呼吸道感染细菌指南

肺炎克雷伯菌
一般不致病，但在机体免疫 力降低时，可引起多种感染，是 临床上重要的条件致病菌。
呼吸道感染病毒
1.正粘病毒科 流感病毒 2.副粘病毒科 麻疹病毒、腮腺炎病毒、
副流感病毒、呼吸道合胞病毒 3.小RNA病毒科 鼻病毒 4.冠状病毒科 冠状病毒 5.其他病毒科 腺病毒、风疹病毒
急性呼吸道感染中90%以上是由病毒引起。
从基因进化树看出，SARS冠状病毒与人 冠状病毒相距很远，故是一种新的冠状病 毒种。
核心为螺旋状单正链RNA,编码N、S、M、 E等蛋白。N蛋白在病毒转录、复制和成熟 中起作用。包膜有两种糖蛋白，S蛋白能与 细胞受体结合，使细胞发生融合，M蛋白 为跨膜蛋白，参与包膜形成。
病毒在Vero-E6细胞及FRhK-4细胞等内增 殖并引起细胞病变，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ毒复制可被病人恢 复期血清所抑制。
注射白喉类毒素是预防的重要措施。可显 著地降低发病率和死亡率。
在注射抗毒素血清的同时还应进行抗菌治 疗，用青霉素、红霉素等均有效 。
嗜肺军团菌
1976年美国费城的一次退伍军人大会期间，暴发 流行肺炎，称为军团病。
分离新的革兰阴性杆菌命名为嗜肺军团菌 该菌自 然界普遍存在，特别易存在于各种天然水源及人 工冷、热水管道系统中。
形态多为球形，核酸为分节段的单负链RNA，由 核心和衣壳组成的核衣壳，呈螺旋对称，有包膜， 表面有刺突。
节段 编码多肽
功
能
1 PB2
RNA聚合酶与RNA转录和复制有关
2 PB1 3 PA 4 HA1、2
5 NP
同上 同上 血凝素识别与吸附宿主细胞，为中和抗原， 有亚型特异性 核蛋白，具有型特异性
抵抗力
对乙醚等脂溶剂敏感。不耐热或酸，故 用0．2%～0．5%过氧乙酸或氯制剂（如 液氯、10%次氯酸钠等）,丙酮、10%甲 醛以及75%乙醇消毒。在5min内可杀死 病毒。对热的抵抗力比普通冠状病毒强， 在4℃条件下活性仅下降10%，在粪便和 尿中至少可存活1～2d，56℃30min可被 灭活，但在液氮中可长期保存。
目前常用的药物有利福平、异烟肼、对氨基水 杨酸、乙胺丁醇、链霉素等。联合应用不仅有 协同作用，还能降低耐药性。
白喉棒状杆菌
经呼吸道传播可引起白喉, 菌体两端可见 着色较深的异染颗粒 ，有鉴定意义。
白喉杆菌侵入机体，仅在咽喉部生长，产 生白喉毒素入血，可引起心肌炎、 肾上 腺功能障碍等症状。
香港甲型 H3N2、H1N1
与新甲型
流行年代 1918-1957 1957-1968 1968-1977 1977-
最初流行地 西班牙 亚洲 香港 俄罗斯
传染源患者和隐性感染者。经飞沫、气溶胶通过 呼吸道在人之间直接传播。
病毒传染性强，在人群中可迅速蔓延造成流行。 病毒仅在局部增殖，一般不入血。病毒在呼吸道 上皮细胞内增殖，扩散至邻近细胞，严重者扩散 至下呼吸道可引起病毒性肺炎。严重者可危及生 命。并发症多为继发细菌性感染，常见的是肺炎 链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。
机体感染SARS冠状病毒后，可产生抗该 病毒的特异性抗体，一般感染10d后血清中 出现IgM，15d后出现IgG。
用恢复期血清治疗得到疗效，说明抗体 有中和保护作用。同时也有细胞免疫反应， 如T细胞亚群及细胞因子的变化，在病毒刺 激下有细胞免疫防御反应，同时也会产生 免疫病理损伤。
（三）微生物学检查
致病性与免疫性
传染源是患者，隐性感染者是否有传染性尚无根据， 突发性流行，其源头是否来源于野生动物，目前不明了。
以近距离飞沫传播为主，同时可通过接触病人呼吸道分 泌物经口、鼻、眼传播，不排除经粪-口等途径传播。该 病在密闭的环境中易于传播，故有家庭和医院明显聚集现 象。人对无天然免疫力，故人群普遍易感，患者家庭成员 和医护人员等密切接触者是本病高危人群。
冬、春季上呼吸道感染的主要病毒，流行季节是12月至 次年的5月，SARS冠状病毒流行也符合这一规律。
潜伏期为2～10d，发热为首发症状，体温高于 38℃，可伴有头痛乏力，关节痛等，继而出现干 咳、胸闷气短等症状。肺部X线片出现阴影。
严重者肺部病变进展快，出现多叶病变，X线胸 片48小时内病灶达50%以上，同时出现呼吸困难 和低氧血症。进而产生严重肺渗出，出现呼吸窘 迫，常伴有休克、DIC、心率紊乱等症状，传染 性极强且很难抢救，死亡率很高。如原有糖尿病、 冠心病、肺气肿等基础病的老年患者死亡率可达 40%～50%。
病后对同型病毒可产生特异性免疫，但免疫力不 牢固 。
病毒诊断：在流行期根据典型症状可作出临床诊 断。实验室检查常用于流行病学监测、病毒型别 鉴定等，主要包括病毒分离培养、血清学和快速 诊断方法。
预防 流行期间避免人群聚集，对公共场所进行空 气消毒等，以防造成大流行。
接种疫苗是预防流感的特异性方法，由于流感病 毒经常发生变异，制备的疫苗必须与流行型别相 同才能有特异性预防作用。
对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁 醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗结核药物敏感， 但长期用药出现耐药性。
致病性
主要与菌体成分、代谢产物的毒性以及免疫 病理损伤有关。
脂质占细胞壁60%, 引起慢性肉芽肿。 磷脂：形成结核结节及干酪样坏死。 蜡质和蛋白质：引起迟发型超敏反应。 硫酸脑苷酯：在吞噬细胞内能长期存活,为
胞内寄生菌 。 核糖体RNA：主要引起免疫反应。
所致疾病
传染源 是排菌的 患者。 经呼吸道引起肺结核， 也可经消化道、破损的皮肤黏膜等途径进入机体， 侵犯多种组织器官引起结核。
原发性肺结核，常见于儿童。继发感染发生于成人。 多为原发病灶引起的内源性感染, 可经血液、淋巴 液扩散侵入肺外组织器官，引起脑、肾、骨、关节、 生殖器官、肠结核和结核性腹膜炎等。
菌体含大量分枝菌酸，故不易着色，但加温或延 长染色时间着色后能抵抗盐酸乙醇的脱色，故又 称抗酸杆菌 ,呈分枝状 。
为专性需氧菌需培养2～4w才可见菌落生长。菌落 为粗糙。
有较强的抵抗力。在干燥痰中活6～8个月，在空 气中，传染性保持8～10d；在6％ H2SO4或4％ NaOH中30min仍有活力。对酒精、湿热及紫外线抵 抗力较弱。
流行于夏秋季节。经飞沫传播，直接吸入下呼吸 道, 引起以肺为主的全身性感染。
临床上有流感型、肺炎型和肺外感染型。 治疗 可首选红霉素。
百日咳鲍特菌
革兰阴性短杆菌,是百日咳的病原体。 传染源为病人和带菌者。儿童易感。通过飞沫
传播。菌不进入血流，主要造成局部组织损伤。 病后可获得持久免疫力，很少再次感染。百日
四、麻疹病毒
人是唯一自然宿主。传染源是患者，通过飞沫 传播，传染性最强，易感者接触后几乎全部发病 ， 易并发细菌性肺炎，是死亡主要原因。有0.1%的 患者发生脑脊髓炎，是迟发型超敏反应性疾病。 麻疹病愈后，平均7年，百万分之一患者出现亚急 性硬化性全脑炎（SSPE）。属于急性感染后的迟 发并发症，表现为渐进性大脑衰退死亡。 麻疹病后人体可获得持久免疫力。 预防主要措施是进行人工主动免疫接种麻疹疫苗， 免疫力可持续10年左右。注血清丙种球蛋白，用 人工被动免疫可防止发病或减轻症状。
免疫力随结核 杆菌在体内存在而存在，故被称为 感染免疫 或有菌免疫。
结核菌素试验
测定机体皮肤迟发型超敏反应的试验，以判 断机体对结核分枝杆菌有无免疫力。
用结核菌素 5单位注入前臂皮内，48～72h 后，红肿硬结超过5mm者为阳性，≥15mm为 强阳性。
阳性反应表明机体已感染过结核分枝杆菌或 卡介苗接种成功，对结核分枝杆菌有迟发型 超敏反应，并说明有特异性免疫力。强阳性 反应则表明可能有活动性结核病。
血清学检查 用免疫荧光、酶联免疫及胶体金免疫分析等方 法检测血清中的特异抗体，包括IgM、IgG，病后12d检出 率高，用于早期诊断有困难，故临床尚须快速、特异、敏 感的早期诊断方法和技术。
预防治疗措施
主要是隔离病人、切断传播途径和提高机体免 疫力。
特异性预防的疫苗正在研制中, 现已研制出灭 活疫苗、基因工程疫苗, 但必须通过动物安全试 验和疫苗保护性试验测定后方可用于临床，用 于人群预防接种还需要一定时间。
（severe acute respiratory syndrome,SARS）的病 原体。
2002年底至2003年上半年在世界上流行的一种 急性呼吸道传染病，又称传染性非典型肺炎。 2003年8月7日止，全世界有32个国家和地区有疫 情，发病人数达8465人，死亡919人，平均死亡 率达11%。我国内地发病人数为5327人，死亡 349人，死亡率为6．7%。
采用支持疗法，如氧疗及激素疗法等。给予抗 病毒类药物和抗生素，可防止病情发展及并发 症发生。
二、流行性感冒病毒
对人或动物细胞表面粘蛋白有亲和性，核酸分节 段，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，流 行性感冒的病原体。
甲型流感病毒除了感染人外，还可引起禽、猪等 多种动物感染。由于该病毒抗原性易发生变异， 曾多次引起世界性大流行。
呼吸道感染细菌
结核分枝杆菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
白喉棒状杆菌 百日咳鲍特菌 肺炎克雷伯菌
结核分枝杆菌
结核病的病原菌。本菌可侵犯全身各 组织器官，但以肺部感染最多见。 80年 代后，由于艾滋病流行以及结核分枝杆 菌耐药菌株的出现等原因，结核病的发 病率又有不断升高趋势。我国每年死于 结核病约有25万，为传染病之首。为亟 待解决的公共卫生问题。
病毒分离鉴定 必须在P3实验室进行。 采集咽拭子、痰液、气管分泌物等标本,用Vero细胞分离 培养病毒,进行鉴定，如电镜形态观察、病毒抗原和核酸 序列检测等。
核酸检测 是目前对SARS-Cov进行快速诊断最好方法。采集 血、便、呼吸道分泌物或人体液提取RNA，用特异引物 进行RT-PCR或巢式PCR检测SARS冠状病毒核酸。