最新胺碘酮的临床应用

胺碘酮在围手术期的应用
大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术 后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受 β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在 术后6-12周停用胺碘酮
预激综合症伴房颤
预激综合症伴房颤
小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心 室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频 消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推 荐
胺碘酮在房颤中的应用
胺碘酮治疗房颤、房扑的作用
—— ——不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状
改善 ——降低电击心房除颤阈值 ——有利于电击复律后窦律的维持
控制房颤心室率
Ⅰ类推荐:急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选
Ⅱa类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用胺碘酮 Ⅱb类推荐:口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤
多部位作用—作用部位广 —窦房结 —心房 —房室结 —心室 --房室旁道
广谱抗心律失常药物
药理作用(2)
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制 a受体, 增加冠
脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
心电图改变
胺碘酮的临床应用
胺碘酮(Amiodrone) —最重要的III类抗心律失常药物
1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1969年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常
1976年起临床应用， 30余年历史 --第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 --第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 --第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效
胺碘酮在心房扑动中的应用
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量， 甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心 律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有 限 治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律 失常药物
▪ RR间期延长 ▪ PR间期延长 ▪ QT间期延长(30%) ▪ QRS波轻度或无明显改变 ▪ 可出现独特的分裂双峰T波
胺碘酮的临床应用
以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法－－ 负荷量(10g)＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长(半衰期60天) 用药的复杂性 促心律失常作用小
不同剂型
▪ 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期(第一小时)主要表现为I, II, IV 类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现 较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 －静脉应用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80)
▪ 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药 理作用和生物学效应综合的结果, 延长APD和ERP， 影响复极为主
— 钠通道阻滞(轻度)
不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能
电生理作用特点
多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度)
抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用
——非竞争性抑制 a、ß 肾上腺素能受体
部分抑制这些受体,而不完全阻断.不直接作用于受体,而是阻 止心肌细胞信息传递.还能减少ß 受体数量，削弱交感肾上腺系 统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治.
多通道阻滞
电生理作用特点
——钾通道阻滞(III类药物)：
同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活 的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通 道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QT，极少产生尖端扭转室速
药理作用(1)
抗心律失常作用
降低自律性，减慢窦性心律（10 %-15%） 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导
胺碘酮的作用特点
多通道作用-交叉作用多 —钾通道阻滞(III类药物) —钠通道阻滞(轻度) —钙通道阻滞(轻度) —非竞争抑制肾上腺受体
胺碘酮治疗房颤的进展
——胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失 常及猝死相对危险均较单用其一者明显降低
——用药后心率减慢程度不因合用－受体阻滞剂而明显 降低
——已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发生房颤 需要加用胺碘酮，一般无需停用－受体阻滞剂
——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦 性心律者明显增多
室率控制
胺碘酮转复心房颤动
Ⅰ类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药
Ⅱa类推荐:
急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮略优于IC类药物
转复48h内房颤 ① 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴 ② 有效转复律可达55％－95％
超过48h 房颤转复 ①华发令抗凝，INR 2.0－3.0 ②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 ③ 不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效
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心房颤动转复后窦律维持
伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持: 胺碘酮（Ⅰ类C级）
房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需 长期用胺碘酮. 对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不 主张加用胺碘酮.胺碘酮不用于房颤一级预防