医疗质量简报

罗YUAN县医院医疗质量

简报

(2012年第1期总第1期)

内部资料质控办（医疗组）编

一、近期医疗质量管理概述

年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。

为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、科室质量管理小组活动和记录等。从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）：

1、门诊诊断与出院诊断符合率97 %；

2、入院诊断与出院诊断符合率96 %；

3、住院三日确诊率98%；

4、病房抢救成功率≥83.5%；

5、病床使用率94.2%；

6、出院病人平均住院日7.25天；

7、病床周转次数4.25次/月；

8、院内感染率≤8%；

9、治愈好转率≥85%；

10、病人死亡率≤1.5%。

依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：

1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理；

2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依；

3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点；

4、对发现存在的问题及时以书面形式（整改通知书）反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科；

5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试；

一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。现依据我们平时掌握的情况，归纳整理后做个讨论，同时也要求科主任务必将简报内容对全体医生进行传达，并就存在的医疗缺陷，积极对照整改。

二、病案质量管理

第一季度病历归档各科都很及时，没有拖欠，这在以往并不多见。这也是院部严肃和重申了病历管理过程与奖惩相挂钩后所带来的直接成果。目前病案方面牵涉较多的问题是：

1. 首程及日常病程记录书写或打印不及时，病程记录中针对有关病情及辅助检查结果分析不够。还发现个别管床医师，病人已入院多天而缺大病历的；

2.其他各类记录及配套文书签字缺或书写不及时；

3. 三级医师查房制度执行差，大多数被检病历三级医师查房体现不具体，主要是内涵不足，有的形同一级检诊，从而影响了整体病历质量的提高。

4.围手术期管理不到位，部分重要医疗文书书写缺项，特别是术后缺手术记录；

5.医嘱书写不够规范；

6、医患沟通不到位，知情同意不完备；

7、医技科室主要是少数报告单内容书写欠严谨，双签名执行的不规范。

上述共性医疗缺陷，虽是老生常谈，但反复重申绝非无病呻吟，

旨在警示与提醒。分析原因，主要是一些医务人员对医疗文件书写的重要性认识不足，法制观念淡薄，安全意识没有跟上形势的要求。从以往经历的医疗纠纷经验来看，这很致命！

三、临床医疗质量管理

在强化病案管理的同时，我们也没有放松对科室质控的督导，各临床科室都已建立了质量管理组织，制订有相应的质量目标，开展了一定的质量管理工作，三月份开始各科室质控有所松懈，全院大多数科室质控小组有名存实亡之嫌，督查没有看到相关活动记录。第一季度门急诊个别医师首诊制度执行有缺陷，或诊疗处置违规，导致医疗纠纷两起，说明了该科在日常质控方面的缺失。事实上，我院领导也非常理解我们医务人员的疾苦,也明确表态过只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，即使产生医疗纠纷，其结果由医院承担。

各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，妇产科这方面做得比较好，应予表扬。但个别科室交接班有严重缺漏现象，应及时予以纠正。危重抢救、疑难、死亡病例讨论及记录不完善，督查中发现大多数危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，内容过简，很多病例没有及时讨论。部分科室危急值报告制度执行不严格，记录不详。

四、持续改进与措施

1、各科主任要把医疗质量管理放在工作的首位，加强管床医生的责任心。对执行各项诊疗常规、医疗工作制度、服务规范过程中可能发生的问题，要严格把关。一经发现应立即纠正，确保医疗质量和

医疗安全。

2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，自觉地、随时地实行质量自我检查、自我管理，一旦在医疗工作中发现问题应及时纠正。

3、科室质控小组要充分发挥其作用，进一步完善科室质量管理体系，尽快恢复有效的质控活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院整体医疗质量的持续改进。

提高医疗质量是我们长期的奋斗目标，希望各级医务人员在医疗活动中能严格遵守各项医疗核心制度、诊疗常规和操作规程，认真履行岗位职责。坚持以病人为中心，使来我院就诊的患者得到及时、有效、安全的治疗。

2012-4-5

本件抄报：医疗质量管委会、病案质量管委会

抄送：医务科、病案室、临床各科室、医技科室