最新门诊病历示范(使用的模板)
门诊病历模板最新版本
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历示范使用的模板
《成都通用门诊病历》病历记录格式
医疗机构：
科别：
就诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
处理：诊断：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
门诊初诊病历记录范文
门诊初诊病历记录范文# 门诊初诊病历记录。
日期：[具体年月日]姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，疼得不行，都好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。
就像有只小猫在喉咙里挠啊挠的，可难受了。
现病史：大概从三天前开始的，刚开始就是有点痒痒，我没当回事儿。
谁知道后来越来越严重，现在是咽口唾沫都跟吞刀片似的。
这咳嗽也没个停，白天咳得我都没法好好上班，同事看我的眼神就像看个“咳嗽制造机”一样。
晚上更惨，我那媳妇都要把我赶到客厅去睡了，说我吵得她没法睡觉。
我自己感觉没着凉啊，也没吃啥特别的东西，就是突然就变成这样了。
既往史：过敏史：对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，我就得离那些花远远的，不然就会打喷嚏、流鼻涕，眼睛也痒痒的，像被无数小蚂蚁在里面爬一样，可难受了。
体格检查：体温：37.5℃，有点低热，感觉自己就像个小火炉，但是又没到那种烧得迷迷糊糊的程度。
咽喉部：这嗓子看起来红红的，就像被火烤过一样。
扁桃体也有点肿大，就像两个小卫士发了炎，变得又红又肿，还带着一些白色的分泌物，就像它们身上披了一层白霜似的。
肺部：听了听，呼吸音有点粗，感觉就像风吹过不太通畅的管道一样，不过还没有听到那种呼噜呼噜的啰音，应该还没发展到肺部感染的地步，这也算是不幸中的万幸吧。
初步诊断：急性扁桃体炎。
这嗓子和扁桃体的表现，再加上低热和咳嗽，都很符合这个病。
就像是身体里进了几个小坏蛋，在扁桃体这个地方捣乱，然后引起了这一系列的症状。
处理意见：开药：阿莫西林胶囊，这就像是给身体派去的小战士，去和那些引起炎症的细菌战斗。
还有那个金嗓子喉片，含在嘴里凉丝丝的，希望能给我这火烧火燎的嗓子降降温。
嘱咐：多喝水啊，我就像嘱咐个不听话的小孩一样。
就像给嗓子洗个澡，把那些脏东西都冲走。
这几天别吃那些辛辣刺激的东西了，什么辣椒啊、大蒜啊，都得先放一边儿。
那些东西就像往火上浇油一样，会让嗓子更难受的。
多休息，最好就像个懒猫一样躺着，让身体有足够的精力去对抗疾病。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板患者姓名：性别：年龄：住院号：主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。
现病史：详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。
既往史：涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。
个人史：描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。
家族史：描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。
体格检查：对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。
辅助检查：根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。
初步诊断：根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。
治疗方案：根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
随访计划：安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
注意事项：对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。
备注：对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。
现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。
起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。
腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。
疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。
既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。
个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。
工作为一名写字楼职员。
家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。
体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。
辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。
全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
眼科门诊病历模板示范
眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。
1. 出生地与居住史。
哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。
那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。
[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。
2. 生活习惯。
饮食方面。
咱先说说吃的。
您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。
吸烟饮酒史。
再聊聊抽烟喝酒的事儿。
您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。
那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。
睡眠情况。
睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。
3. 职业与工作环境。
您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。
您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历编写样本
门诊病历编写样本
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医生：[就诊医生]
主诉
[患者主诉的症状或问题]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- 过去的疾病史：[患者过去曾经患过的疾病]
- 手术史：[患者曾经接受过的手术]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 其他体格检查结果：[其他体格检查的相关结果]
辅助检查
- 实验室检查：[患者进行的实验室检查及结果] - 影像学检查：[患者进行的影像学检查及结果]
诊断
- 主要诊断：[针对患者症状的主要诊断]
- 次要诊断：[针对患者症状的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗方案]
- 其他治疗：[给予患者的其他治疗措施]
随访计划
- 随访日期：[下一次随访的日期]
- 随访内容：[下一次随访的具体内容]
以上为门诊病历编写样本，仅供参考使用，具体情况请根据患者实际情况进行修改。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历格式：病历编号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：职业：主诉：（患者的主要症状和最初的原因）现病史：（病发至就诊期间的病情发展过程）既往史：（患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）个人史：（与目前疾病有关或可能影响疾病治疗的个人经历）家族史：（直系亲属及近亲的疾病史或遗传疾病史）体格检查：（对患者进行全身系统检查的结果）实验室检查：（包括患者进行的各种实验室检查结果）诊断：（根据病史、体格检查和实验室检查的结果，拟出的初步诊断）治疗方案：（根据诊断结果，针对患者的具体病情，制定的治疗方案）用药指导：（对患者用药进行指导，包括药物的名称、用法、剂量等）注意事项：（对患者的注意事项和预防措施进行提醒）随访计划：（根据患者的病情和治疗方案，制定的随访计划）附：其他有关文件、报告或图片实例：病历编号：001门诊号：12345678患者姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师主诉：患者近期出现持续咳嗽、咳痰，伴有乏力、低热，已持续一周。
现病史：患者一周前开始出现持续咳嗽，并逐渐加重，咳痰量逐渐增加，咳出的痰呈白色粘稠状，没有特殊气味。
伴有乏力感和轻度发热，腹部无胀痛、食欲正常。
既往史：患者无过去的疾病史，无手术史，无外伤史，无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食有规律，无烟酒嗜好，无暴露于有害气体环境。
患者近期没有参加过聚会或旅行。
家族史：患者的父亲和母亲均无相关疾病，兄弟姐妹中没有类似症状。
体格检查：患者一般情况好，意识清楚，无发绀，无浮肿，无黄疸，呼吸道未见明显痰栓，颈前淋巴结未见明显肿大，肺部可闻及湿性啰音，心脏听诊可闻及部分未见病理性杂音，腹部局限压痛，无触痛或反跳痛。
实验室检查：患者进行了血液常规、血生化、胸部X光片和痰涂片检查，血红蛋白正常，白细胞计数与中性粒细胞计数略有增高，痰涂片可见大量白细胞及少量颗粒状细菌。
初步诊断：结合患者的主诉、咳嗽、咳痰、乏力、低热、肺部湿性啰音和痰涂片结果，初步诊断为急性支气管炎。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板一、门诊病历书写模板（一）患者基本信息1. 姓名：写清楚患者的全名就好啦，这可是很重要的呢，就像每个人都有自己独特的小标签一样。
2. 性别：男或者女，这可不能写错哦，不然会闹笑话的。
3. 年龄：如实写上患者的年龄，这对医生判断病情也有帮助呢。
4. 职业：知道患者是做什么工作的，有时候也能发现一些和病情相关的小线索。
（二）就诊时间要把年、月、日，还有具体的就诊时刻都写明白，就像记录一个特殊的时刻一样。
（三）主诉1. 这就是患者自己说的最主要的不舒服的地方。
比如“我头疼得厉害，像有小锤子在敲”或者“我肚子疼，一阵一阵的，难受死了”。
2. 要尽量详细地把患者描述的症状记录下来，包括症状持续的时间，是从什么时候开始的呀，是突然开始的还是慢慢加重的呢。
（四）现病史1. 发病的情况：是怎么发病的呢？是在干活的时候突然发病，还是睡醒觉就不舒服了呢？2. 症状的发展过程：比如说头疼，是一开始就很疼，还是慢慢变得越来越疼的。
还有其他伴随的症状，像头疼的时候有没有恶心、呕吐呀，肚子疼的时候有没有拉肚子之类的。
3. 诊疗经过：之前有没有去别的地方看过呀，如果看过的话，做了什么检查，吃了什么药，效果怎么样呢？（五）既往史1. 有没有得过什么大病，像心脏病、糖尿病之类的，要是有，是什么时候得的，现在控制得怎么样呢？2. 有没有做过什么手术，手术的名称和时间都要写清楚哦。
3. 有没有药物过敏史，要是对某种药过敏，那可一定要特别标注出来，不然可能会出大问题的。
（六）家族史1. 家里人有没有类似的疾病，比如说家里有人有高血压，那患者得高血压的风险可能就会高一些。
2. 家族里有没有遗传性的疾病，像某些遗传病之类的。
（七）体格检查1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压都要写清楚。
就像记录身体的小密码一样。
2. 一般情况：看看患者的神志是不是清楚，精神好不好，营养状况怎么样。
3. 专科检查：如果是头疼，就检查头部有没有外伤，眼睛、耳朵、鼻子有没有异常；要是肚子疼，就检查腹部有没有压痛、反跳痛之类的。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
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《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。
成都市新都区人民医院门诊部2013.1. 【例1】为了
1
2
听到回声，反射声波的障碍物至少应该离开我们多远？猎人在射击后6秒钟听到射击的回声，障碍物离猎人有多远？（空气中的声速是340米/秒
【分析】根据回声到达人耳比原声晚0.1秒以上，人耳能把回声跟原声区分开，根据声音在空气中的速度v=340米/秒，利用s=vt ，求出障碍物至少应该离人们多远。
【已知】 v=340米/秒 t1=0.1秒
t2=6秒
【求】S 、S1
【解】设障碍物离我们s ，人要听到回声，声音应传播的路程为2s ，听到回声需要的时间至少要多于t1=0.1秒。
利用s=vt 得
【例2】某人发现前方有一座大山，他就地击一下掌，经1.6秒听到回声，那么，他距离大山约为______米（声在空气中的传播速度为346米/秒）
【分析】某人击掌发出的声音传播到大山又射回来，则1.6秒为往返时间
【已知】 v=346米/秒 t=1.6秒
【求】S
【解】
♦答：他距离大山约为238.4米
【例3】旅游者进入两侧是峭壁的山谷，大喊一声后经2秒听到一侧峭壁反射回的声音；又经1秒听到另一侧峭壁反射的回声。
求两峭壁间的距离约多远？（声速约344米/秒）
【分析】两峭壁间的距离为旅游者到两侧峭壁间的距离之和。
【已知】v=344米/秒t1=2秒t2=1秒
【求】s
【解】
♦答：两峭壁间的距离约860m远
3。