护理程序问诊步骤教学内容
护理问诊教案模板范文及范文
一、教案名称：基础护理问诊技巧训练二、教学目标：1. 知识目标：学生能够了解护理问诊的基本原则和技巧，掌握常用问诊方法。
2. 技能目标：学生能够运用所学知识进行有效的问诊，收集患者病史信息。
3. 态度目标：培养学生严谨、细致、同情和尊重患者的护理态度。
三、教学内容：1. 护理问诊的基本原则2. 护理问诊的技巧3. 常用问诊方法4. 护理问诊中的沟通技巧四、教学过程：第一部分：导入（5分钟）1. 教师简要介绍护理问诊的重要性。
2. 引导学生思考：为什么护理问诊是护理工作中不可或缺的一部分？第二部分：理论讲解（15分钟）1. 护理问诊的基本原则：- 以患者为中心- 尊重患者，保护患者隐私- 全面、准确、客观地收集信息- 灵活运用问诊技巧2. 护理问诊的技巧：- 开放式问题与封闭式问题的运用- 引导性问题与澄清性问题- 非言语沟通技巧3. 常用问诊方法：- 询问病史- 观察病情- 体格检查- 心理评估第三部分：案例分析（10分钟）1. 教师提供典型病例，引导学生分析问诊过程中可能遇到的问题。
2. 学生分组讨论，提出解决方案。
第四部分：实际操作（20分钟）1. 学生分组进行模拟问诊，教师巡回指导。
2. 学生之间互相提问，提高问诊技巧。
第五部分：总结与反馈（5分钟）1. 教师总结本次课程的重点内容。
2. 学生分享学习心得，提出改进意见。
五、教学评价：1. 学生对护理问诊知识的掌握程度。
2. 学生在模拟问诊中的表现。
3. 学生对护理问诊技巧的运用能力。
六、教案范文：基础护理问诊技巧训练教案一、教案名称：基础护理问诊技巧训练二、教学目标：1. 知识目标：学生能够了解护理问诊的基本原则和技巧，掌握常用问诊方法。
2. 技能目标：学生能够运用所学知识进行有效的问诊，收集患者病史信息。
3. 态度目标：培养学生严谨、细致、同情和尊重患者的护理态度。
三、教学内容：1. 护理问诊的基本原则2. 护理问诊的技巧3. 常用问诊方法4. 护理问诊中的沟通技巧四、教学过程：第一部分：导入（5分钟）1. 教师简要介绍护理问诊的重要性。
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤护理程序是一种系统的、科学的照顾患者的方法，包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
在这些步骤中，问诊（也称为病史采集）是第一步，也是最为基础的部分。
以下是护理程序中问诊步骤的详细介绍。
1.第一步：问候患者在开始问诊之前，护士需要先对患者进行问候，建立良好的护患关系。
这有助于缓解患者的紧张情绪，为接下来的问诊过程创造一个轻松的氛围。
2.第二步：询问患者基本信息在问候之后，护士需要询问患者的姓名、年龄、职业、家庭住址等基本信息，以便更好地了解患者的背景和病情。
3.第三步：了解患者的病史在这一步中，护士需要详细了解患者的病史，包括过去是否有其他疾病或手术史、家族病史等。
这有助于护士了解患者的健康状况，并为接下来的诊断和治疗提供重要依据。
4.第四步：了解患者的症状护士需要了解患者当前的症状，包括疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，并对这些症状进行详细记录。
这有助于护士评估患者的病情，并为接下来的护理计划提供重要依据。
5.第五步：了解患者的过敏史和用药情况在这一步中，护士需要询问患者是否有过敏史和正在使用的药物，这有助于避免过敏反应和药物相互作用，并为接下来的治疗和护理提供重要依据。
6.第六步：观察患者的体征在问诊过程中，护士需要对患者的体征进行观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
这有助于了解患者的身体状况，并为接下来的护理计划提供重要依据。
7.第七步：进行必要的安全性评估在问诊过程中，护士需要对患者进行必要的安全性评估，包括是否有跌倒、自杀等风险。
这有助于护士制定针对性的护理措施，确保患者的安全。
8.第八步：询问患者的护理需求在这一步中，护士需要询问患者是否有护理需求，例如是否需要协助穿衣、洗漱、进食等。
这有助于护士制定针对性的护理计划，满足患者的需求。
9.第九步：记录问诊结果在问诊结束后，护士需要将问诊结果进行记录，包括患者的病史、症状、过敏史、用药情况等。
这有助于为接下来的诊断和治疗提供重要依据，并为患者建立完整的病历档案。
护理程序的5个步骤
护理程序的5个步骤护理程序是指在护理过程中按照一定的步骤和方法进行操作的一种规范化管理方式。
它能够确保护理工作的质量和安全，提高护理效果。
下面将介绍护理程序的5个步骤。
第一步：评估和收集信息评估和收集信息是护理程序的第一步，也是非常重要的一步。
在这一步中，护理人员需要与患者进行沟通，了解患者的病情、需求和期望，收集患者的基本信息和病史等。
同时，还需要进行身体检查和观察，以获取更多的信息。
通过评估和收集信息，护理人员能够全面了解患者的情况，为后续的护理提供依据。
第二步：制定护理计划在评估和收集信息的基础上，护理人员需要制定护理计划。
护理计划是根据患者的具体情况和需求，制定出来的一套护理方案。
在制定护理计划时，需要考虑患者的病情、治疗方案、护理目标等因素。
护理计划应该具有可操作性和可实施性，能够满足患者的需求，并且能够达到预期的护理效果。
第三步：实施护理措施实施护理措施是护理程序的核心步骤之一。
在实施护理措施时，护理人员需要按照护理计划中的要求，采取相应的护理措施。
这些护理措施可能包括生活护理、药物治疗、身体护理、心理护理等方面的内容。
在实施护理措施时，护理人员需要严格按照医嘱和操作规范进行操作，确保护理的安全和有效性。
第四步：评价护理效果评价护理效果是护理程序的重要环节。
在实施护理措施一段时间后，护理人员需要对护理效果进行评价。
评价护理效果的方法可以包括观察患者的病情变化、进行体征检查、与患者进行沟通等。
通过评价护理效果，护理人员能够及时了解护理的效果，并作出相应的调整和改进。
第五步：记录和总结护理过程记录和总结护理过程是护理程序的最后一步。
在记录和总结护理过程时，护理人员需要详细记录患者的护理情况、护理效果、存在的问题和解决方案等内容。
这些记录对于患者的后续护理和医疗工作非常重要。
同时，护理人员还需要对护理过程进行总结和反思，找出不足之处，并提出改进的建议。
通过以上五个步骤的护理程序，护理人员能够在护理过程中系统地进行护理工作，确保护理的质量和安全。
护理问诊流程技巧和主要内容
护理问诊流程技巧和主要内容下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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护理程序的五个步骤
护理程序的五个步骤护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
（一）护理评估：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、医学|教育网搜集整理护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。
因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
（二）护理诊断：1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，医学教|育网搜集整理而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。
是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。
2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。
又称为PES公式。
4.书写护理诊断时应注意的问题。
5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系。
（三）护理计划：制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施，是进行护理行动的指南。
制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。
一般分四个步骤进行。
（四）护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
实施是将计划付诸实现。
门诊护士接诊流程及用语
门诊护士接诊流程及用语一、接诊流程：1. 问候：热情、礼貌地向就诊者问好。
2. 核实信息：核实就诊者的姓名、年龄、联系方式等基本信息。
3. 了解就诊原因：询问就诊者的主诉症状、病史等相关信息。
4. 测量生命体征：根据情况测量体温、血压、心率等生命体征。
5. 引导就诊：向就诊者解释后续流程,并引导其前往等候区或诊室就诊。
6. 登记信息：将就诊者的相关信息登记在系统或病历中。
二、常用用语：1. 问候语："您好/早上好/下午好/晚上好,欢迎光临我院就诊。
"2. 核实信息:"请问您贵姓?""您今年几岁了?""请留下您的联系方式,方便我们联系您。
"3. 了解就诊原因:"请问您今天是为了什么原因来就诊的?""您最近身体有什么不适吗?""请描述一下您的症状。
"4. 测量体征:"请先量一下体温/血压/心率。
"5. 引导就诊:"请您在候诊区稍候片刻,医生马上就会为您诊治。
""请跟我来,我带您去诊室就诊。
"6. 登记信息:"好的,我已经把您的信息登记好了。
"三、注意事项:1. 保持耐心、热情、礼貌的服务态度。
2. 仔细倾听就诊者的诉求,做好记录。
3. 对隐私信息保密,尊重就诊者的权利。
4. 了解常见疾病的症状,为就诊者提供必要的指导。
5. 保持工作区域的整洁有序,为就诊者创造舒适的就医环境。
《护理程序》ppt课件
注意事项
明确护理目标
在实施护理程序前，要明确护理目标，确保每个步骤都紧紧围绕目标 进行。
关注患者需求
要充分了解患者的生理、心理和社会需求，及时与患者及其家属沟通 ，确保护理程序的实施符合患者的实际情况。
遵守操作规范
在进行护理操作时，要严格遵守操作规范和流程，确保患者安全和护 理程序的顺利进行。
家庭环境评估
对家庭环境进行评估，了解家 庭成员的健康状况和生活习惯
。
家庭健康教育
向家庭成员普及健康知识，提 高其健康意识和自我保健能力 。
家庭康复指导
为家庭内的康复期患者提供康 复指导，促进其康复。
家庭访视与随访
定期对家庭进行访视和随访， 了解家庭成员的健康状况和生 活习惯，提供必要的护理和帮
助。
04
。
伦理与法律问题
智能化护理和远程护理可能引发 伦理和法律问题，如隐私保护、 责任归属等。应建立健全相关法 规和伦理规范，确保护理程序的
合法性和道德性。
技术难题
智能化护理和远程护理需要解决 一系列技术难题，如数据安全、 设备兼容性等。应加强技术研发 和创新，提高护理程序的技术水
平和安全性。
06
总结与展望
采取有效措施
效果评价
根据问题原因的分析结果，采取有效的措 施进行干预，如调整护理程序、改变操作 方法等，以解决问题。
在解决问题后，要对效果进行评价，确保 问题得到有效解决，并及时总结经验教训 ，为今后的护理工作提供参考。
05
护理程序的未来发展趋势与挑 战
未来发展趋势
智能化护理
利用人工智能、大数据等 技术，实现护理过程的自 动化和智能化，提高护理 效率和准确性。
护理程序的步骤及实施
护理程序的步骤及实施介绍护理程序是指在执行护理工作时所遵循的一系列步骤和规范。
它是保证护理质量和安全的关键，确保每位患者都能得到专业的、标准化的护理。
本文将介绍护理程序的几个主要步骤，并详细说明实施的过程。
步骤一：准备在开始护理程序之前，护士需要进行充分的准备工作。
具体步骤如下：1.首先，明确患者的护理需求。
通过仔细阅读病历、询问患者或患者家属，了解患者的病情、健康状况和护理需求。
2.其次，收集必要的护理工具和设备。
根据患者的护理需求，准备好所需的各类护理器材、药物以及消毒液、纱布等物品。
3.确保工作环境整洁有序。
在开始护理工作之前，清理工作区域，并确保器械、设备和工作台的清洁和卫生。
步骤二：评估护理程序的第二步是对患者进行全面的评估，以了解其当前的身体状况和护理需求。
评估的具体步骤如下：1.观察患者的一般外貌。
注意患者的面色、身体姿势、行走和呼吸状态等，初步判断患者的精神和身体状况。
2.询问患者或患者家属有关患者的病史、病情发展和日常生活的信息。
通过与患者交流，了解患者在体验的痛苦、不适或需求等。
3.进行详细体格检查。
包括对患者的心率、体温、血压、呼吸和皮肤等进行观察和测量，以评估患者的身体状况。
4.根据评估结果，将患者的护理问题和需求进行分类和排序，确定优先处理的事项。
步骤三：制定护理计划根据对患者的评估结果，护士需要制定一份详细的护理计划，以确保每位患者得到个性化、全面的护理。
具体步骤如下：1.根据评估结果，确定患者的护理问题和需求。
将这些问题和需求分解成具体的目标和行动步骤。
2.设定可量化和可实现的目标。
将患者的护理需求转化成实际可执行的目标，如减轻疼痛、提高睡眠质量等。
3.制定具体的护理措施和计划。
根据患者的具体情况，确定需要执行的护理步骤，包括使用哪些器材和药物，以及哪些观察指标需要监测等。
步骤四：实施护理计划一旦护理计划制定好了，护士需要按照计划进行具体的护理操作。
以下是实施护理计划的一些建议步骤：1.按时执行护理计划。
护理学基础 护理程序讲解
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
评估
Assessment
Nursing
定义:指护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
㈠收集资料
1、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
（一）护理诊断的名称分为：
现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状 况或生命过程的反应的描述。
如：便秘、焦虑、体温过高、 进：是对一些易感的个人、家庭或社区 对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。
eg: 潜在并发症: 过敏性休克
表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）
项目 决定治疗者 陈述的方式 预期目标
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC
需要为病人确定预期 不需要确定预期目标
目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围
资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
课堂练习
A1型题：
1、评估的根本目的是（A ） A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
护理程序及步骤
护理程序及步骤
护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认确认护理对象的健康问题，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。
1.护理评估：是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。
2.护理诊断：是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。
3.护理计划：是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。
4.护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
5.护理评价：是即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。
必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。
护理程序包括交流能力和技巧、操作技术的程序等多方面的内容，是一种系统地解决问题的方法。
护理程序的步骤顺序，我们通过一个流程图来了解：
护理程序五步骤顺序为（估、断、计、实、评）。
护理评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估贯穿于整个护理过程之中。
护理程序教案(完整版)
护理程序教案（完整版）章节课题：护理程序教学目的：掌握护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学重点：护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学难点：护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学方法：1. 理论讲授2. 课件教学3. 讨论式教学教学效果：按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书进行，并有机地联系临床教学效果明显。
总体授课效果：同学比较满意。
第四章护理程序整体护理是在现代科学交叉综合发展趋势以及由此而形成的大科学观的深刻影响下产生的，是人类对自身认识及对健康与疾病的断深化的必然结果。
整体护理在具体实践过程中以护理程序为思考和工作的框架，而护理程序是一种运用系统方法科学地认识、分析和解决问题的工作方法和思想方法，这标志着护理学科方法论意识和形成。
本章将介绍整体护理与护理程序的相关知识。
第1节护理程序的概念一、概念护理程序则是以增进和恢复护理对象的健康为目标所惊醒的一系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
二、护理程序的理论基础系统理论是护理程序的结构框架，与其他的理论相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释。
三、护理程序的发展史护理的程序一词是1995年由LYDIA 首先提出，1960 年前后，Johnson,Orlando 等。
现在的护理程序只包括评估、诊断、计划、实施、评价。
四、护理程序的基本步骤（一）评估：评估是只有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。
1. 资料的内容（1）一般资料（2）现在的健康状况（3）既往健康状况（4）家族史（5）护理体检的检查结果（6）新近进行的实验室及其他检查的结果（7）心理状况（8）社会情况（9）近期生活中的应激事件2. 资料的类型资料分为两种—主观资料和客观资料。
3. 资料的来源（1）患者是资料的主要来源。
（2）与患者相关的人员。
（3）其他健康的保健人员（4）患者的医疗文件4. 资料收集的方法（1）观察是指运用感官获得资料的方法。
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤第一步：建立沟通与信任关系在问诊开始之前，护士需要先与患者建立沟通与信任关系。
这一步骤非常重要，因为只有建立了良好的沟通关系，患者才能充分信任护士，主动提供准确的病情和相关信息。
在建立沟通与信任关系的过程中，护士需要展示出温暖、友好、关心的态度，积极倾听患者的意见和需求。
第二步：获取患者的基本信息在进行详细的问诊过程之前，护士需要先获取患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
这些信息对于后续的病情分析和诊断非常重要，同时也有利于对患者进行个性化的护理。
第三步：了解主诉和病史主诉是指患者自己向护士阐述的症状或问题，是护士获得病情的起点。
护士需要仔细倾听患者的主诉，并通过提问和进一步的追问，获取更多的相关信息。
此外，了解患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、过敏史、手术史等，这些信息有助于护士进行病情分析和制定个性化的护理计划。
第四步：详细询问症状和体征在了解主诉和病史后，护士需要详细询问患者的症状和体征。
症状是指患者感觉到的异常感觉，如头痛、发热、咳嗽等；体征是指护士通过检查和观察所得到的异常表现，如血压、体温、呼吸等。
护士需要通过有针对性的问题，了解患者的症状和体征，以便更准确地评估病情。
第五步：进行系统评估在完成详细询问症状和体征后，护士需要进行系统评估，对患者的身体各个系统进行全面的检查和评估。
这包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统等各个方面。
通过系统评估，护士可以进一步了解患者的身体状况，并确定可能的病因。
第六步：实施必要的辅助检查在了解了患者的症状、体征和系统评估结果后，护士需要根据需要实施一些必要的辅助检查，以进一步明确诊断和评估病情。
这些辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
护士需要根据医嘱或临床需要，向患者解释检查的目的和步骤，并确保检查的顺利进行。
第七步：总结和回顾在完成以上全部步骤后，护士需要对患者的病情进行总结和回顾，以确保没有遗漏或遗忘重要信息。
护理概论教案——护理程序(人卫版)
广西中等职业卫生学校教案课题：护理程序课时：4 课型：讲授授课日期：第3周（21/9、22/9）教学目的及重点△、难点：▲1.掌握护理程序、护理诊断、预期目标的概念▲2.掌握护理程序五大步骤▲3.熟悉收集资料的目标、来源、种类、内容及方法△4.正确陈述护理诊断及预期目标△教具：教材、教案小结：1.掌握护理程序概念及其五大步骤2.掌握护理诊断及预期目标的陈述3.掌握收集资料的方法、内容、及种类布置作业或思考题：1.护理程序、护理诊断定义是什么？2.如何运用护理程序对病人进行整体护理？课后记录：学生学习认真，兴趣浓厚，基本掌握护理程序的工作方法，但由于时间紧，具体例子举得少，学生对护理诊断及如何制订计划还有一定的难度。
第4章护理程序学习目标1. 解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目标2. 列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工作3. 说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方法4. 正确陈述护理诊断及预期目标5. 在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单护理程序的概念（一）定义护理程序是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。
（二）理论基础在运用护理程序的过程中会涉及很多理论，如一般系统论，基本需要层次论，沟通理论，应激与适应理论等，其中系统论是护理程序的结构框架。
第2节护理程序的步骤护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。
一、评估评估是指有组织的系统地收集资料。
评估是护理程序的第一步。
资料收集是否完整和正确直接影响到做出护理诊断，制订护理计划的准确性。
评估在与病人第一次见面时就已开始，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。
每一次与病人接触都是一个评估的机会。
比如：每天给病人测体温、脉搏、血压或输液时，护士应随时收集有关病人反应和病情变化的资料，以便对护理计划进行修改和补充。
评估包括两方面工作：收集资料和整理分析资料：（一）收集资料1. 目的建立基础资料：即病人的一般资料，过去健康状况，生活状况及自理程度，心理社会状况，护理体检。
护理问诊ppt课件
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问诊的内容
3、既往身体状况（女性应包括月经，孕， 产史）
⑴既往史：以前曾患过什么病？手术史？外伤史？肝
炎？结核病史？
⑵家族史：父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何
（二）循环系统常用护理诊断
常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？
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问诊的基本方法
⑵封闭式提问：
主要用于一般资料评估。
两种提问方法可以根据评估内容交叉使用，如 “你有药物过敏史吗?”属于封闭式提问，病人 的回答是“是或否”。
“你对哪些药物过敏?”病人的回答是“青霉素 ”，属于开放式提问。
注：⑴不要写患者 ⑵以病人叙述为主，不知道 的写不详。
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问诊的内容
2、对比提问现在身体状况：主诉及自理程 度
⑴现在身体有何不适？生活能否自理（入厕、进 餐、洗漱、卫生、活动范围）
注：问活动范围，走多远时出现心慌、胸闷、气 喘、如距离较短时出现上述症状，可考虑下护理诊 断：活动无耐力
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问诊的内容
4、心理社会状况：观察其精神，情绪，注意力
是否集中，定向力是否正常？记忆力、听力、视力 、语言沟通能力。
⑴对您所患疾病诊断知道吗？ ⑵对其发生、发展、预防保健知识了解吗？ ⑶对您所用的药物、药物作用及副作用了解吗？ ⑷对治疗有信心吗？能否很好配合医疗护理？
提问的技巧
护理程序的步骤及方法：护理诊断
护理程序的步骤及方法：护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。
具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。
（二）护士诊断的组成及公式1．组成确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵。
（1）诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。
（2）定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。
如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。
（3）该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。
（4）诊断的依据包括生理、心理、社会精神各方面的表现。
2．公式护理诊断包括三个部分，称为PES公式。
（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。
这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。
（2）原因或有关因素（Etiology），即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。
原因常指引起该问题的直接因素。
有关因素常指引起该问题的相关因素。
（3）症状和体症（Signs and Symptoms），在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E.临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如："疼痛，由于手术后伤口引起"，"焦虑，与担心手术效果不理想有关"。
（三）护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。
1．现有症状的诊断是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如"原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关"，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。
问诊
脑室、脑干。
某患者，男性，40岁，上班途中被车撞伤，出 现左大腿疼痛4小时伴左大腿肿胀，出现水泡及瘀斑，
被送入医院，体检T36.7℃，P110次/分，R22次/分，
BP90/60mmHg。股骨正侧位片示：股骨干骨质连
续性中断，左下肢血管彩超示：股动脉血运通畅，股
静脉无血栓形成，骨折处有股擦音，医生给予胫骨结
始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚
姻等放在个人史中穿插询问。
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 （和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时
WBC15×109/L，中性粒细胞比例90%。
李先生，45岁，会计师。以“心前区刀割样疼痛5小 时”入院，病人源于5小时前户外运动中突发胸痛，呈刀
割样，位于心前区，范围约巴掌大小，向左臂放射，持续
半小时不能缓解，伴面色苍白、出冷汗、气促、头晕、恶 心。就诊当地医院急查心电图示：V2-V4导联ST段弓背向 上抬高，诊断为急性心肌梗死，予以尿激酶溶栓治疗。治 疗效果不佳，转往本院。既往有高血压史5年，高血脂史
5年，吸烟史15年。
患者女性，65岁。因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便 排气18小时入院。查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/
分，BP100/60mmHg。急性病容，巩膜无黄染，唇舌干
燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。心肺听诊未闻及异常。腹膨 隆，可见肠型和蠕动波，腹部有压痛，但无腹肌紧张和反 跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，有气过水声。实 验室检查：显示血液浓缩、低钾血症。6个月前曾因坏疽
护理程序五个基本步骤
护理程序五个基本步骤
护理程序的五个基本步骤通常包括以下内容：
1. 评估：首先，护理人员会进行全面的评估，了解患者的健康状况、医疗需求和护理需求。
这包括询问病史、进行体格检查和观察患者的生理和心理状况。
2. 规划：在评估的基础上，护理人员会制定一个护理计划，以满足患者的特定需求。
这个计划应该包括护理目标、实施措施和评估标准。
3. 实施：护理人员根据护理计划执行各项护理措施。
这涉及到给予药物、处理伤口、进行身体护理、提供心理支持等各种操作。
4. 评估：在护理措施实施后，护理人员需要进行再次评估，以判断患者的响应和效果。
这可能包括重新评估患者的症状、观察治疗效果和监测患者的生理指标。
5. 记录：护理人员需要及时而准确地记录护理过程和结果。
这为日后的治疗和护理提供了重要的数据和参考。
记录应该包括患者的病情、护理措施、患者的反应、药物使用等信息。
以上五个基本步骤是护理程序的核心，护理人员需要根据患者的具体情况和需求来灵活应用。
护士与病人之间的问诊案例流程
护士与病人之间的问诊案例流程As a nurse, conducting an inquiry with a patient is a crucial aspect of providing quality care. When a patient comes in for an appointment or is admitted to the hospital, the nurse's first responsibility is to gather important information about the patient's current health status, medical history, and any symptoms they may be experiencing. This initial interaction sets the tone for the rest of the patient's care and helps to establish a trusting relationship between the nurse and patient.作为一名护士，与病人进行问诊是提供优质护理的重要方面。
当病人前来就诊或被医院收治时，护士的首要责任是收集关于病人当前健康状况、病史以及可能存在的任何症状的重要信息。
这种最初的互动为病人的后续护理设定了基调，并有助于建立护士与病人之间的信任关系。
During the inquiry process, the nurse must use effective communication skills to ensure that the patient feels comfortable sharing their concerns and symptoms. This involves asking open-ended questions, actively listening to the patient's responses, and providing reassurance and support as needed. Building rapport withthe patient is essential for gathering accurate and comprehensive information that will guide the treatment plan.在问诊过程中，护士必须运用有效的沟通技巧，确保病人感到舒适，愿意分享他们的关注和症状。
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1.
饮食有无偏食与嗜好
2.
休息与睡眠
3.
排泄大小便情况
4.
自我情况与保健措施
5.
嗜好烟酒
心理和社会状况
1.
精神状态
2.
对疾病的认识
3.
心理这次患病有无担心及害怕
4.
性格及社交能力
5.
家庭关系
6.
ห้องสมุดไป่ตู้经济状况
体格检查
1.
生命体征
备齐用物
2.
身高体重
个人准备、环境准备
3.
一般情况
站在病人的右侧
4.
头颈--胸--肺--心--腹--脊柱、四肢、生殖系统--神经系统
动作轻柔、精确规范、系统全面、突出重点
5.
其他
按程序进行、体现爱伤观念
辅助检查
1.
三大常规
2.
血生化、肝肾功能等
3.
X线、CT、B超等
护理诊断
护理目标
护理措施
要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤
题目：医疗诊断+主诉
首先自我介绍
护理病史
现病史
1.
起病的情况与患病时间
2.
主要症状特点
3.
伴随症状
4.
病情的发展演变
5.
诊治经过
6.
病程中的一般情况
既往史
1.
住院史
2.
手术史
3.
外伤史
4.
疾病史
个人史
1.
（女性）月经史、生育史、婚姻史等
2.
过敏史
家属史
1.
高血压
2.
糖尿病
3.
肿瘤等
日常