年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

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鄂卫函〔2024〕-号---湖北省卫生和计划生育委员会

附件2：湖北省药物临床应用专项督导检查实施方案为做好我省抗菌药物临床应用专项整治工作，促进抗菌药物合理运用，有效限制细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安，特制定本方案。

一、检查时间2011年8月28日至9月2日。

二、检查内容（一）医疗机构药物临床应用管理状况1. 是否建立药事管理与药物治疗学委员会2. 是否有医院感染管理部门3. 有无感染性疾病科4. 是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施方法、是否对抗菌药物临床应用实施分级管理5. 微生物检测和药敏试验6. 有无进行药物临床合理运用学问培训7. 有无建立并实施本院细菌耐药状况通报制度，通报周期8. 是否建立处方点评制度、处方点评专家组及工作小组9. 是否按规定比例抽取处方、定期通报不合理处方并对开具、调剂不合格处方人员进行处理10. 将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标11. 有无感染专业的临床药师（二）医疗机构抗菌药物总体运用状况（年度统计指标时间为2024年8月~2024年7月）1. 药品（西药）运用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计）2. 抗菌药物运用量（按累积DDD数统计）排序前10名3. 药品收入总金额占医疗收入总金额比例4. 抗菌药物运用金额占药品总收入的比例5. 各类抗菌药物（注1）运用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计）（1）有无本院处方集和基本药物供应书目（2）年度医院各类抗菌药物运用状况（3）年度特别运用类抗菌药物运用状况（三）住院患者抗菌药物运用状况（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月~5月和2024年6月~7月）1. 住院患者抗菌药物运用强度运用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×1002. 住院患者抗菌药物运用率（可以通过病例调查表统计，以病例为单位）运用率＝出院患者运用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100％（四）处方点评结果（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月-5月和2024年6月-7月）1. 平均每张处方用药品种数2. 平均每张处方药费(元)3. 就诊运用抗菌药物处方的百分率（％）4. 就诊运用注射药物处方的百分率（％）5. 就诊运用静脉输液（≥50ml）处方的运用率（％）6. 抗菌药物专项点评7. 病历点评（五）清洁手术（I类切口）预防运用抗菌药物状况（抽查指标不同时间对比分别为2024年4月~5月和2024年6月~7月）1. 清洁手术（I类切口）预防用抗菌药物运用率运用率＝（清洁手术预防用药病例数/ 同期清洁手术抽样病例数）×100％2. 介入治疗预防用抗菌药物运用率运用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/ 同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100％3. 清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100％4. 清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率合理率＝选择合理病例数/抽样病例数5. 清洁手术预防用抗菌药物运用疗程6. 清洁手术预防用抗菌药物联合用药三、检查方式本次检查采纳“听、看、查”的方式进行。

【2017年整理】全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议精神，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕28号）和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）要求，我部决定自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

现将《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，请认真组织实施，并将有关工作方案和工作情况及时报我部医政司。

联系人：卫生部医政司马旭东、焦雅辉联系电话：************、68792097传真：************电子邮箱：*****************附件：2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案二〇一一年四月十八日附件2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕号）和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕号）要求，制定本方案。

一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。

(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。

(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。

(1分)组织开展工作并有详细记录。

(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。

（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。

(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。

(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。

（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。

（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。

（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。

（1分）—44—物调剂资格管理。

2024年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

“2024年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（含各专科医院）”一、背景与目标二、活动内容与措施1.加强抗菌药物采购和销售管理。

各医疗机构要严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》规定的采购和销售制度，严禁非法采购和销售抗菌药物。

对违规行为，一经查实，严肃处理。

2.规范抗菌药物临床应用。

各医疗机构要制定和完善抗菌药物临床应用管理制度，明确各级医师抗菌药物处方权限，加强抗菌药物临床应用监测和评价，提高合理用药水平。

3.开展抗菌药物临床应用培训。

各级卫生健康行政部门要组织开展抗菌药物临床应用培训，提高医疗机构医务人员抗菌药物合理应用能力。

4.加强抗菌药物不良反应监测。

各医疗机构要建立健全抗菌药物不良反应监测体系，及时报告和处理不良反应事件。

5.推广合理用药理念。

通过媒体宣传、健康教育等形式，普及抗菌药物合理应用知识，提高公众合理用药意识。

6.严肃查处抗菌药物滥用行为。

对违反抗菌药物临床应用管理规定的行为，依法予以查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、组织实施1.成立专项整治活动领导小组。

由卫生健康行政部门主要负责同志担任组长，相关部门负责人为成员，负责组织协调、指导监督全国抗菌药物临床应用专项整治活动。

2.明确责任分工。

各级卫生健康行政部门要加强对抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导，明确责任分工，确保各项工作落到实处。

3.制定实施方案。

各级卫生健康行政部门要根据本方案要求，结合实际情况，制定具体实施方案，报专项整治活动领导小组备案。

4.加强督促检查。

专项整治活动领导小组要定期对各地抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督促检查，对存在的问题及时进行整改。

四、时间安排1.部署阶段（1-2月）：各级卫生健康行政部门制定具体实施方案，进行动员部署。

2.实施阶段（3-10月）：各地开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加强督促检查。

五、专科医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案1.内科：重点加强肺炎、尿路感染等常见病的抗菌药物应用管理，提高合理用药水平。

1、2012年全国抗菌药物临床应用专项治理活动方案

省级卫生行政部门
医疗机构
重点内容

1 明确抗菌药物临床应用管理责任制

医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管
理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床
应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制

卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
2012年全国抗菌药物临床应用专项治理活动方案
华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部杜光 2012, 5, 8
指
导活
思动
想目标
专项整治方案大纲
活
活
重动
动
点方
组
内式
织
容
工
作
要
求
2009年-2010年世界各国抗菌药物使用数量
英国日本美国中国

64种 70~80种 90种 152种

4 严格落实抗菌药物分级管理制度

2012年5月1日前，各省级卫生行政管理部门制定本辖区抗菌药物分级管理目录，并正式实施。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药
物购用管理

三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过30种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过40种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种

全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司月10年2012．目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第二章第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件ICD-9-CM31附：I类切口手术名称与对应编码附：按医院类别抽样的手术名称及分类2：按照手术部位抽样的具体手术名称3附年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2012：4附．年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 2012第一章（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查内具体情得查项抗菌药物管理工作组组成合符合规定(设立抗菌药1.1.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(管理工作组，建立善的工作机制，保组织开展工作并有详细记录(（一）(将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、效考核体系，有具体落实办法。

分抗菌药物临床应医疗机构主1.1.所有临床科室均已签署责任状(管理基本情况2负责人与临床科室(年责任状情况持续改进201责任状指标设定科学，能够结分责人签订抗菌药物理情(对各临床科201年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。

分(10分)1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。

（严格医师抗菌1.1.3药物处方权限和药师分）1处方权和调剂资格授予有正式文件。

（．1分）抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。

理(分名临床医师进行现场考核，考核合格。

抽年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报201建立抗菌药1.1.情况(临床应用情况排名分对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。

2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为了加强我国抗菌药物的临床应用管理，保障人民群众用药安全，有效抑制抗菌药物滥用和耐药菌的产生，特制定2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案。

一、整治目标1. 提高临床医务人员的抗菌药物使用合理性和规范性；2. 降低抗菌药物的不必要使用率；3. 加强抗菌药物储备和配送管理；4. 提高抗菌药物管理的信息化水平；5. 提升社会公众对抗菌药物的正确使用意识。

二、整治措施1. 加强宣传教育- 开展全国范围内的宣传活动，提高社会公众对抗菌药物的正确使用意识；- 在医院等医疗机构开展抗菌药物使用知识培训，提高临床医务人员的用药规范意识。

2. 建立临床应用评估制度- 建立抗菌药物临床应用评估制度，对抗菌药物的使用进行评估，及时发现问题并采取措施加以改进。

3. 加强抗菌药物配送管理- 建立抗菌药物储备和配送管理制度，确保抗菌药物的合理配备和使用。

4. 完善抗菌药物管理信息化系统- 加强医疗机构对抗菌药物使用的信息化管理，实施抗菌药物使用电子处方和统计报告，及时了解抗菌药物使用情况。

5. 加强抗菌药物监管- 增加对医疗机构的监督检查力度，对违规使用抗菌药物的单位和个人进行严肃处理；- 强化抗菌药物使用数据的监测和分析，提供科学依据，制定更加科学合理的抗菌药物使用政策。

三、整治效果评估1. 建立健全抗菌药物临床应用整治效果评估体系，定期对整治工作进行评估，提高工作效果。

2. 根据评估结果，及时调整和改进整治措施，实现对抗菌药物临床应用管理的持续改进。

四、工作推进机制1. 成立全国抗菌药物临床应用专项整治工作组，负责制定整治方案、推进整治工作，并定期召开会议对工作进行总结和评估。

2. 加强与各相关部门的协作，形成合力，在推进抗菌药物临床应用整治工作中共同落实各项措施。

本方案自正式发布之日起生效，并将于2023年底进行全面评估，以保障我国抗菌药物的合理使用和管理，维护人民群众的生命健康。

抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料

抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料尊敬的领导：根据您的要求，我督查了抗菌药物临床应用专项整治活动。

现将此次督查工作的汇报材料如下：一、督查背景和目的抗菌药物临床应用专项整治活动是为了保障临床用药的安全、有效性以及合理用药的原则，进一步规范医疗机构抗菌药物的临床使用。

通过此次专项整治活动，旨在排查存在的问题，督促医疗机构加强管理，提高医护人员的合理用药意识，降低抗菌药物滥用和耐药菌的风险。

二、督查内容和方法此次督查主要内容包括：抗菌药物处方合理性、使用频率、使用剂量、抗菌药物联合应用、细菌培养及药敏试验等。

督查方法主要采用了现场检查、查阅文献资料、访谈医护人员等方式。

三、督查工作所发现的问题通过对医疗机构的临床应用情况进行督查，发现了以下几个问题：1.抗菌药物滥用：部分医护人员存在滥用抗菌药物的情况。

他们在一些明确不需要使用抗菌药物的病例中，仍然过度使用抗菌药物，导致患者使用抗菌药物的风险增加。

2.抗菌药物联合应用不合理：有些医护人员擅自在处方中联合使用多种抗菌药物，缺乏科学根据，导致抗菌药物使用不当，增加了抗菌药物滥用和抗药性问题的风险。

3.抗菌药物使用频率过高：医护人员在临床抗菌药物使用中频次过高，未能根据疾病的严重程度和患者的具体情况进行合理选药，容易造成抗药性问题。

4.抗菌药物使用剂量不合理：一些医护人员没有根据患者的年龄、体重和肝肾功能等因素合理确定抗菌药物的使用剂量，使得患者接受的药物剂量过高或过低。

5.细菌培养及药敏试验不规范：部分医疗机构在临床使用抗菌药物中存在细菌培养和药敏试验规范不足，导致临床上选药不科学，增加了耐药菌的风险。

四、督查工作的推进和成效为了解决上述问题，我们提出了以下几点督查工作推进和措施：1.加强医护人员的培训和引导，提高其合理用药的意识和能力。

2.加强医疗机构内部的管理，建立科学、规范的抗菌药物管理制度。

3.加强细菌培养和药敏试验的规范，确保选药的准确性和科学性。

抗菌药物合理使用培训

16
手术名称颅脑手术颈部外科（含甲状腺）手术经口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术
常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）抗菌药物选择第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术结、直肠手术肝胆系统手术
22
每日给药频次
参照说明书药物PK/PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用
时间依赖型---β -内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它 β -内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。
浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药 (重症感染例外)
23
《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发〔2015〕42号） 2015年《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔 2015〕 43 号附件）
2
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则第四部分抗菌药物临床应用的分级管理制度
临床科室抗菌药物合理使用培训
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抗菌药物合理使用相关政策
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）
《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号
《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2012〕32号
腹股沟疝手术

院发〔2012〕8号(抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案.(上报)oc

院发〔2012〕8号签发人：邓毅书云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题、整改措施及最新整改情况报告省卫生厅医政处：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部专家2011年11月11日对我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，专家们充分肯定了我院此项工作的突出亮点：药事管理制度健全，药事管理常态化，院长深入一线，抗菌药物专项整治方案紧跟卫生部要求推进，创新性地建立了清洁切口术前临床药师会诊制度，使得门诊抗菌药物使用率降至18%，微生物标本送检率达60%，清洁切口用药时机合格率、药物正确选择率、术后24小时停药率均为省内最高；医院50种抗菌药物种类及品规均符合卫生部要求，一品两规严格执行到位；分级使用医师权限纳入HIS管理，会诊流程合理，特殊使用级抗菌药物门诊药房已不再备药；不合理用药排名前10的医师公示到位，对使用金额排名前10位的药品有干预措施。

但同时检查也暴露了我院在抗菌药物应用专项整治活动检查中存在的问题，医院领导高度重视，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节积极制定整治措施并落实。

一、存在的问题（一）制度执行不到位，距专项整治活动要求达标的几项关键指标（抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率）仍有一定差距。

（二）抗菌药物专项处方点评还不够深入。

（三）培训深度不够，医师、药师应有不同的培训内容，考试也应该分开出题，分卷考试。

二、整改措施（一）纠正错误认识，加大抗菌药物整治力度。

我院已在2011年10月14日卫生部专项整治活动推进电视电话会后，针对错误理解卫生部三年整治活动所设定的管理目标，于2011年10月15日下发了《云南省第三人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的补充规定》，将原来错误设定三年完成的指标，调整为今年年底必须完成，加大抗菌药物整治力度。

“2024年抗菌药物临床应用专项整治活动方案”解读

2024年抗菌药物临床应用专项整治活动方案是指2024年中国政府针对抗菌药物的临床应用问题制定的一项专门整治的方案。

该方案旨在加强对抗菌药物的管理和监管，合理使用抗菌药物，防止过度使用和滥用导致的问题。

该方案分为八个方面的内容，包括整治目标、重点工作、政策措施、宣传教育、监督管理、技术服务、人员培训和考核评价。

下面对这些内容进行详细解读。

首先是整治目标。

该方案旨在加强抗菌药物的管理，降低抗菌药物的不合理使用率，控制抗菌药物的过度使用和滥用，减少抗菌药物耐药性的发生。

其次是重点工作。

方案提出要加强抗菌药物的监测和监管，建立健全抗菌药物使用评价和监测制度，完善抗菌药物处方和使用管理规范，优化抗菌药物的使用结构，推动抗菌药物的合理使用。

再次是政策措施。

方案提出了一系列的政策措施，如加大对医疗机构和医务人员的管理和监督力度，加强对药店的监管，制定相关法律法规，推进药品监管体制，提高抗菌药物使用的透明度和公开度。

第四是宣传教育。

方案强调加强对公众、患者和医护人员的宣传教育，提高他们对抗菌药物的认识和使用常识，推动合理用药，培养抗菌药物合理使用的观念和习惯。

第五是监督管理。

方案提出建立健全抗菌药物的使用监测、监管和评价制度，加强对医疗机构和医务人员的日常监督和抽查，对不合规范使用抗菌药物的行为进行严肃处理。

第七是人员培训。

方案强调要加强对相关工作人员的培训，提高他们的业务能力和管理水平，促使他们更好地完成抗菌药物的管理和监督工作。

最后是考核评价。

方案提出建立健全抗菌药物管理与应用的考核评价体系，对各级政府、医疗机构和医务人员进行绩效评估，对工作不到位的单位和个人进行处罚和奖励。

总的来说，“2024年抗菌药物临床应用专项整治活动方案”是一个综合性的整治方案，通过加强管理和监管，推动抗菌药物合理使用，减少滥用和过度使用的问题，以期控制抗菌药物耐药性的发生。

这个方案的实施对于中国的抗菌药物管理和公共卫生工作具有重要意义。

对XX医院抗菌药物应用及临床用血的督查报告

对健民医院抗菌药物应用及临床用血的督查报告县XX医院：根据国家卫生计生委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》及《社旗县医疗机构临床用血管理专项整治活动的通知》的要求，本着进一步加强医疗机构抗菌药物及血液的合理应用的目的。

县卫生局成立了“抗菌药物应用及临床用血管理督查组”。

本小组与5月25日下午2:30对本院进行了检查督查，现就发现问题通报如下：一、抗菌药物应用不合理，比如：一类切口手术要求抗菌药物使用不超过30%，而检查中发现凡手术患者均使用了抗菌药物，且使用期限均不低于一周。

二、抗菌药物应用不规范。

在检查中发现输抗生素的溶液未严格按照规定使用。

该用0.9%/NS的用5%GS或5%GNS。

三、在应用时，处方书写不规范，一时须做过敏试验的药物。

处方中未明确标注（一）一地天以后应用未标注续。

督导组在检查过程中，还对临床用血推出了以下几点要求：一、输血要有知情同意书。

二、输血后要有医嘱，输血前要查免疫八项。

医嘱中要明确写出输血成分及输血量。

如：去的悬浮红细胞2a，冰冻血浆200ml。

医嘱上需下0.9%化钠250ml。

二中管用。

三、输血前用药，输血前30ml或地塞本松5.输血前30分钟。

四、药掌握输血适应症。

五、输血要有记录针对检查中发现的问题。

现推出以下几点整改措施：一、组织一线医务人员定期开展培训，普及《抗菌药物临床应用管理办法》的相关要求。

二、责令医院临床用药管理委员会实承担起应用责任。

明确分工，严格把关。

三、对检查中发现的问题，医院应明确责任到人，限期整改，并将整改报告于下周内交至卫生局医改股。

四、责令成立输血科，掌握输血相关要求。

严格按照《医疗机构临床用血管理办法》相关要求实行操作。

以免发生重大事故，避免不必要的意外发生。

XX县卫生局抗菌药物应用及临床用血督察组2013年5月29日。

抗菌药物合理应用督导检查记录表

抗菌药物合理应用督导检查记录表科室：床号：病案号：检查者：检查时间：抗菌药物合理应用督导检查记录表抗菌药物：预防□治疗□抗菌药物医嘱：1.应用抗菌药物：2.起止时间：1）年月日时分2）年月日时分3）年月日时分诊断：评价项目一）适应症不合理：1.无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。

2.无手术切口预防用药指征。

合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断。

2.有预防用药指征。

3.符合围手术期抗菌药物预防应用标准。

二）药物选择不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定。

2.超抗菌谱用药。

3.药物选择起点高。

4.未注意特殊人群用药特点。

5.无用药指征。

合理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。

三）单次剂量及给药途径不合理：1.单次剂量过大或过小。

2.给药途径不当。

合理：1.单次剂量正确。

2.给药途径正确。

四）每日给药频次不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。

合理：符合药品说明书或pk/pd原则。

五）溶剂不合理：1.溶剂选择错误。

2.用量错误。

合理：选择正确。

六）术前用药时间不合理：1.在切皮前＞2h给药。

2.术前未给药，切皮后或术后给药。

3.切皮前＜0.5h给药。

4.剖宫产未在夹住脐带后给药的。

5.污染手术术前治疗＞72h。

合理：1.在切皮前0.5-2h内给药。

2.污染手术术前治疗用药，术前2-72h给药。

3.产科剖宫产夹住脐带后给药的。

4.需肠道准备者术前24h内给药。

七）术中用药不合理：1.违规追加。

2.手术＞3h或失血＞1500ml未追加。

合理：1.无需追加。

2.手术＞3h已追加。

3.失血＞1500ml已追加。

八）术后用药不合理：1.用药时间长，不符合《原则》或临床情况。

2.病程记录未说明理由。

合理：用药时间符合《原则》或临床情况。

九）用药疗程不合理：用药疗程过长或过短。

合理：疗程恰当。

十）联合用药（有无）不合理：1.无指征。

2.增加毒性。

3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）。

合理：1.有多病菌混合感染。

卫生部一类切口手术名称汇总

按照手术部位抽样的具体手术名称(Ⅰ类切口——摘自《 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》 (一定义:Ⅰ类 (清洁切口手术的手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤, 手术未进入炎症区,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

(二原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类手术切口腹股沟修补术(包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

2012年抗菌药物专项整治检查要求白内障手术也原则上不预防使用抗菌药物。

(三常见的Ⅰ类手术切口:来自 ICD-9,包括单侧与双侧手术,非腔镜手术与腔镜下微创手术: 1. 甲状腺手术:甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术 2. 乳腺手术:乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3. 腹股沟疝手术(包括补片修补术 :腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝 -斜疝修补术4. 关节镜检查手术:膝、髋、肩关节镜检查手术5. 颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、6. 颅骨肿物切除手术:颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7. 白内障手术:白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8. 心脏手术:瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术(冠状动脉旁路移植术9. 开颅手术:颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术 10. 膝髋关节置换手术:膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11. 肾脏手术:肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术12. 妇科手术:输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术(除外截石位手术和经阴道手术13. 口腔手术:面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术 14. 其它手术:包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术, 鞘膜积液手术, 额面部体表肿块手术, 腮腺肿瘤手术, 头颈部肿瘤切除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除手术。

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫生部)

完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务
二、活动目标
巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药
五、重点内容
加强抗菌药物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种
二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种
口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种（新增）
肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种（新增）
儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种（新增）
精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种（新增）
卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系
五、重点内容
开展抗菌药物临床应用基本情况调查
对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查调查内容：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额
明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制
建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制
五、重点内容
明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）
卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标
省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类

2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册一、背景介绍随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，抗菌药物的使用越来越广泛。

然而，不当使用抗菌药物可能引发抗药性问题，给人们的健康和社会稳定带来威胁。

为了规范抗菌药物的临床应用，保护公众的健康，国家启动了全国抗菌药物临床应用专项整治活动。

本手册旨在对该专项整治活动的督导检查进行规范和指导，确保活动顺利进行。

二、督导检查目标1.规范抗菌药物的临床应用，减少不当使用；2.加强医疗机构的管理和监督，提高医疗质量；3.完善抗菌药物监测和报告体系，及时掌握使用情况；4.增强公众对抗菌药物合理使用的意识。

三、督导检查内容1.抗菌药物管理制度的建立和执行情况：a.医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，并定期评估和更新；b.抗菌药物管理制度应包括抗菌药物使用审批、配送、储存和销毁等环节的规定；c.检查医疗机构是否严格执行抗菌药物管理制度，确保抗菌药物的合理使用和安全管理。

2.抗菌药物使用情况的监测和报告：a.检查医疗机构是否建立了抗菌药物使用情况的监测系统；b.检查医疗机构是否定期报告抗菌药物使用情况，包括抗菌药物的使用量、种类、适应症等；c.检查医疗机构是否及时报告抗菌药物使用中出现的不良反应和药物耐药情况。

3.医务人员的培训和教育情况：a.检查医疗机构是否定期组织抗菌药物合理使用的培训和教育活动；b.检查医务人员是否参加了相关培训和教育，了解抗菌药物合理使用的知识和原则；c.检查医务人员是否能够正确使用抗菌药物，并避免不当使用的情况。

4.公众教育和宣传：a.检查医疗机构是否开展抗菌药物合理使用的宣传活动；b.检查医疗机构是否向患者提供相关教育材料，增强公众对抗菌药物的认识和理解；c.检查医疗机构是否设立相关咨询热线或平台，为公众提供咨询和指导。

四、督导检查方法1.文件查阅：检查医疗机构的抗菌药物管理制度、抗菌药物使用情况报告等相关文件；2.现场检查：对医疗机构的抗菌药物使用现场进行实地检查，包括药物储存、使用记录等；3.访谈调查：对医务人员进行访谈调查，了解抗菌药物的使用情况和培训教育情况；4.数据分析：对医疗机构报告的抗菌药物使用情况进行数据分析，找出不当使用的问题。

卫生部一类切口手术名称

卫生部一类切口手术名称按照手术部位抽样的具体手术名称（Ⅰ类切口）摘自《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》一）定义：Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，手术未进入炎症区，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

二）原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类手术切口腹股沟修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

2012年抗菌药物专项整治检查要求白内障手术也原则上不预防使用抗菌药物。

三）常见的Ⅰ类手术切口：来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术：1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位术、腹股沟直疝-斜疝修补术4.枢纽镜搜检手术：膝、髋、肩枢纽镜搜检手术5.颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8.心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩大术、心脏肌修补术、自动脉瓣膜下环切除术、房距离缺损修补术、室距离缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓肃清术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术（冠状动脉旁路移植术）9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿肃清术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术10.膝髋枢纽置换手术：膝枢纽置换术、膝枢纽局部置换术、髋枢纽置换术、全髋枢纽置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾牢固术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺局部切除术12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管怀胎切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）13.口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术14.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术。

2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册1. 引言1.1 概述2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动是中国卫生健康委员会组织和推行的一项重要举措。

该活动旨在加强对抗菌药物的合理应用，减少滥用和不当使用，以提高抗菌药物治疗效果并防止细菌耐药性的进一步发展。

本督导检查手册旨在为相关医疗机构提供操作指南和规范，确保专项整治活动能够得到有效执行和监督。

1.2 文章结构本文共分为五个部分进行论述。

首先是引言部分，介绍了该手册的主要内容、目标和意义。

接下来，在正文部分中我们将探讨当前抗菌药物临床应用的现状，以及专项整治活动的背景与目标，并阐述其重要性和必要性。

随后，在第三部分中我们会详细介绍本督导检查手册的编写目的、范围、结构以及使用指南。

然后，我们将在第四部分中描述督导检查内容与指标体系，包括对相关政策要求的解读以及具体指标设计与解释。

最后，在第五部分中我们将总结分析活动的效果，并提出未来对抗菌药物管理的期望和建议。

1.3 目的本手册的主要目的是为了规范和指导全国各医疗机构在参与2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动时的行为与操作。

通过明确活动的背景和目标，强调该活动对于社会公共卫生和细菌耐药性控制的重要意义，以及督导检查手册在推进活动执行过程中所具备的作用与功能。

同时，本文还旨在提供一个清晰明确、易于操作的手册使用指南以及详尽准确、科学合理的检查内容与指标体系。

通过这些努力，可以进一步改善抗菌药物临床应用管理水平，确保人们获得更加安全有效、节约合理的抗菌药物治疗服务。

以上便是本文“1. 引言”部分内容，介绍了本手册所涵盖的范围、文章结构以及根据其目标而撰写文章的概述。

2. 正文2.1 抗菌药物临床应用现状：抗菌药物的临床应用是指将药物应用于治疗或预防细菌感染的过程。

当前，我国抗菌药物的临床应用存在一些问题和挑战。

首先，抗菌药物的滥用和不合理使用导致了耐药菌株的增加，使得原本有效的抗菌药物逐渐失去了疗效。

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治精彩活动督导检查手册簿

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。

2、打分：整数分。

一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。

a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。

检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。

2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。

抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准

医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）
重点要求
检查内容
扣分依据
得分
2.医疗机
构抗菌药
物使用情
况（100
分）
2.1（40分）住院患
者抗困药物使用率
按住院号顺序，随机抽取2011年5月-9月病历100份；＜60%得40
分；〉60%不得分。实际值：%（/100份）
2.2.（40分）住院患
者抗菌药物使用强
评，缺少一个百分点扣1分；每名医师不少于50份处方、医嘱，每少一份处方扣1分。
162（5分）医疗机构有专项点评记录，记录规范完整，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药冋题进行有效干预，措施得当、
有力。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及
I类切口手术和介入治疗病例。一项不符扣2分.
度
计算该医疗机构2011年1月1日至6月30日抗生素使用强度，抗生素使用强度二抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）丸00
（单位：DDD/100人天）；＜40得40分；41-50得30分；51-60得20
分；61-70得10分；71-80得5分；〉80不得分。实际值：
2.3（20分）门诊患
床应用分级管理情况
级目录科学合理。
1.3.2（5分）对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，有明确的限制使用抗困药物和特殊使用抗困药物临床应用程序，明确各级
医师使用抗菌药物的处方权限，并能严格执行。实地检查（走访2名
临床医生，询问是否知晓抗菌药物分级管理目录的内容）
1.4（10分）抗菌药物临
床应用处方权管理情况
况
（100分）
定情况
排。
1.2（5分）抗菌药物临