 助检查

1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4

如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如 患者血脂高，可在异常里面填血脂高等 我们根据健康评价在填写健康指导

危险因素控制:

□ / □ / □ /□ /□ /□ / □

健 康 指 导 （必填

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查 3建议转诊

65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖 尿病、

精神病必填 12，如血压、血糖控制 不满意要选择

3

1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼

5减体重（目标Kg ） 6建议接种疫苗 7其他,

BMI 小于18，指导增加体重, 中心

肥胖，指导减少腰围 不是荤素均衡指导均衡饮食

严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：编号□□□—□□□□□

危险性评估：

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。零无

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。一骂

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。二摔

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。三家外

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

四、五级邀警察来。

分三类

稳定：0级，且，各项基本好

基本稳定：1〜2级，或，至少一项较差

不稳定：3〜5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺

乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）

本次随访分类:

病情不稳定：2周内随访

病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一

次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。

病情稳定：三个月随访一次

离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□ —□□□□□

糖尿病相关药物一览表

1、磺脲类降糖药物

第一代：甲苯磺丁脲( D860) 500mg/# 500~3000mg/d

氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d

第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）

格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d 格列齐特（达美康）80mg/#

80~240mg/d 格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d

第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d

2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次

3、双胍类

二甲双胍2 型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d 单药不引起低血糖反应。推荐医嘱：500g 口服一天3 次

4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：曲格列酮（有肝毒性，1 999年淘汰）罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d 塞格列酮

匹格列酮（艾汀Actos）英格列酮

5、a -葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg 口服一天三次

6、胰高糖素样肽-1（GLP-1 ）

利拉鲁肽针剂皮下注射

7、D PP-4 抑制剂（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）

8、胰岛素（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）

高血压相关药物一览表

呋塞（速尿）毫克每日次（袢利尿齐

吲达帕胺1.25~2.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）

2.B受体阻滞剂

普萘洛尔10~20毫克每日2~3次（B阻滞剂）

美托洛尔25~50毫克每日2次（B阻滞剂）阿替洛尔50~100毫克每日1次（B阻滞剂）倍他洛尔10~20毫克每日1次（B阻滞剂）比索洛尔5~10毫克每日1次（B阻滞剂）卡维洛尔12.5~25毫克每日1~2次（a ,阻滞剂）拉

贝洛尔100毫克每日2~3次（a ,阻滞剂）

3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）

硝苯地平5~10毫克每日3次（二氢吡啶类）硝苯地平控释片30~60毫克每日1次（二氢吡啶类）

尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）

尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）

非洛地平缓释剂5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）

氨氯地平5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）

氯沙坦50~100毫克每日1次（ARB ）缬沙坦80~160毫克每日1次（ARB ）伊贝沙坦150~300毫克每日1次

（ARB ）

替M沙坦40~80毫克每日1次（ARB）

坎地沙坦8~16毫克每日1次（ARB ）