新生儿黄疸课件

三、 新生儿生理性黄疸
❖ 由新生儿胆红素代谢特点所致的黄疸为生 理性黄疸。特点：
❖ 1.生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天 消退。
❖ 2. 胆 红 素 水 平 ： 足 月 儿 ＜ 221 µ mol/L （12.9㎎/dl）,早产儿＜255 µmol/L（15 ㎎/dl）。
❖ 3.胆红素水平增加的速度依日龄而不同 （＜5㎎ /dl/d）。
5.肝细胞排泄结合胆红素能力不足：
新生儿肝细胞排泄结合胆红素能力较成人差， 若胆红素产生过多或其他阴离子增加，都 会引起其排泄障碍，尤其早产儿易引起暂 时性肝内胆汁淤积。
6.肠肝循环旺盛：
① 新生儿小肠内β葡萄糖醛酸苷 酶活性较高。 ② 刚出生时肠道内缺乏正常菌群。 ③ 肠腔内胎粪约含胆红素80-100㎎ /dl（相当新生儿每日胆红素生成 量的5-10 倍）。
换血：
能及时移去抗体和致敏的红细胞，降低间胆，防 止核黄疸。
传统的方法：脐静脉单通道反复抽、输血 法，脐静、动脉同步换血法。需要插管，难度 较大，副作用及并发症多。
改良双管同步换血法，为目前所提倡，多数 采用周围血管同步换血法，不需脐静脉插管， 创伤小，安全有效，无副作用。
随访
❖ 有条件做脑干诱发电位、头核磁共振， 了解基底节及脑白质的损伤。
2）红细胞增多症 3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器
出血） 4）药物：催产素（红细胞破坏增加）
、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血）
2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病
（间胆增高）：
1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素
的代谢。 2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量
高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中β 葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。
❖ 4.以未结合胆红素为主，结合胆红素＜34 µmol/L（2㎎/dl）。
❖ 5.无特殊临床病理症状。
四、病 理 性 黄 疸
❖ 不符合生理性黄疸者为病理性黄疸 （或由新生儿胆红素代谢特点以外原 因引起黄疸者）。符合以下特点之一 即可。
1. 出现早，生后24h内出现。
2. 水平高，足月儿胆红素＞221µmol/L
胆红素的细胞毒性
神经元的易感性
临床分期
多于生后4～7天出现症状
分期
表现
持续时间
警告期 嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥 12～24小时 抱反射减弱、肌张力减低
痉挛期 抽搐、角弓反张和发热
12～48小时
轻者双眼凝视；重者肌张力增高、 呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直 内旋
恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少， 2周 角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐 恢复
❖ 溶血三项 : 改良直接Coombs test （＋）说明红细胞被致敏（免疫性溶血） （－）说明非免疫性溶血或非溶血性高间 胆血症。 抗体释放实验 游离抗体实验 注意: 母、儿血型不合加前两项任何一项 阳 性 可 以 确 诊 ， 必 要 时 做 间 接 Coombs test查游离抗体种类及效价。
（12.9㎎/dl），早产儿＞15㎎/dl。或胆红 素每天上升＞85µmol/L(5㎎/dl)。
3.持续长，黄疸持续时间，足月儿＞2周，
早产儿＞4周 。
4.黄疸退而复现。 5.血清结合胆红素＞34µmol/L（2㎎/dl）。
五、 病 理 性 黄 疸 的 原 因 分 类
❖ 黄疸的发病因素随时代而变化。 ❖ 70年代感染因素为第一位，溶血为第二
3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋 白血症。
4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖
尿病。
5)药物：V-K、水杨酸、母降压药等。
6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。
7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。
8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗
传性）；
家族性暂时性高胆红素血症；
先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗 传，新生儿期发病，轻微，不易确诊， 诊断年龄平均18岁）。
5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。
❖ 6）非溶血性高间胆血症
RBC增多症：测Hb、RBC压积。
低蛋白血症：
母乳性：目前无特殊检测方法，有 报道测母乳汁或婴儿粪便中β葡萄糖醛 酸苷酶含量。
甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关 节X片（看骨化中心），B超甲状腺。
诊断步骤 黄疸
总胆红素
足 月 儿 ＜ 12.9mg/dl ， 早 产 儿 ＜ 15mg/dl或每日升高＜5mg/dl
黄疸出现时间、用药史、家族史等. ❖ 1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。 ❖ 2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸
深、重、持续时间长应病理性，多为围产 因素所致。
❖ 3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败 血症、胎便排泄迟。
❖ 4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一 般情况又好，注意母乳性黄胆。
1500-2000 g （≥1-6） （≥5-10）（≥6-10） （≥10-15 )（≥10-12 )（≥15-17）
28-31 w ≥17-103 ≥86-154 ≥103-154 ≥137-222 ≥154 ≥188-257 1000-1500 g （≥1-6） （≥5-9） （≥6-9） （≥8-13） （≥9 ) （≥11-15）
32-34 w
≥17-103 ≥86-171 ≥103-171 ≥171-257 ≥171-205 ≥257-291
后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉 障碍和牙釉质发育不良等四联症
八、 黄疸治疗
❖ 光照疗法（光疗）
❖
是降低血清UCB简单而有效的方法
❖ 药物治疗
❖ 换血疗法（见新生儿溶血病）
❖ 其他治疗
防止低血糖、低体温
纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等
光疗
原理
UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出;
光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应 停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 。
静脉用免疫球蛋白
抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。
❖ 上肢、膝关节下 250 µmol/L左右 15㎎/dl左右
❖ 手、足心
＞256 µmol/L ＞ 15㎎/dl
❖ 2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为 间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。
3. 实验室检查：（高间胆血症）
❖ 1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋 ❖ 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 ❖ 定胆红素水平及类型，如间胆高。 ❖ 2）如疑为溶血性疾病，网织红应＞6%， ❖ 有核红细胞增高。 ❖ 3）母、儿血型，溶血三项。
新生儿黄疸
河北医科大学第二医院 郭文香
❖ 黄疸是新生儿期常见症状之一， 它可以是正常发育过程中出现的症状, 也可以是某些疾病的表现，严重者可
一、 胆红素代谢过程
二、 新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成多：
新生儿胆红素生成量比成人多，成人
3.8±0.6㎎/㎏.d,新生儿8.5±2.3㎎/㎏.d。
3.肝细胞摄取胆红素能力低：
刚出生婴儿肝内Y蛋白很少（为成人的520﹪），甚至缺如，5-10天后达正常水平， 因此影响了胆红素摄取。
4.肝细胞结合胆红素能力差：
新生儿出生时肝酶系统发育不成熟，葡 萄糖醛酸转移酶含量少，活力低，仅为正 常的30﹪以下，一周左右开始上升，2周 左右达成人水平，早产儿更晚，使间胆转 为直胆的过程受限制。
❖ 5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性 （直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布 多为非梗阻性（间胆增高）。
2.查体时注意
❖ 1）黄疸部位与胆红素水平：
❖ 部位
胆红素水平
❖ 头颈部
约100 µmol/L左右 6㎎/dl左右
❖ 躯干上半部
150 µmol/L左右 9㎎/dl左右
❖ 躯干上下、大腿 200 µmol/L左右 12㎎/dl左右
位。 ❖ 目前围生期因素为第一，溶血第二，原
因不明、母乳性第三，感染第五。
1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：
1）溶血性：
同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细 胞增多症） 红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症） 血红蛋白病（地中海贫血，以α地中海贫血 常见） 感染(细菌性败血症)
3.肠肝循环异常（间胆增高）：
❖ 胎粪粘稠、排迟。 ❖ 肠闭锁。 ❖ 药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因
素。
4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：
1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）： 新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性胆道闭锁 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管 受压（如淋巴结、肿瘤等）
生理性黄疸
阳性 Rh 、 ABO 及 其他血型不合
正常或降低
正常
RBC压积
RBC形态、网织RBC
异常
正常
红细胞形态异常
窒息、感染、头颅血肿、
、红细胞酶缺乏
IDM、幽门狭窄、小肠闭
、血红蛋白病、
锁、Lucey-Driscoll综合征
药物性溶血、感
、Grigler-Najiar综合征、
染、DIC
Gilbert综合征
七 、 高胆红素血症的危害：
胆红素脑病 病理表现
整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等处最明显
病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细
胞影响最大
镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显
UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑
❖ 4）除外血型不合后，
❖ 疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率， ＜75%时测G-6-PD酶活性。 疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、 椭圆形、口形、固缩形等（＞10~15%有意义）， 红细胞脆性增加。 疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片 可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。 疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低） 疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。
原因：①新生儿红细胞寿命短(70-90天)，② 红细胞数量多，宫内相对缺氧使胎儿红细胞 量较多，生后破坏产生大量胆红素。
2.白蛋白联结胆红素能力差:
正 常 人 1g 白 蛋 白 联 结 15㎎ 胆 红 素 ， 100ml血浆中白蛋白可联结20-25㎎胆红素。 新生儿1g白蛋白只联结7.5㎎胆红素，足 月儿血浆白蛋白3.5g/dl,最大联结能力为 25㎎/dl。
发生机理
游离胆红素梯度
UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;
血-脑屏障的功能状态
UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素
影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可） 进入脑组织。新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、 生后头几天。
❖ 2）遗传代谢性疾病：
α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、 糖原累积症、果糖血症、垂体功能低下 等。
❖ 3）先天性持续性淤胆：
肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族 性肝内胆汁淤积症。
❖ 4）获得性肝内胆汁淤积症：
感染，药物致肝损伤（利副平、无味红 霉素、冬眠灵等），全静脉营养。
六、 诊 断
❖ 1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、
甲低、母乳性黄疸
足 月 儿 ＞ 12.9mg/dl ， 早 产 儿 ＞ 15mg/dl或每日上升＞5mg/dl
病理性黄疸
改良Coombs试验
阴性
直接胆红素
升高
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感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA 、 脐 带 延 迟 结扎
细 菌 或 TORCH 感染 、肝炎、 半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊 性纤维化 、胆 总管囊肿、胆道 闭锁 、α1- 抗胰 蛋白酶缺乏
❖ 脑损伤者继续随访及干预。
不同胎龄/出生体重早产儿干预推荐标准
（总胆红素界值µ mol/L）
胎龄
出生体重
-24 h
光疗 换血
-48h
光疗 换血
-72h
光疗 换血
-28w ＜1000g
≥17-86 ≥86-120 ≥86-120 ≥120-154 ≥120 ≥154-175 （≥1-5） （≥5-7） （≥5-7） （≥7-9 ) （≥7） （≥9-10）
波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光 效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;
光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不 表明血清 UCB 正常。
副作用
可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素↓ → 红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓ → 加重溶血