医院非计划再次手术监控管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

非计划再次手术监控

管理制度

编制科室：知丁

日期：年月日

xx医院非计划再次手术监控管理制度

为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部“二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）最新要求，制定我院”非计划再次手术监控管理制度”。

一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施

1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗

方案，均应记录在病历中。

2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。

3、加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

4、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写《非计划再次手术上报表》

上报，科室主任进行监管。由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

5、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

7、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

8、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务部进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样。

9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务部；医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，

提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。

10、各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。

11、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。

12、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求。非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月绩效工资的20%，由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担。

七、本规定自下发之日起执行。知丁

附件一：非计划再次手术管理流程

附件二：非计划再次手术上报表