中医内科学——泄泻

中医内科学——泄泻
一、概念
泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；
泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。

故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。

但临床所见，难于截然分开，故合而论之。

本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。

二、病因病机
1.感受外邪
2.饮食所伤
3.情志失调
4.脾胃虚弱
5.肾阳虚衰
三、诊断要点
1.症状：以大便粪质清稀为诊断的主要依据。

或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

2.病史：常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。

暴泻——起病急，泻下急迫量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；
久泻——起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。

3.理化检查：大便镜检，钡剂灌肠，X线检查，肠道内窥镜检查。

四、鉴别诊断
1.痢疾
2.霍乱
相同点：均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。

不同点：霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，发病特点是起病急、变化快、病情凶险。

起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。

吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽。

常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出股冷等阴竭阳亡之危象。

泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多,发生有急有缓，且不伴有呕吐。

五、辨证要点
1.辨暴泻与久泻
暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

2.辨虚实
急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减——实证；
慢性久泻，病程较长反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷——虚证。

3.辨寒热
大便清稀，或完谷不化者——寒证；
大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者——热证。

4.辨证候特征
外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。

寒湿——舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜溏；
湿热——舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；
暑湿——多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃——以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；
肝气乘脾——以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；
脾胃虚弱——以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；
肾阳虚衰——多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼挟，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。

六、治疗原则
治疗原则为运脾化湿。

急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，
寒湿——温化寒湿、湿热——清化湿热、暑湿——清暑祛湿结合健运脾胃；
慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

七、分证论治
1.寒湿泄泻
主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。

兼见腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。

舌苔薄白或白腻，
脉濡缓。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

方药：藿香正气散。

藿香——辛温散寒，芳香化湿，
白术、茯苓、陈皮、半夏——健脾除湿；
厚朴、大腹皮——理气消满，疏利气机；
紫苏、白芷——解表散寒。

2.湿热泄泻
主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。

兼见烦热口渴，小便短赤，肛门灼热。

舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿。

方药：葛根芩连汤。

葛根——为君，既能解表清热，又能升清止泻；
黄芩、黄连——苦寒清热燥湿。

3．暑湿泄泻
主症：夏季盛暑之时泄泻，腹痛、泻下如水，暴急量多，粪色黄褐。

兼见发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，自汗面垢，口渴尿赤。

舌质红，苔黄厚而腻，脉濡数。

治法：清暑化湿。

方药：黄莲香薷饮。

黄连——苦寒清热，兼能燥湿为君；
香薷、厚朴——祛暑化湿，行气除满。

４．食滞肠胃
主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如敗卵，夹有不消化之物。

兼见脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。

舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

山楂、神曲、莱菔子——消导食滞，宽中除满为主药；
陈皮、半夏、茯苓——和胃祛湿；
连翘——消食滞之郁热。

５．肝气乘脾
主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。

兼见平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。

舌苔薄白或薄腻，脉细弦。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方。

白术——健脾补虚；
白芍——养血柔肝；
陈皮——理气醒脾；
防风——升清止泻。

还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。

6.脾胃虚弱
主症：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。

兼见饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力。

舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益胃。

方药：参苓白术散。

四君子汤——补脾胃之气为主；
扁豆、苡仁、山药、莲子——和胃理气渗湿。

砂仁——为佐，芳香醒脾，助四者促进中焦运化，畅通气机。

7.肾阳虚衰
主症：泄泻，每于黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安。

兼见形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软。

舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神丸。

补骨脂——温肾助阳；
吴萸、肉豆蔻——温中散寒；
五味子——涩肠止泻。