居民健康档案规范填写

居民健康档案填写
范
制作人：姜
编号□□口□□口-□□口-□□口-□□口□口
编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委
会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填
封面不能涂改，如果有涂改, 需立居民健康档案
姓名：必填
现住址：必填
户籍地址：必填
“联系人”的填写顺序应是：家属一邻居一村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填
乡镇（街道）名称：水浸坪乡
村（居）委会名称：必填
建档单位：必填
建档人：必填（不能写村卫生室）
责任医生：必填
建档日期：必填年月曰
建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期
附件3
个人基本信息表
姓名：必填编号□□口-□□口□口
生活环境可以不填
健康体检表
姓名：必填编号□□口-□□口□口
年月日
体检日期必填（体检时间要求写8位，具责任医生必填体时间与随访表上一致）
口 / 口 /□不锻炼，指导锻炼
减体重目标一般减 2 -------5kg 左右
中医体质辨识
老年人无既往无病史选择平和质
高血压一般为阴虚质 糖尿病一般为阳虚质
高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项
健康 评价 （根据
诊，体 格检 查，辅 助检查
1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4
如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如 患者血脂高，可在异常里面填血脂高等 我们根据健康评价在填写健康指导
危险因素控制:
□ / □ / □ /□ /□ /□ / □
健 康 指 导 （必填
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查 3建议转诊
65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖 尿病、
精神病必填 12，如血压、血糖控制 不满意要选择
3
1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg ） 6建议接种疫苗 7其他,
BMI 小于18，指导增加体重, 中心
肥胖，指导减少腰围 不是荤素均衡指导均衡饮食
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号□□□—□□□□□
危险性评估：
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

零无
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

一骂
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止。

二摔
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

三家外
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

无论在家里还是公共场合。

四、五级邀警察来。

分三类
稳定：0级，且，各项基本好
基本稳定：1〜2级，或，至少一项较差
不稳定：3〜5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺
乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
本次随访分类:
病情不稳定：2周内随访
病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一
次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。

病情稳定：三个月随访一次
离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□ —□□□□□
糖尿病相关药物一览表
1、磺脲类降糖药物
第一代：甲苯磺丁脲( D860) 500mg/# 500~3000mg/d
氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d
第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）
格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d 格列齐特（达美康）80mg/#
80~240mg/d 格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d
第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d
2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次
3、双胍类
二甲双胍2 型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d 单药不引起低血糖反应。

推荐医嘱：500g 口服一天3 次
4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：曲格列酮（有肝毒性，1 999年淘汰）罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d 塞格列酮
匹格列酮（艾汀Actos）英格列酮
5、a -葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg 口服一天三次
6、胰高糖素样肽-1（GLP-1 ）
利拉鲁肽针剂皮下注射
7、D PP-4 抑制剂（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）
8、胰岛素（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）
高血压相关药物一览表
呋塞（速尿）毫克每日次（袢利尿齐
吲达帕胺1.25~2.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）
2.B受体阻滞剂
普萘洛尔10~20毫克每日2~3次（B阻滞剂）
美托洛尔25~50毫克每日2次（B阻滞剂）阿替洛尔50~100毫克每日1次（B阻滞剂）倍他洛尔10~20毫克每日1次（B阻滞剂）比索洛尔5~10毫克每日1次（B阻滞剂）卡维洛尔12.5~25毫克每日1~2次（a ,阻滞剂）拉
贝洛尔100毫克每日2~3次（a ,阻滞剂）
3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）
硝苯地平5~10毫克每日3次（二氢吡啶类）硝苯地平控释片30~60毫克每日1次（二氢吡啶类）
尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）
尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）
非洛地平缓释剂5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）
氨氯地平5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）
氯沙坦50~100毫克每日1次（ARB ）缬沙坦80~160毫克每日1次（ARB ）伊贝沙坦150~300毫克每日1次
（ARB ）
替M沙坦40~80毫克每日1次（ARB）
坎地沙坦8~16毫克每日1次（ARB ）
精神病相关药物一览表
1、常用的传统抗精神病药（现在精神病医院用得少）
常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量
五氟利多20〜80mg倜
氟哌啶醇癸酸酯注射液50〜100mg/2周
棕榈哌泊塞嗪注射液50〜200mg月 ________
癸氟奋乃静注射液12.5〜50mg/2-3周
2、常用的非经典抗精神病药
常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量
抗抑郁药物（每日剂量）:
阿M 替林：50~ 250mg
氟西汀：20 ~ 40mg
氯M帕明：50〜250mg 舍曲林：50~ 200mg 帕罗西町：20~40mg 西酞普兰：20~60mg 文拉法辛：75~225mg M 氮平：15~ 45mg
情绪稳定剂（每日剂量）
碳酸锂：1200~ 1500mg
丙戊酸钠：100 ~ 200mg
卡马西平：100~300mg
双向情感障碍治疗：抗精神病药/ 抗抑郁药+ 情绪稳定剂
3、空腹血糖:
6、肾功能:
血肌酐：正常情况：成人 男79.6〜132.6呵01 /L 女70.7〜106.1呵。

1 / L
血尿酸：正常情况：成人 男
149〜417 pmol / L 女89〜357呵。

1 / L
钾（K ）正常参考值 3 5-5 5mmol/l
老年人健康体检必查工程正常值范围
1、血常规:
血红蛋白（HGB ） 白细胞计数（WBC ） 血小板（PLT ） 正 常值为 120-150g/L
正常值为 4 X 109/L-10 X 109/L
正 常值为 100 X 109/L-300 X 109/L
2、尿常规:
4、血脂:
5、肝功能:
7、心电图：正常窦性心律。

8、腹部B 超：肝胆脾胰未见明显异常
精神病健康体检必查工程正常值范围
正 常值为 120-150g/L
正常值为 4 X 109/L-10 X 109/L
正 常值为 100 X 109/L-300 X 109/L
3、 血糖： ---------------------------------------------------------
正常空腹血糖：3.9 — 6.1mmol/L
正常人血糖小于 2.8mmol/L 为低血糖，糖尿病病人血糖小于 3.9mmol/L 为低
血糖。

4、 心电图：正常窦性心律。

糖尿病健康体检必查工程正常值范围
空腹血糖：
1、血常规:
血红蛋白（HGB ） 白细胞计数（WBC ） 血小板（PLT ） 肝功能:
2、足背动脉搏动检查：触及双侧对称
高血压非老年人，不需要填写辅助检查。

老年人需要完善10项检查
高血压需要完善0项检查
糖尿病需要完善2项检查，需要注意糖化血红蛋白尽管重要，但不是必填选项。

体质指数(BMI)=体重(kg ) ^身高人2 (m )
EX : 70kg* (1.75 X1.75) =22.86
成人的BMI数值：
过轻：低于18.5
正常：18.5-23.9
过
重：
24-27
肥胖: 28-32 非常肥胖，高于32
中心型肥胖（腹型肥胖）腰围男性 590cm，女性585 cm。