急性缺血性脑卒中的诊治.ppt

一、评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、 影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病 因分型等。



（一）病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重 要。 2．评估气道、呼吸和循环功能后立即一般 体格检查与神经系统体检 3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。
NIHSS（NIH Stroke Scale ）美国国立卫生院脑卒中量表
急性缺血 性脑卒中
症状和 体征持 续数小 时以上
排除出 血 有责任 病灶

对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有 助于判断预后、指导治疗和选择二级预防 措施。
当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型

常用分型


0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中 风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中 风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越 严重。 比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高， 且具有共通性及低敏感度。

1．脑病变检查：CT,MRI(DWI)
2．血管病变检查：颈动脉超声， TCD,CTA,MRA,DSA

Ⅲ卒中单元或神经内科病房

推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可 能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中 患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级 推荐，A 级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推 荐）接受治疗。
Ⅳ 急性期诊断与治疗


一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、急性期并发症的处理


分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如 休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素： 血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、 脑保护剂 。 心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗， 抗凝治疗（本型易出血）。
诊断步骤
是否为 脑卒中？
是否为缺血 性脑卒中？
脑卒中 严重程度 能否进行 溶栓治疗
病因分型？
TOAST分型法


大动脉粥样硬化型(LAA) （最新：动脉粥样硬 完全前循环梗死（TACI） 化性血栓形成） 部分前循环梗死（PACI） 心源性栓塞型(CE) 后循环梗死（POCI） 小动脉闭塞型(SAA) 腔隙性梗死（LACI） 其他明确病因型(SOE) 不明原因型(SUE)
急性缺血性脑卒中的诊治

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的 脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80% 其急性期的时间划分尚不统一 临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月 为恢复期，6月后为后遗症期
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病理分期



超早期（缺血1-6小时）：病变不明显 急性期（缺血6~24小时）：苍白，轻度肿 胀，各细胞呈明显缺血改变 坏死期（缺血1~2日）：细胞脱失，坏变， 明显水肿 软化期（3日-3周）：液化 恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成


②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出
血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死 史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检 发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服 抗凝药，且INR>1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出 正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖 <2.7mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压 >100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。
所有患者都应做的检查：



①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率 （INR）和活化部分凝血活酶时APTT）； ⑥氧饱和度； ⑦胸部X 线检查
诊断
急性起 病
局灶性 神经功 能缺损， 少数全 面

常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林
抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.0～3.0之间 (正常0.9-1.1 ）。如果没有监测INR的条件，则不 能使用华法林，只能选用阿司匹林（200mg）等 治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率 低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况
抗血小板聚集

48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用 单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠 脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。


首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司 匹林至少150mg （150～300 mg/d） ，疗 程一般要2周，2周后按照二级预防 （50~150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗 栓治疗。
静脉溶栓


对缺血性脑卒中发病3h 内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓 治疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg） 静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其 余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述 严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
主要影响因素：缺血速度、耐受性

I 院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患 者并尽快送到医院。 一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的 可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木 口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视； 眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽 搐。

二、现场处理及运送
危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越 大 ：预防剂量75 mg/d

抗凝

推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早 期抗凝 少数需要者需慎重选择抗凝治疗 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B 级证据）。


《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家 共识》中建议
推荐意见： 1、完成上述必须检查（Ⅰ级推荐）。 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查 （Ⅰ级推荐）。 3、用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推 荐）。 4、应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），6h内可 不查 5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推 荐）。
二、一般处理 吸氧与呼吸支持 营养支持


脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因， 必要时可采用扩容升压措施。 低血压增加预后不良的可能性 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹 层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏 缺血或心律失常
特异性治疗


改善脑循环 神经保护 其他治疗 中医中药
三、特异性治疗 （一）改善脑血循环
心脏监测与 心脏病变处理
一般处理
血糖控制
体温控制
血压控制




合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障 碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。 避免或慎用增加心脏负担的药物。 >38℃退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗 生素 血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖 低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注 射治疗。 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经 口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同 意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养
血压管理
推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张 压< 100 mmhg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降 颅压，血压持续升高，收缩压≥200 mmhg 或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使 用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于 脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。


CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选
MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平 扫CT，卒中未及时就诊者首选


DWI :在症状出现数分钟内就可发现缺血灶 可早期确定大小、部位与时间




怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸 形需做血管检查 DSA:当前血管病变检查的金标准 CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的 信息 TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子 颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变 （狭窄，斑块）

诊断和评估步骤
是否为 脑卒中？ 是缺血性还是 出血性脑卒中？ 是否适合 溶栓治疗？
排除非脑血管病 如脑外伤、中毒 、癫痫后状态、 瘤卒中、高血压 脑病、血糖异常 、脑炎及脏器功 能严重障碍等引 起的脑部病变。
排除出血性 脑卒中
发病时间是 否在4.5或 6h内，有无 溶栓适应证
二、处理

需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血 压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊 室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗 决定（Ⅰ级推荐）。


发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择 患者。 使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐 水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期 间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
动脉溶栓


发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且 不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有 条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证 据）。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C 级证 据）。
OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划 (oxfordshire community stroke project， OCSP
分水岭梗死
大脑中动脉梗死
丘脑出血

在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期， 尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及 确定范围。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞 有可分为：

1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
各型脑梗死的治疗





1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压， 在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓 （本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶 栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和 的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素 （尤其是高血压）。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗 塞的治疗方案。
1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作 （TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治 疗。 2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患 者。 3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括 脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管 成像等。 4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分 子肝素治疗有效。 5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用 华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察
建立静脉通道
吸氧
评估有无低血糖
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体 ②过度降低血压 ③大量静脉输液
推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理

一、诊断 1．病史采集和体格检查： 2．诊断和评估步骤： 二、处理
溶栓 扩血管
抗血小板聚集
改善脑循环
扩容
抗凝
降纤


静脉溶栓的适应证： A．年龄18-80岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较 严重； D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗 死影像学改变；
E．患者或家属签署知情同意书。