无票作业造成人身伤害事故

无票作业造成人身伤害事故【案例简述】

2011年3月16日下午14时，某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四值值班员杨某、任某在一期#2灰库交接班检查时，发现双轴搅拌机上部给料机盘根漏灰大。14时40分任某通知水灰分场尘检班班长赵某处理漏灰缺陷，并汇报了卸灰班长陈某。15时15分陈某通知水灰分场尘检班班长赵某尽快消缺。16时赵某安排灰库专责杨某先去灰库查看漏灰情况，16时04分杨某到达一期#2灰库，告诉值班员任某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10分灰控班方某在#2灰库查看照明情况，当方某走到双轴搅拌机室门口时，看到一个人站在灰库双轴搅拌机上，同时方某听到搅拌机启动的声音，且有人呼救，立刻到值班室告知运行人员。此时，卸灰班班长陈某在值班室，立即命令杨某停运设备，并上到双轴搅拌机室察看情况，发现尘检班杨某被搅拌机链条卡住，当即通知尘检班班长赵某，同时通知多人前来施救。与此同时，灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某，张某赶到现场确认情况后，立即组织人员进行抢救，同时向有关领导进行了汇报。17时在救出杨某后立即送往县医院，17时53分县医院告知抢救无效，确认杨某死亡。

【案例评析】

1.是当事人消缺无票作业。对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷进行确认时，在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等措施的情况下，擅自独自消缺作业，盲目蛮干。

2.运行操作人员有章不循。按照卸灰操作规程要求，启动卸灰装置前必须进行设备、系统检查。本次事故中，检修人员已告知值班人员检查给料机漏灰情况，但值班人员忽略可能存在的危险，在未对系统进行检查和确认的情况下，启动卸灰设备运行。

3.设备存在装置性违章，未及时消除。双轴搅拌机链条的安全防护罩损坏，且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发《安全监督通知书》（限定整改期限为15天，从3月10日—25日），但水灰分场及尘检班未予以重视。

4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄，自我防护能力不强，在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业，水灰分场管理基础薄弱，两票三制管理流于形式，安全责任未落实；实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强，未能严格

执行操作规程，粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。事故

也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角，设备缺陷缺乏有效监管，导致设备缺陷长期重复发生，装置性违章

未能实现闭环管理。

【案例警示】

1.认真开展安全警示教育活动，认真总结安全生产工作，切实组织

开展安全生产大讨论；要认真反思安全生产工作中存在的薄弱环节

以及安全岗位责任制落实问题，深刻剖析在安全管理、执行等各层

面差距和不足，写出书面认识和整改计划，采取措施切实加以解

决。

2.查找管理、制度漏洞，规范管理程序。严格按照《两票管理标准》开展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照，进一步细化完

善工作票内容管理；健全缺陷管理制度涵盖范围，确保企业所有生

产设备、生产岗位有章可循，严肃缺陷管理流程执行，重点加强外

围分场缺陷管理制度执行情况监督；理顺装置性违章管理程序，强

化监管，落实责任，使反装置性违章活动常态化，实现闭环管理。

3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度，结

合工作实际，制定具体落实措施。深入开展两票三制监督检查，严

格落实两票三制管理制度，强化反违章管理，坚决遏制无票作业等

习惯性违章现象，确保人身安全；深化隐患治理，加大装置性违章

等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，强化过程管理督查，采

取有力措施保障人身安全，隐患治理和反装置性违章做到闭环管理，提高本质安全水平。

4.要加强设备系统消缺维护，提高设备健康水平。高度重视锅炉制

粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护；做好炉后除灰、

脱硫、输煤等区域设备系统安全综合治理，加强维护消缺，提高设

备安全健康水平。

5.认真组织各级人员开展《电力安全工作规程》和反事故措施学习培训，提高各级人员安全意识和技能，强化危险点分析和预控；加强

各级人员岗位安全职责学习，开展岗位安全职责考试，逐级落实安

全生产责任制。

6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，以防控人身事故为核心，以强化各级安全生产责任为重点，严格安全管理，加大违章查禁力度，切实有效防范和坚决遏制事故发生。