护理评估表的应用.ppt
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自理能力评估表在临床护理中的应用PPT课件
自理能力评估表在临床护理中的应
11
用
护理分级标准内容
3.3分级依据 3.3.2符合以下情况者，可确定为一级护理： a) 病情趋向稳定的重症患者； b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患
者 c) 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 d) 自理能力重度依赖的患者
自理能力评估表在临床护理中的应
12
用
护理分级标准内容
5、控制大便 10分：可控制大便。
5分：偶尔失控。（每周≤1次）
0分：完全失控或昏迷。
自理能力评估表在临床护理中的应
22
用
Barther指数评定细则
6、控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控。 （每天 ≤1次,每周≥1次） 0分：完全失控或昏迷，或留置导尿管 。
自理能力评估表在临床护理中的应
23
用
Barther指数评定细则
7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理 衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。（需他人搀扶、 帮助整理衣裤，帮忙冲水等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
自理能力评估表在临床护理中的应
17
用
Barther指数评定细则
1、进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、 勺子或叉子取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞 咽等过程。 10分：可独立进食。（不包括取饭、做饭） 5分：需部分帮助。（某一步骤需要帮助，如盛饭、
夹菜） 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置
3、将病情和自理能力共同作为判断病人 护理级别的依据
自理能力评估表在临床护理中的应
3
用
护理分级标准内容
1、范围 ★本标准规定了医院住院患者护理分级 的方法、依据和实施要求 ★本标准适用于各级综合医院。其它类 别医疗机构可参考执行
护理质量评价标准解读与运用ppt课件
3 √ √ NA √
患者卧位安全舒适
3√ √ √ √
严格交接班，重点突出
3√ √ √ √
质量评价标准的应用
❖ 标准使用（例1）：一级护理质量评价标准
病历号及检查结果
项目
过程 88分
健康 指导 15分
质量标准
分 值
根据患者病情及需求制订健康教 育计划
1
患者接受有创护理操作前告知患
者/家属治疗目的及注意事项， 3
❖ 标准使用（例1） ：一级护理质量评价标准
病历号及检查结果
项目
质量标准
分 值
病区 成绩
1215
1211
总分 100 应得总分：100-5（未涉及项目）
95
81
77
说明及异 1361 常处理措
施
78
实得总分：95-6（扣分）
89
80
71 78
得分百分比：89÷95×100%
一级护理得分百分比≥80%为合格， 一级护理 合格率=合格人数/检查总人数×100%
五、质量评价标准的应用
2.标准应用说明
标准编号：
➢ 每一个评价标准均有文稿编号
➢ 编号含义：
• 如《患者身份识别与沟通管理质量评价标准》的文稿 编号为：ZLBZ-TA001
• 质量标准-通用A类1号
五、质量评价标准的应用
2.标准应用说明
检查与记录：
➢ 检查对象：各临床科室
• 临床科室自评针对每位护理人员 • 大科（片区）、护理部针对每个临床科室
实得总分：14-1（扣分）
13 13 13 14
得分百分比：13÷14×100%
92.9% 92.9% 92.9% 100%
血栓风险评估量表的使用方法及护理措施PPT
05
结论
血栓风险评估量表的使用对护理工作效率
通过使用血栓风险评估量表，护理人员可以快速 、准确地评估患者的血栓风险，减少评估时间， 提高工作效率。
促进护理工作规范化
使用血栓风险评估量表可以统一评估标准，使护 理工作更加规范化和科学化，减少主观性和人为 误差。
提升护理服务质量
04
案例分析
案例一：使用评估量表成功预防血栓的案例
患者情况
一位70岁的女性，因骨折入院，具有 高血压、糖尿病等基础疾病。
预防措施
医生根据评估结果，为患者制定了个 性化的预防血栓方案，包括药物治疗
、运动指导和生活方式调整等。
评估量表使用
医生根据患者的病史和身体状况，使 用血栓风险评估量表对其进行了评估 ，结果显示该患者具有较高的血栓风 险。
评估量表的使用有助于医生对患者进行针对性的预防和治疗，降低患者发生血栓的 风险。
使用步骤和方法
收集患者信息
收集患者的年龄、性别、 病史、家族史、生活习惯 等信息，以便进行评估。
回答评估量表问题
根据患者实际情况，回答 评估量表中的问题，并记 录得分。
计算评估结果
根据患者的得分情况，计 算出患者的血栓风险等级 。
结果
经过一段时间的预防措施，患者未发 生血栓，顺利康复出院。
案例二：发生血栓后及时采取护理措施的案例
01 患者情况
一位55岁的男性，因长期卧床导致下肢深静脉血 栓形成。
02 护理措施
患者入院后，医护人员立即采取了抗凝、溶栓等 治疗措施，同时进行了全面的护理干预，包括心 理支持、疼痛管理、生活护理和康复训练等。
准确评估患者的血栓风险可以帮助护理人员更好 地制定个性化的护理计划，提供更加精准和专业 的护理服务。
《护理风险评估》课件
02
风险评估工具与技术
风险评估量表
压疮风险评估量表
导管滑脱风险评估量表
用于评估患者发生压疮的风险，包括 评分标准和预防措施。
评估患者导管滑脱的风险，包括评分 标准和预防措施。
跌倒风险评估量表
评估患者发生跌倒的风险，包括评分 标准和预防措施。
风险因素分析
01
02
03
年龄
不同年龄段的患者风险因 素不同，需根据年龄特点 进行分析。
加强与其他科室、部门的沟通 与协作，共同应对风险。
优化护理流程
通过优化流程降低操作环节中 的风险，提高护理安全性。
THANKS
感谢观看
风险评估的流程
总结词
护理风险评估的流程包括风险识别、风险评估和风险 控制三个阶段。
详细描述
在风险识别阶段，需要对护理工作中可能出现的风险 因素进行全面了解和分析，包括病人病情、护理操作 、环境设施等方面。在风险评估阶段，根据识别出的 风险因素，对每个因素进行量化和定性评估，确定其 可能对病人造成的影响程度和发生的可能性。在风险 控制阶段，根据评估结果，制定相应的预防和控制措 施，降低或消除风险因素，保障病人的安全和健康。
《护理风险评估》PPT课件
目录
• 护理风险评估概述 • 风险评估工具与技术 • 常见风险评估实践 • 风险评估结果的应用 • 护理风险管理的挑战与展望
01
护理风险评估概述
定义与概念
总结词
护理风险评估是对护理工作中潜在的风险因素进行识别、评估和预防的过程。
详细描述
护理风险评估是护理管理中的一项重要工作，通过对护理工作中可能出现的风险因素进行系统性的评估，识别出 可能对病人造成不良影响的风险，并采取相应的措施进行预防和控制，从而降低护理风险的发生率，提高护理工 作的安全性和质量。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读PPT课件
保持平衡。
04
量表使用注意事项
评估前准备
了解评估目的
明确《Morse跌倒评估量表》的评估目的，即预测患 者跌倒风险，以便采取相应预防措施。
熟悉量表内容
掌握量表中各项评估指标的含义和评分标准，确保准 确评估。
评估环境准备
确保评估环境安全、舒适，便于观察和记录患者行为 。
评估过程注意事项
01
02
03
THANKS
风险。
跨文化适应性
Morse跌倒评估量表在不同文 化背景下的适应性是一个挑战 。未来需要进一步研究不同文 化背景下患者跌倒风险的特点 和差异，以制定更加符合实际 情况的评估标准和预防措施。
数据安全和隐私保护
在使用Morse跌倒评估量表进行患者评估时，需要涉及患者的个人信息和隐私数据。未来需要加强数据安全 和隐私保护措施，确保患者信息的安全性和保密性。
身体状况评估
视力状况
评估患者的视力是否正常，有无模糊、重影等问题，视力障碍可能导致患者对环境判断不准确， 增加跌倒风险。
听力状况
了解患者的听力状况，听力障碍可能影响患者对声音来源的判断，从而增加跌倒风险。
肌肉力量
评估患者的肌肉力量和耐力，尤其是下肢肌肉，肌肉力量不足可能导致患者在行走或站立时失去 平衡。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读
$number {01} 汇报人：xxx
2024-01-13
目录
• 引言 • Morse跌倒评估量表概述 • 评估项目详解 • 量表使用注意事项 • Morse跌倒评估量表在临床实践
中的应用 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
评估患者跌倒风险
Morse跌倒评估量表是一种广泛应用 于医疗机构中的评估工具，旨在帮助 医护人员识别患者的跌倒风险，以便 采取适当的预防措施。
04
量表使用注意事项
评估前准备
了解评估目的
明确《Morse跌倒评估量表》的评估目的，即预测患 者跌倒风险，以便采取相应预防措施。
熟悉量表内容
掌握量表中各项评估指标的含义和评分标准，确保准 确评估。
评估环境准备
确保评估环境安全、舒适，便于观察和记录患者行为 。
评估过程注意事项
01
02
03
THANKS
风险。
跨文化适应性
Morse跌倒评估量表在不同文 化背景下的适应性是一个挑战 。未来需要进一步研究不同文 化背景下患者跌倒风险的特点 和差异，以制定更加符合实际 情况的评估标准和预防措施。
数据安全和隐私保护
在使用Morse跌倒评估量表进行患者评估时，需要涉及患者的个人信息和隐私数据。未来需要加强数据安全 和隐私保护措施，确保患者信息的安全性和保密性。
身体状况评估
视力状况
评估患者的视力是否正常，有无模糊、重影等问题，视力障碍可能导致患者对环境判断不准确， 增加跌倒风险。
听力状况
了解患者的听力状况，听力障碍可能影响患者对声音来源的判断，从而增加跌倒风险。
肌肉力量
评估患者的肌肉力量和耐力，尤其是下肢肌肉，肌肉力量不足可能导致患者在行走或站立时失去 平衡。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读
$number {01} 汇报人：xxx
2024-01-13
目录
• 引言 • Morse跌倒评估量表概述 • 评估项目详解 • 量表使用注意事项 • Morse跌倒评估量表在临床实践
中的应用 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
评估患者跌倒风险
Morse跌倒评估量表是一种广泛应用 于医疗机构中的评估工具，旨在帮助 医护人员识别患者的跌倒风险，以便 采取适当的预防措施。
护理评估方法_【PPT课件】
3、跌倒及坠床 （1）病人入院或转入2小时内评估。（2）评分≥4分 为高危性跌倒∕坠床，告知患者与家属并签字，汇报 护士长并签字，执行相关防护措施。（3）高危性跌 倒∕坠床患者每周复评一次。（4）病情变化及时复 评。
4、自理能力评估 Barthel指数评价标准 分4个等级 0 5 10 15 总分100分（表示患者基本的日常生活活动功能良好，不 需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、 床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼） 60分可以自理 60-40分需要帮助 40-20分需要极大帮助 20分以下需要完全帮助
1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度
优质护理服务与整体护理
实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体 护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通 和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病 员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、 护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复 者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估—护理诊断—护理计 划—护理实施—护理评价
1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍 → 说明评估的意义及所需 时间 → 按照自然状况、生活状况、心理状况和教 育需求的顺序进行提问 → 进行护理体检：视诊、 触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量 → 高危 护理安全诱因评估 → 谢谢患者的配合，嘱患者休 息礼貌告辞→记录→分析、报告。
2、在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍 → 说明评估的意义及所需 时间→围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、 家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体 液及引流液等）→确认评估结果：现存或潜在的 护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、 健康问题等→围绕首优问题实施针对性告知、宣 教、记录→收集反馈，评价确认。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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20
举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
37
评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
30
测评频率
各种评估量表的使用PPT课件
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min） ＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
体温（℃） 意识
参考文献：神经病学 第7版
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
• 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌
• 询问其姓名，发出“嗯，嗯”
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼
1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）
2
无反应
1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能 比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评估目的
评估标准
此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？
结果分析
为什么选择该评估表
评分内容
每项的得分标准 如何得分
此评估表主要评估哪些内容
1.患者入院护理评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
患者入院后通 过对患者的评 估全面了解患 者
1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 （Glasgow、 肌力、营养评估） 4.高危评估（压 疮、脱管）
1
主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
2
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的
工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
Xi现代护理学不断发展的结果 Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志
护理工作方法
诊断
B
评估
A
护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
6
护理评估的定义
护理评估（nursing
assessment ）：是有计划、
织、核实和记录资料的过 程
系统地、连续地收集、组 有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收
集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大
概推断，从而为护理活动提供基本依据。
目的： 找出护理对象存在的健康问题
7
护理评估收集的资料分类
主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的
症状和体征。
8
主观资料
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
重度依赖 ≤ 40 分 中度依赖59-41 分 轻度依赖60-99 分 无需依赖 100分
1.患者是否需要 人照顾 2.是否存在跌倒 的风险 3.是否存在进食 困难存在营养不 良或是有唔系的 可能 4.是否存在压疮 或深静脉血栓的 危险
出自于1974 年格拉斯哥大学Southern General 医院的神经外科教授Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett发明并使用
环 境
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
设 备
各专业的专 科护理发展 不完善
信息系统 不完善， 反复书写 同一护理 文件
入院评估流于形式， 问题无记录 评估不到 位 专科护理评估缺 失 危险因素评估未 体现重要因素
不清 楚整 体护 理的 内容 未建立整体 护理的模式
护士不能 全面全程 的了解自 己的病人
9
护理评估的资料收集方法
交谈法 观察法 体格检查 查阅相关资料
10
护理评估的内容
四史 五方面 六心理、社会 七体检
11
四史
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情 的发展与演变 伴随症状 诊治经过
既往史
遗传史 过敏史
12
五方面
饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
4.Glasgow昏迷评分量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
对意识障碍患者 进行评估
睁眼反应 语言反应 运动反应
1.14-15分为 正常 2.8-13分为 中度意识障碍 3.≤7分为浅 昏迷 4.3分为深昏 迷
1.是否存在坠床 的危险 2.是否存在压疮 的危险 3.患者营养摄入 是否受影响 4.是否存在拔管 的风险
Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的
1.是否存在危险 因素？ 2.哪项内容存在 危险因素？ 3.该项内容能否 改善？ 4.护理措施有哪 些？
引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表
3.Barthel指数评定量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
判断患者的自理 能力，分级护理 的依据.
进食、洗澡、修 饰、穿衣、大便 控制、小便控制、 如厕、床椅转移、 平地行走、上下 楼梯
出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用
2.跌倒危险因素评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者有无跌 倒的风险.
表一：年龄、跌 倒史、意识状态、 活动状态、身体 平衡、步态、合 作程度 表二：疾病、症 状、复方用药
逐项评估，表一 +表二得分为危 险因素得分，结 果小于25分存在 危险因素，需要 每班续评。
13
六心理、社会
精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况
14
七体检
生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
15
住院患者（入院/转入）评估表
16
根源分析
护士的工作得 不到患者的认 可 部分责任医生不愿与责 任护士就患者问题进行 交流 临床护理工作繁 忙 层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士 缺乏对护士管理病 人情况的评价
缺乏风险意识
机
人
17
主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
18
护理评估表的分类
入院评估
专科评估
危险因素评估
我院常用1种
各科室制定1种
我院常用12种
住院患者（入院、转入）评估表
20
专科护理评估表21ຫໍສະໝຸດ 相关危险因素评估表22
相关危险因素评估
23
相关危险因素评估表的应用
每个评估表我们需要关注
3
护理程序的发展
1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序；
1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；
1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
评价
4
1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、住院费用 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等
评估标准
此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？
结果分析
为什么选择该评估表
评分内容
每项的得分标准 如何得分
此评估表主要评估哪些内容
1.患者入院护理评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
患者入院后通 过对患者的评 估全面了解患 者
1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 （Glasgow、 肌力、营养评估） 4.高危评估（压 疮、脱管）
1
主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
2
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的
工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
Xi现代护理学不断发展的结果 Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志
护理工作方法
诊断
B
评估
A
护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
6
护理评估的定义
护理评估（nursing
assessment ）：是有计划、
织、核实和记录资料的过 程
系统地、连续地收集、组 有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收
集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大
概推断，从而为护理活动提供基本依据。
目的： 找出护理对象存在的健康问题
7
护理评估收集的资料分类
主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的
症状和体征。
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主观资料
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
重度依赖 ≤ 40 分 中度依赖59-41 分 轻度依赖60-99 分 无需依赖 100分
1.患者是否需要 人照顾 2.是否存在跌倒 的风险 3.是否存在进食 困难存在营养不 良或是有唔系的 可能 4.是否存在压疮 或深静脉血栓的 危险
出自于1974 年格拉斯哥大学Southern General 医院的神经外科教授Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett发明并使用
环 境
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
设 备
各专业的专 科护理发展 不完善
信息系统 不完善， 反复书写 同一护理 文件
入院评估流于形式， 问题无记录 评估不到 位 专科护理评估缺 失 危险因素评估未 体现重要因素
不清 楚整 体护 理的 内容 未建立整体 护理的模式
护士不能 全面全程 的了解自 己的病人
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护理评估的资料收集方法
交谈法 观察法 体格检查 查阅相关资料
10
护理评估的内容
四史 五方面 六心理、社会 七体检
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四史
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情 的发展与演变 伴随症状 诊治经过
既往史
遗传史 过敏史
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五方面
饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
4.Glasgow昏迷评分量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
对意识障碍患者 进行评估
睁眼反应 语言反应 运动反应
1.14-15分为 正常 2.8-13分为 中度意识障碍 3.≤7分为浅 昏迷 4.3分为深昏 迷
1.是否存在坠床 的危险 2.是否存在压疮 的危险 3.患者营养摄入 是否受影响 4.是否存在拔管 的风险
Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的
1.是否存在危险 因素？ 2.哪项内容存在 危险因素？ 3.该项内容能否 改善？ 4.护理措施有哪 些？
引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表
3.Barthel指数评定量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
判断患者的自理 能力，分级护理 的依据.
进食、洗澡、修 饰、穿衣、大便 控制、小便控制、 如厕、床椅转移、 平地行走、上下 楼梯
出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用
2.跌倒危险因素评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者有无跌 倒的风险.
表一：年龄、跌 倒史、意识状态、 活动状态、身体 平衡、步态、合 作程度 表二：疾病、症 状、复方用药
逐项评估，表一 +表二得分为危 险因素得分，结 果小于25分存在 危险因素，需要 每班续评。
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六心理、社会
精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况
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七体检
生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
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住院患者（入院/转入）评估表
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根源分析
护士的工作得 不到患者的认 可 部分责任医生不愿与责 任护士就患者问题进行 交流 临床护理工作繁 忙 层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士 缺乏对护士管理病 人情况的评价
缺乏风险意识
机
人
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主要内容
护理程序的发展 护理评估
护理评估量表的应用
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护理评估表的分类
入院评估
专科评估
危险因素评估
我院常用1种
各科室制定1种
我院常用12种
住院患者（入院、转入）评估表
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专科护理评估表21ຫໍສະໝຸດ 相关危险因素评估表22
相关危险因素评估
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相关危险因素评估表的应用
每个评估表我们需要关注
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护理程序的发展
1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序；
1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；
1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
评价
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1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、住院费用 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等