电子病历共享文档规范 第1部分：病历概要
WST 500.23-2016电子病历共享文档规范 第23部分：入院评估
前 言
ＷＳ／Ｔ５００《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分： ———第１部分：病历概要； ———第２部分：门（急）诊病历； ———第３部分：急诊留观病历； ———第４部分：西药处方； ———第５部分：中药处方； ———第６部分：检查报告； ———第７部分：检验报告； ———第８部分：治疗记录； ———第９部分：一般手术记录； ———第１０部分：麻醉术前访视记录； ———第１１部分：麻醉记录； ———第１２部分：麻醉术后访视记录； ———第１３部分：输血记录； ———第１４部分：待产记录； ———第１５部分：阴道分娩记录； ———第１６部分：剖宫产记录； ———第１７部分：一般护理记录； ———第１８部分：病重（病危）护理记录； ———第１９部分：手术护理记录； ———第２０部分：生命体征测量记录； ———第２１部分：出入量记录； ———第２２部分：高值耗材使用记录； ———第２３部分：入院评估； ———第２４部分：护理计划； ———第２５部分：出院评估与指导； ———第２６部分：手术知情同意书； ———第２７部分：麻醉知情同意书； ———第２８部分：输血治疗同意书； ———第２９部分：特殊检查及特殊治疗同意书； ———第３０部分：病危（重）通知书； ———第３１部分：其他知情同意书； ———第３２部分：住院病案首页； ———第３３部分：中医住院病案首页； ———第３４部分：入院记录； ———第３５部分：２４小时内入出院记录； ———第３６部分：２４小时内入院死亡记录； ———第３７部分：住院病程记录 首次病程记录；
犠犛／犜５００．２３—２０１６
Ⅲ
犠犛／犜５００．２３—２０１６ ———第３８部分：住院病程记录 日常病程记录； ———第３９部分：住院病程记录 上级医师查房记录； ———第４０部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录； ———第４１部分：住院病程记录 交接班记录； ———第４２部分：住院病程记录 转科记录； ———第４３部分：住院病程记录 阶段小结； ———第４４部分：住院病程记录 抢救记录； ———第４５部分：住院病程记录 会诊记录； ———第４６部分：住院病程记录 术前小结； ———第４７部分：住院病程记录 术前讨论； ———第４８部分：住院病程记录 术后首次病程记录； ———第４９部分：住院病程记录 出院记录； ———第５０部分：住院病程记录 死亡记录； ———第５１部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录； ———第５２部分：住院医嘱； ———第５３部分：出院小结。 本部分为 ＷＳ／Ｔ５００的第２３部分。 本部分按照 ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。 本部分起草单位：中国人民解放军总医院、第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学
电子病历规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患两方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故办理条例》、《护士条例》等法律、法规，拟订本规范。
第二条本规范合用于医疗机构电子病历的成立、使用、保留和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式。
使用文字办理软件编写、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应该知足临床工作需要，依据医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应该依据客观、真切、正确、及时、完好的原则。
第六条电子病历录入应该使用中文和医学术语，要求表述正确，语句通畅，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
记录日期应该使用阿拉伯数字，记录时间应该采纳24 小时制。
第七条电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其余电子医疗记录。
电子病历内容应该依据卫生部《病历书写基本规范》履行，使用卫生部一致拟订的项目名称、格式和内容，不得私自改正。
第八条电子病历系统应该为操作人员供给专有的身份表记和辨别手段，并设置有相应权限；操作人员对自己身份表记的使用负责。
第九条医务人员采纳身份表记登录电子病历系统达成各项记录等操作并予确认后，系统应该显示医务人员电子署名。
第十条电子病历系统应该设置医务人员审察、改正的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应该经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并予电子署名确认。
医务人员改正时，电子病历系统应该进行身份辨别、保留历次改正印迹、标志正确的改正时间和改正人信息。
第十一条电子病历系统应该为患者成立个人信息数据库（包含姓名、性别、出诞辰期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授与独一表记号码并保证与患者的医疗记录相对应。
电子病例书写规范
关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》的通知国卫办医发〔2017〕8号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。
现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载),请遵照执行。
国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室2017年2月15日电子病历应用管理规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。
第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现的医疗记录,就是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历。
第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:（一）具有专门的技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门的管理部门与人员,负责电子病历的业务监管等工作;（二）建立、健全电子病历使用的相关制度与规程;(三)具备电子病历的安全管理体系与安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历培训：规范记录与信息共享
信息共享的安全与隐私保护
数据加密技术
采用数据加密技术，确保 电子病历数据在传输和存 储过程中的安全。
访问控制机制
建立严格的访问控制机制 ，限制对电子病历数据的 访问权限，防止数据泄露 和滥用。
隐私保护政策
制定完善的隐私保护政策 ，明确患者信息的收集、 存储和使用规范，保障患 者隐私权益。
信息共享的法规与政策
03
电子病历的信息共享
信息共享的方式与技术
01
02
03
电子病历系统
通过建立统一的电子病历 系统，实现医疗机构之间 的信息共享。
云计算技术
利用云计算技术，将电子 病历数据存储在云端，方 便不同医疗机构之间的数 据交换和共享。
移动医疗技术
通过移动医疗设备，实时 传输患者病历信息，提高 信息共享的及时性和准确 性。
需要加强培训和推广工作，提高医疗工作者的电子病历使用意识和技能
。
电子病历的未来发展方向
1 2 3
个性化医疗
随着精准医学的发展，电子病历将更加注重个性 化医疗的需求，为患者提供更加定制化的医疗服 务。
移动医疗
移动医疗的兴起将推动电子病历向移动化方向发 展，方便医生随时随地获取患者信息，提高诊疗 效率。
随着电子病历的普及，数据安全和隐私保护成为重要挑战，需要采取有
效的技术和管理措施来确保患者信息的安全与隐私。
02
不同系统间的互操作性
目前不同医疗机构使用的电子病历系统存在差异，导致信息交换和共享
存在障碍，需要加强标准制定和技术研发，提高系统间的互操作性。
03
培训与推广
电子病历的实施需要医生、护士等医疗工作者的积极参与和配合，因此
02
使用医学术语，避免歧 义和误解。
电子病历书写规范
电子病历书写规范(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历-门诊医生工作站
电子病历-门诊医生工作站第一篇：电子病历-门诊医生工作站电子病历-门诊医生工作站1.概述易迅电子病历门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。
查阅医院药品信息。
完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
2.功能模块一览表功能模块门诊病历书写模块门诊检查、检验申请单模块门诊电子处方模块检查检验报告单浏览模块门诊转诊模块历史病历、处方、申请单查询模块统计报表模块病历、处方、申请单模板维护模块门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块3.分诊叫号分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。
该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。
工作流程：用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。
分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。
医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。
功能特色：系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。
可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。
显示内容可自由排版。
支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。
可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。
对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。
可以方便的修改病人状态。
可以设定语音叫号重复次数。
诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。
候诊病人分诊界面诊室候诊队列界面4.门诊病历编辑该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。
国家卫生和计划生育委员会通告 国卫通[2016]12号
![国家卫生和计划生育委员会通告 国卫通[2016]12号](https://img.taocdn.com/s3/m/e9a895ded5bbfd0a7956738e.png)
急 ）诊病历 WS/T 500. 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 2 部分：门 （
WS/T 500. 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 3 部分：急诊留观病历 WS/T 500. 4 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 4 部分：西药处方 WS/T 500. 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 5 部分：中药处方 WS/T 500. 6 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 6 部分：检查报告 WS/T 500. 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 7 部分：检验报告 WS/T 500. 8 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 8 部分：治疗记录 WS/T 500. 9 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 9 部分：一般手术记录 WS/T 500. 1 0 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 0 部分：麻醉术前访视记录 WS/T 5 0 0 .1 1 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 1 部分：麻醉记录 WS/T 500. 1 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 2 部分：麻醉术后访视记录 WS/T 5 0 0 .1 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 3 部分：输血记录 WS/T 500. 1 4 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 4 部分：待产记录 WS/T 500. 1 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 5 部分：阴道分娩记录 WS/T 5 0 0 .1 6 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 6 部分：剖宫产记录 WS/T 500. 1 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 7 部分：一般护理记录
上述标准自2 0 1 7 年 1 月 1 5 日起施行。 特此通告。
卫生信息相关标准
WS 376.4—2013
儿童保健基本数据集 第4部分：营养性疾病儿童管理
数据集
WS 376.5—2013
儿童保健基本数据集 第5部分：5岁以下儿童死亡报告
数据集
WS 377.1—2013
妇女保健基本数据集 第1部分：婚前保健服务
数据集
WS 377.2—2013
妇女保健基本数据集 第2部分：妇女常见病筛查
电子病历基本数据集 第12部分：入院记录
数据集
WS 445.13—2014
电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录
数据集
WS 445.14—2014
电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱
数据集
WS 445.15—2014
电子病历基本数据集 第15部分：出院小结
数据集
WS 445.16—2014
疾病控制基本数据集 第4部分：职业病报告
数据集
WS 375.5—2012
疾病控制基本数据集 第5部分：职业性健康监护
数据集
WS 375.6—2012
疾病控制基本数据集 第6部分：伤害监测报告
数据集
WS 375.7—2012
疾病控制基本数据集 第7部分：农药中毒报告
数据集
WS 375.8—2012
疾病控制基本数据集 第8部分：行为危险因素监测
值域代码
WS 364.4—2011
卫生信息数据元值域代码 第4部分：健康史
值域代码
WS 364.5—2011
卫生信息数据元值域代码 第5部分：健康危险因素
值域代码
WS 364.6—2011
卫生信息数据元值域代码 第6部分：主诉与症状
值域代码
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范.第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作.第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件.第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限.操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）2017。
4。
1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范.第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急）诊病历和住院病历.第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作.地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作.第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;（二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限.操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作.地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；(五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历格式
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
电子病历书写规范标准[详]
![电子病历书写规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/12d25661f01dc281e53af039.png)
电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
国家医院信息互联互通测评指标体系表2017版
住院病案首页子集：
□无此数据 √有且完全符合国家标准 □有，部分符合国家标准
2.1.11
电子病历基本数据集 第11部分：中医住院 2.1.11.1
病案首页
中医住院病案首页子集（选测）：
□无此数据 □有且完全符合国家标准 □有，部分符合国家标准 √无此业务
2.1.12.1
2.1.12
电子病历基本数据集 第12部分：入院记录 2.1.12.2
评审编号
评审内容
编号 2.1.1.1
2.1.1
电子病历基本数据集 第1部分：病历概要
2.1.1.2
2.1.1.3
2.1.1.4
2.1.2
电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊
病历
2.1.2.1 2.1.2.2
2.1.3
电子病历基本数据集 第3部分：门(急)诊处
方
2.1.3.1 2.1.3.2
2.1.4
电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记
录
2.1.4.1 2.1.4.2
2.1.5.1
2.1.5.2
Байду номын сангаас
评审指标 患者基本信息子集： 基本健康信息子集： 卫生事件摘要子集： 医疗费用记录子集：
门急诊病历子集： 急诊留观病历子集：
西药处方子集： 中药处方子集（选测）：
检查记录子集： 检验记录子集： 治疗记录子集： 一般手术记录子集：
2.1.12.3
2.1.13.1
2.1.13.2
2.1.13.3
2.1.13.4
2.1.13.5
2.1.13.6
2.1.13.7
2.1.13
电子病历基本数据集 第13部分：住院病程 2.1.13.8
电子病历共享文档WS 500-2016
健康指导章节
出院诊断章节
19 出院评估与指导 健康指导章节
健康评估章节
术前诊断章节
20
手术知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
术前诊断章节
21
麻醉知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
诊断记录章节
输血章节
22 输血治疗同意书 治疗计划章节
意见章节
风险章节
诊断记录章节
23
特殊检查及特殊 治疗计划章节 治疗同意书 意见章节
实验室检查章节
治疗计划章节
实验室检查章节
术前诊断章节
术后诊断章节
用药管理章节
输液章节
麻醉记录
输血章节 麻醉章节
主要健康问题章节
生命体征章节
手术操作章节
失血章节
术后去向章节
生命体征章节
一般状况检查章节
实验室检查章节
麻醉术后访视记 术前诊断章节
录
术后诊断章节
手术操作章节
麻醉章节
主要健康问题章节
实验室检查章节
治疗计划章节
费用章节
生命体征章节
诊断记录章节
主要健康问题章节
转科记录章节
出院诊断章节
28
中医住院病案首 页
过敏史章节 实验室检查章节 手术操作章节
住院史章节
行政管理章节
住院过程章节
治疗计划章节
费用章节
主诉章节
现病史章节
既往史章节
预防接种史章节
输血章节
个人史章节
29
入院记录 月经史章节
家族史章节
生命体征章节
1..1
生命体征章节
1..1
实验室检查章节
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历基本规范版.doc
电子病历基本规范版.doc电子病历基本规范（试行）第一章 ? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 ? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章 ? 电子病历的基本要求第六条 ? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013 年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。