压疮评估报告表

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Braden评分表

Braden评分法适用于
卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需填写报告表并上报。再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险 ⑸填写高危压压部位，处理危险因素疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分法
优势
Braden评分法不足
有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。

压疮及高危病人评估报告表

黄州区脑血管病医院
压疮及高危病人评估报告表
姓名：性别：年龄：住院号：
科室: 床号：入院日期：
入院诊断：报告日期：
压疮发生危险因素评估：
基本条件：口昏迷口偏瘫口心力衰竭口呼吸衰竭口高位截瘫口骨盆骨折口肝功能衰竭口生命体征不稳定口严格限制翻身
其他条件：口高龄≧70岁口大小便失禁口高度水肿口白蛋白<30g/L 口极度消瘦
压疮评估: 发生日期
发生地点
类别：口院外
分期: 口I期口II期口III期口IV期
部位：口一处口多处
口A骶尾骨处口B坐骨处口C股骨粗隆处
口E足踝处口口F肩胛骨处口G枕骨处口其他部位
发生面积:
转归情况：
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适口保护皮肤,促进血液循环
口定时翻身,给予减压用具口给予营养支持
口局部酌情处理口健康教育
口严格交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时做好记录
评估护士签名: 护士长签名:
护理部质控组审核意见:是否符合申报条件口是口否
指导意见:
审核者签名：
审核日期:
黄州区脑血管病医院压疮疗效观察表
科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：报告时间：
难免压疮申报:口是口否压疮类别：口入院前发生口院内发生
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换口给予减压用具
口保持皮肤清洁、干燥,及时清洗口给予气垫床
口定时翻身口局部用药
护理部缺陷评估组压疮鉴定及处理:
鉴定日期：
黄州区脑血管病医院。

高危压疮风险评估表格模板

期：
评估日期
Braden 评分
压疮防治监控记录
受压皮肤情况
干预计划及护理措施
分期×㎝×㎝
日
签名
护随访日理期部随访
评估分值
随访建议
签名
转归
转归日
期
出院□ 转院□
受压皮肤及压疮情况
精心整理
签名核定签名
情
死亡□ 皮肤完整□压疮未愈□
况
压疮好转□压疮治愈□
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分每 3 天全面评估一次；
严重不良
不良
中等
良好
有
有潜在危险
无
分数
1
2
3 4123412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
2
3
评估标准：15-18 分低级危险，13-14 分中度危险，10-12 分高度危险，〈9 分非常危险。Braden 评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R 型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好 Q2H 翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名
必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□否□ 申造成强迫体位的原因：①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□ 报难 ④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□ 免 ⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：

医院防跌倒,压疮评估表格模板

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。

②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。

③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。

预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。

2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。

3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。

5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。

预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。

评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。

压疮分期质量分析报告

压疮分期质量分析报告压疮是指因长时间处于压迫或摩擦而引起的皮肤和组织损伤。

严重的压疮可能导致组织坏死、感染和并发症，对患者的生活质量和康复造成很大影响。

因此，对压疮进行准确的分期和质量分析非常重要，可以帮助医护人员制定合理的治疗计划和预防措施。

下面是一份压疮分期质量分析报告，供参考:1. 患者基本信息:- 姓名: XXX- 年龄: XX岁- 性别: XX- 医院: XXX医院- 入院时间: XXXX年XX月XX日- 主要诊断: XXX2. 压疮分期情况:根据压疮分期标准，对患者进行了压疮分期。

结果如下:- Stage I: X处- Stage II: X处- Stage III: X处- Stage IV: X处3. 压疮质量分析:根据对患者压疮的质量评估，对压疮的特征进行了分析。

结果如下:- 压疮面积分布: 根据测量，压疮总面积为XXXX平方厘米。

其中，最大面积位于XX部位，占总面积的XX%。

其次是XX部位，占总面积的XX%。

其他压疮分布在XXX 部位。

- 压疮深度: 大多数压疮的深度为Stage II，表示已经破溃至真皮层。

少数压疮的深度为Stage III，表示已经破溃至皮下组织。

无Stage IV深度的压疮。

- 压疮边界: 压疮的边界清晰，未出现扩展或模糊的情况。

- 压疮分泌物: 大部分压疮分泌物为脓液，表明有感染存在。

少部分压疮分泌物为淋巴液或血液。

- 压疮疼痛: 根据患者自述和面部表情，压疮区域有不同程度的疼痛感。

疼痛程度从轻度到中度不等。

- 压疮周围皮肤: 部分压疮周围皮肤存在红肿、温度升高等炎性反应。

少部分压疮周围皮肤坏死，可能是感染或压力过大造成。

4. 治疗和护理计划:根据患者的压疮分期和质量分析结果，制定了相应的治疗和护理计划，以促进伤口愈合和预防并发症。

具体措施如下:- 压力释放: 定时翻身，减少患者长时间停留在同一位置导致的压力。

- 伤口清洁: 定期清洁压疮区域，去除分泌物和污物，并进行适当的消毒。

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性目前病情摘要:□院内□院外发生日期填表人护士长压疮伤口评估: 压疮部位大小(cmxcm)深度(cmxcm)压疮潜行分泌物伤口颜色分期□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h 更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15 分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因: □好转□痊愈□出院□转至科室□死亡结案日期: 年月日备注: 1 、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24 小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3 、压疮分4 期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3 ）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件 4 项或 4 项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75 岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）评分：分参摩擦力和剪感觉潮湿活动情况行动能力营养数切力结完严轻未持十偶很卧局辅活完严轻不严不中良有潜无全重度受久分尔少床限助动全重度受重良等好在丧丧损损潮潮潮潮不于行受不限限限不危果失失害害湿湿湿湿起椅动限能制制制良险分1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 数注:评分在15-18 分提示轻度危险,13-14 分提示中度危险,10-12 分提示高度危险,9 分以下提示极度危险。

压疮患者现状评估报告

压疮患者现状评估报告评估日期：2022年5月15日患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：68岁住院号：123456压疮程度：II期伤口位置：左髋部评估者：护士张评估目的：本报告旨在评估李先生的现状，了解他的压疮程度以及伤口位置，并记录评估结果，为制定有效的治疗计划和护理方案提供依据。

一、患者一般情况评估：1. 患者精神状态良好，合作度良好。

2. 衣饰整齐，面色红润。

3. 自述感觉处于正常范围内，无不适。

二、伤口评估：1. 伤口位置：左髋部。

2. 伤口尺寸：长2cm，宽1cm。

3. 伤口边缘呈红色，无渗液。

4. 周围皮肤整体无红肿、硬化或破溃。

5. 压痛检查：患者表现为轻度不适，无明显疼痛。

6. 分类程度：根据压疮呈浅表溃疡，并未穿透真皮层，压疮程度为II期。

三、伤口处理：1. 伤口清洁：使用无刺激性的生理盐水轻柔地冲洗伤口，去除伤口表面附着物。

2. 伤口敷料：选择透气性好、能吸收分泌物的敷料，如透气胶布或气体敷料。

3. 压力减轻：给予床垫加厚，避免长时间压迫伤口部位。

四、护理计划：1. 定期评估伤口情况，记录伤口尺寸和颜色。

2. 患者转身位、翻身位，减轻压迫伤口的时间。

3. 饮食调整：增加蛋白质摄入，提供充足的营养支持。

4. 帮助患者保持皮肤清洁和干燥，防止二次感染。

5. 给予患者必要的营养指导，增强自我护理能力。

五、教育与指导：1. 向患者和家属宣传压疮的预防知识，包括正确的转身技巧和床垫选择。

2. 教授患者和家属如何正确选用合适敷料及更换敷料的方法。

3. 强调定期复查的重要性，指导患者及家属注意观察伤口情况的变化。

六、随访计划：1. 每天定期检查伤口情况，记录伤口尺寸和外观。

2. 每周评估压疮程度并调整治疗方案。

3. 每月进行全面的护理评估，总结治疗效果，调整护理计划。

4. 根据患者康复情况，随时调整随访计划。

评估结果与讨论：根据本次评估结果，李先生的压疮程度为II期，伤口位置为左髋部。

伤口尺寸2cm×1cm，呈浅表溃疡，伤口边缘红色且无渗液，周围皮肤无异常。

压疮发生高危人群评估、报告表

XXXXX医院压疮发生高危人群评估／报告表科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件3项或3项以上者）：□1.强迫体位严格限制翻身□9.生命体征不稳定□2.昏迷□10.高龄或大于等于70岁□3.心力衰竭□11.营养缺乏□4.呼吸衰竭□12.极度消瘦□5.偏瘫□13.高度水肿□6.高位截瘫□14.大小便失禁□7.骨盆骨折□15.感觉障碍□8.代谢紊乱□16.其它评分在１５～１８分提示轻度危险；评分在１３～１４分提示中度危险；评分在１０～１２分提示高度危险；评分在９分以下提示极度危险。

１８分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≦１８分采取预防压疮的措施。

难免压疮申报（Braden评分9分以下）：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期；难免压疮应填写可能发生的主要部位）：压疮部位：1、2、3、临床分期：□可疑深部组织损伤□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期伤口大小：□序号×× cm3 □序号×× cm3 □序号×× cm3伤口清洁程度：□无渗出□清洁□污染□感染渗出液：量：□少量□中等□大量颜色：□清澈□血水样□黄脓□绿黄脓□褐色□其它气味：□无味□有异味□有臭味伤口周围皮肤情况：□正常□红斑□苍白□色素沉着□浸渍□水肿□质地硬□其它伤口愈合阶段：□肉芽生长阶段□上皮生长阶段压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部伤口按外科换药处理□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□加强营养，采取适当的营养支持措施□定时翻身，移动患者时采取抬举方式□局部贴透明贴□给予气垫床□局部创面贴溃疡贴□给予减压用具，保护受压部位□局部涂药其它：评估护士签名：护士长签名：报告日期：护理部审核、指导意见：审核者签名：审核日期：伤口的描述及处理。

高危压疮风险评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。

Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。

□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。

□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。

□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。

□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。

□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。

□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。

□8、皮肤情况告知家属。

□9、其他: 。

评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。

(完整版)压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

压疮评分标准

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

新版Norton压疮风险评估表.pdf

精神状况
4 分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感
淡漠的：对人、事、地点、方向感只有 3分
动混淆的：对人、事、地点、方向感只有 2分题
2— 3 项清楚，反应迟钝、被 1— 2 项清楚，经常对答不切
Hale Waihona Puke 1 分木僵的：常常不能回答，嗜睡的
4 分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车
活动力
3 分行走需要协助的：无人协助则无法走动 2 分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步
1 分卧床：因病情或医嘱限制留在床上
4 分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢
移动力失禁
3 分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体
Norton 压疮风险评估表
床号评估要素
病人姓名 ___ ___ 分值
住院号
科室评估说明
评分日期 ____ ____ 得分
4 分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好
身体状况
3 分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好 2 分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可
1 分非常差：身体状况危险，急性病容
评分护士签名：护士长签名：
患者 / 家属签名： _____ _ _
1 分完全失禁：无法控制大小便， 24h 内有 7—10 次失禁发生
总
分
说明：
评分≤ 14 分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。评分≤ 8 分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。

压疮管理检查表格

病房每月对压疮预防、干预的经压疮预防与干验进行讨论、分析和总结，提出查看护理安全记录登 0.5 无讨论记录扣0.5分预讨论进一步预防、处理的措施记录于记本安全记录本上。护士压疮管理护士知晓压疮管理制度、压疮分一处回答不准确扣0.1 0.5 口头提问一名护士知晓期知识、压疮干预措施等分
一位病人未记录扣0.3 分一处记录不当扣一位病人无措施扣1分发现或发生压疮后要采取适当干 1 查看1位病人一位病人措施不当扣预措施 0.2分压疮处理措施查看1位病人的压疮一位病人未填表扣0.5 填写压疮登记表；及时准确记录 1 登记表，查看以上病分一位病人无记录各项处理措施人的护理记录单扣0.5分一位病人记 Braden评分≤22分者，出院时风查3份压疮风险评估一位病人未及时报告扣 0.4 险评估表交护理中心表及护理中心资料 0.1分 Braden评分≤13分者，压疮登记查2份压疮登记报告一位病人未及时报告扣压疮登记报告 0.3 报告表24h内上报护理中心表及护理中心资料 0.1分病人出院或死亡时，压疮跟踪评查3份压疮转归表及未填写病人压疮转归表 0.3 估表交护理中心护理中心资料交护理中心扣0.1分
住院病人压疮管理质量评价标准
科室：
项目
得分：
标准
பைடு நூலகம்
年
月
分值 1
日
考核方法
检查人：
评分依据扣分备注
对入院病人有皮肤状况的评估
入院／转科／他科转入、手术时间超过4小时手术病人皮肤（特殊情况例外）的病人由接收评估病房护士评估病人皮肤情况，在护理记录单上记录
查看3位病人及3份入一位病人未评估扣0.3 院评估单分查看3位病人及3份护一位病人未记录扣0.3 理记录单分一位病人未评估扣0.3 分一位病人未评估扣0.1 分一位病人一处未记录扣 0.1分一位病人措施未实施扣 0.3分

住院病人压疮危险因素评价表

目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。

2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。

3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。

4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。

6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。

7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。

8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

Braden预测压疮危险计分表

1分
潜在问题：（1）很费力地移动病人（2）在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力（3）在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
2分
不存在问题：（1）在床上或椅子里能够独立移动（2）移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体（3）在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。
Braden预测压疮危险计分表
科室：床号：姓名：住院号：
评价内容
分值
日期时间感知能力完全 Nhomakorabea限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
1分
非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损
2分
轻微受限：
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
3分
良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）从不少吃一餐（3）每日通常吃≥200g优质蛋白质（鱼、肉、蛋）（4）不要求加餐
4分
摩擦力和剪切力
存在问题：（1）需要协助才能移动病人（2）移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起（3）病人坐床上或椅子上经常会向下滑动（4）肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力
1分
可能不足：（1）罕见吃完一餐（2）一般仅吃所供食物的1/2（3）蛋白质摄入仅为日常量（约150g）左右（4）偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。
2分
充足：（1）大多数时间能吃>1/2所供食物（2）每日蛋白质摄入共达200g左右（3）偶尔少吃一餐，但常常会加餐（5）鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求
1分
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。