病例报告表格模板
临床研究病例分析报告表格模板
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。
居住小区病例报告模板
居住小区病例报告模板居住小区病例报告模板
序号：报告日期：
报告单号：报告时间：
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
居住小区：
病例分类：（商业大楼/住宅小区/学校等）
2. 基本情况：
本人出现症状时间：
首次就诊时间：
相关症状：
病情发展过程描述：
3. 感染相关信息：
确认感染时间：
感染途径：
与患者有密切接触的人员：
与患者共同活动场所：
与患者一同居住/工作时间：
与患者同行旅行的地点和时间：
4. 就诊情况：
就诊医院：
就诊科室：
就诊医生：
就诊诊断：
辅助检查结果：
治疗方案：
5. 隔离情况：
是否被隔离：
隔离时间：
隔离地点：
隔离措施：
6. 健康状况：
目前症状：
治疗效果评估：
其他健康问题：
7. 交叉感染风险评估：
是否存在家庭、工作、交通等交叉感染风险：可能存在的交叉感染途径：
已采取的预防措施：
8. 密切接触者追踪：
已追踪到的密切接触者姓名、联系方式：
追踪到的密切接触者是否有相关症状：已通知密切接触者进行健康观察：
9. 小区疫情防控措施：
小区疫情防控措施：
小区居民健康监测情况：
小区公共场所消毒情况：
10. 其他备注：
其他需要备注的情况：
报告人（签字）：日期：。
临床病例报告模板
临床病例报告模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]入院日期：[入院日期]主治医生：[主治医生姓名]临床诊断：主要症状：[列出患者主要的症状]初步诊断：[初步诊断，如急性冠状动脉综合症、糖尿病等] 次要症状：[列出患者次要的症状]确诊依据：[确诊的主要依据，如检查结果、病史等]临床检查：实验室检查：血常规：[结果]生化指标：[结果]血糖/血脂/血压：[结果]其他：[列出其他相关检查结果]影像学检查：X光：[结果]CT/MRI：[结果]超声：[结果]其他：[列出其他相关检查结果]病理检查：病理报告：[结果]病灶类型：[描述病灶类型]治疗过程：药物治疗：药物名称、剂量、用法：[列出用药方案] 不良反应：[如有，列出不良反应及处理] 手术治疗：手术名称、日期：[列出手术信息]术后恢复情况：[描述术后患者的恢复情况]其他治疗：放疗/化疗：[列出其他治疗方式]康复训练：[如有，描述康复过程]病程观察与总结：入院后病程：[描述患者自入院以来的病程变化]目前病情：[描述患者当前的身体状况]医生评价：[主治医生对患者病情的评价]出院计划：[列出患者出院后的治疗和康复计划]医学团队意见：主治医生：[主治医生签名和意见]其他医疗团队成员：[其他医护人员的签名和意见]注意事项：此病例报告仅供医学交流和教学参考，不得用于患者的个人信息泄露。
在撰写病例报告时，请确保遵守医学伦理和法规。
签名：[主治医生签名及日期]。
疼痛病例报告表模板
疼痛病例报告表模板病例信息
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•职业：
•地址：
主要症状
•疼痛类型：
•疼痛部位：
•疼痛程度：
•疼痛频率：
疼痛史
•疼痛开始时间：
•疼痛持续时间：
•疼痛是否有加重或缓解：
•疼痛是否伴随其他症状：
详细病史
健康状况
•既往病史：
•家族史：
•近期生活变化：
治疗方案
•治疗方法：
•用药方案：
•其他疗法：
评估记录
•病人自我评估：
•医师评估：
治疗效果
•疼痛程度：
•疼痛持续时间：
总结
本次疼痛病例报告表记录了患者的症状、病史、治疗方案以及其治疗效果。
通过对病人进行详细的评估和相应的治疗，患者的疼痛症状得到了缓解，生活质量得到了提高。
我们将继续关注病人的病情变化，为其健康献力。
病例报告表
病例报告表病例报告表病例报告编号：_________一、基本信息：患者姓名：年龄：性别：出生日期：职业：联系电话：家庭住址：二、主诉：患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。
三、现病史：患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；主要症状表现：具体体征和症状；治疗情况：用药，疗效；四、既往史：既往病史（慢性疾病、传染病等）；手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；五、个人史：吸烟史：日均（）支×年；饮酒史：频率，种类，饮酒量；饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；大便情况：如便秘、腹泻、血便等；月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；六、体格检查：一般状况：精神、面色、体型；生命体征：体温、呼吸、脉搏；面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；七、辅助检查：实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等；病理学检查：病理活检、穿刺活检、细胞学等；其他特殊检查：如内窥镜、皮肤测试等；八、初步诊断：九、治疗方案：给予药物治疗、手术治疗、放射治疗等；用药方案及剂量；手术操作方法及时间；治疗进展及疗效评估；十、随访计划：随访时间、内容及方法；十一、注意事项：备注：其他需要补充的内容。
病例报告表(样板)
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表(Case Report Form ，CRF)□ 01 □ 02 □ 03 □ 04医院医院 医院 医院受试者姓名(拼音缩写)： □ □ □ □研究者签名：临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号□ □ □ □ □ □1．本试验主要研究者必须经过 GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2 ．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写 (入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合 )；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每一个字前两个字母填写；三字姓名按每一个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每一个字的首个字母填写。
举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或者漏查，应填写 ND。
□0 □4。
5．填写数字时应将□ 都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。
如请回答以下问题 纳入标准1. 2022 年 6 月-2022 年 6 月收治内分泌科被诊断为 2 型 糖尿病患者；2. 年龄在 18~80 岁之间；3. 确诊 2 型糖尿病 1 年以上4. 受试者自愿参加研究并己签署知情允许书5. 神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准1. 估计住院时间不满 3 天2. 近期接受过大手术或者任何一项超过 2 小时的手术3. 正在接受糖皮质激素治疗者4. 正在接受肠内或者肠外营养5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症6. 糖尿病酮症酸中毒7. 妊娠期女性8. 不愿意接受饮食管理或者无法签署知情允许书者上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究无关□ □ □ □ □无关□□ □ □ □ □ □ □研究者签名 日期□□□□年□□月□□日否 □ □ □ □ □否 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □普通资料疾病情况及血糖记录 疾病情况入院时间 单纯口服药 □ 出院时间血糖记录第七天 第八天 第九天早餐前空腹血 糖早餐后血糖 中餐前空腹血 糖中餐后空腹血 糖晚餐前空腹血 糖晚餐后空腹血 糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期□□□□年□□月□□日知情允许书是否签署签署日期：□□□□年□□月□□日是□ 否□ □ □ 岁 □□□. □公斤□ 男 / □ 女 □□□ 厘米性 别： 身 高： BMI年 龄： 体 重：单纯胰岛素 □口服药合并胰岛素 □病程治疗方式入院第三天 第四天第五天 第六天病例报告表(CRF)审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
病例报告模板
病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。
临床案例报告模板
临床案例报告模板一、病例信息
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
病历号：[病历号]
就诊时间：[就诊时间]二、病史记录
既往病史：
（1）高血压病
（2）糖尿病
（3）其他慢性疾病个人史：
（1）吸烟史
（2）饮酒史
（3）家族遗传史三、症状描述
主要症状：
（1）疼痛
（2）发热
（3）咳嗽
（4）呼吸困难
（5）其他
伴随症状：
（1）乏力
（2）消瘦
（3）水肿
（4）消化不良
（5）其他
四、诊断及鉴别诊断初步诊断：
（1）XX病
（2）XX病可能性大（3）XX病待排除
鉴别诊断：
（1）XX病
（2）XX病
（3）XX病
五、治疗方案
药物治疗：
（1）药物名称及剂量（2）给药途径及频率（3）药物治疗时间非药物治疗：
（1）手术治疗
（2）物理治疗
（3）其他非药物治疗措施
六、治疗结果
治疗经过：记录治疗过程及效果。
实验室检查：记录治疗前后的实验室检查结果。
影像学检查：记录治疗前后的影像学检查结果。
疗效评估：采用相关评分标准进行疗效评估。
七、随访及预后
随访情况：记录随访时间、随访间隔及随访内容。
复发情况：记录复发时间、复发原因、再次治疗方案及效果。
转归情况：记录患者最终转归情况，包括治愈、好转、稳定、恶化等。
预后评估：对患者预后进行评估，包括生活质量和预期寿命等方面。
病例与病历分析报告模板
病例与病历分析报告模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诊医生：[主诊医生]
主诉
[患者的主诉，即患者最明显的症状或问题]
现病史
[患者当前的疾病发展情况的简要描述]
既往史
- [患者既往病史的列举]
- [患者过去治疗及手术史的概述]
- [患者个人习惯（如吸烟、饮酒等）的说明]
体格检查
- 体温：[体温测量数值]
- 脉搏：[脉搏测量数值]
- 心率：[心率测量数值]
- 血压：[血压测量数值]
- 呼吸：[呼吸测量数值]
- 其他：[其他体征的描述，如皮肤状况、眼底检查结果等]
辅助检查
- 实验室检查：[列举相关实验室检查结果]
- 影像学检查：[列举相关影像学检查结果]
- 其他特殊检查：[列举其他可能的特殊检查结果]
诊断
[医生对患者的病情判断和诊断结果的阐述]
治疗方案
- 药物治疗：[列举所开具的药物及用法]
- 非药物治疗：[列举其他可能的非药物治疗措施]
- 手术治疗：[如有手术治疗需求，列举手术方案]
- 其他治疗：[列举其他可能的治疗方案]
随访与预后
[对患者的预后状况进行分析和展望，建议随访及定期复查的时间及项
目]
总结
[对该患者的病情进行总结，再次强调主治医生的观点和建议]
以上报告内容仅供参考，根据实际情况酌情增减及修改。
*注：本报告模板仅用于病例与病历分析，文章的具体格式和内容会因医院或医生的特殊要求而有所不同。
*。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。
临床病案报告模板
临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询专业医生。
胃痛病例手写报告模板
胃痛病例手写报告模板
病人信息
- 姓名：（填写病人的姓名）
- 性别：（填写病人的性别）
- 年龄：（填写病人的年龄）
- 就诊时间：（填写病人就诊的日期）
主诉
（填写病人主诉的内容）
病史
- 过去病史：（填写病人过去的疾病史，如高血压、糖尿病等）
- 家族病史：（填写病人家族中是否有其他成员有相关疾病）
- 药物史：（填写病人曾经服用的药物，包括处方药、非处方药及补充剂）
- 饮食史：（填写病人平时的饮食习惯，喜欢吃什么食物）
- 生活习惯：（填写病人的生活方式，如是否有吸烟、喝酒的习惯）查体
- 一般情况：（填写病人的一般情况，如精神状态、面色等）
- 体温：（填写病人的体温）
- 血压：（填写病人的血压）
- 心率：（填写病人的心率）
- 呼吸：（填写病人的呼吸情况）
辅助检查
（填写病人进行的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化等）
诊断
（填写医生给出的初步诊断）
治疗方案
（填写医生给出的治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗）
随访计划
（填写医生给出的随访计划，包括复诊时间、需要注意的事项等）结语
以上是本次胃痛病例的报告，如有问题请及时向医生咨询。
注意按照医生的建议进行治疗，并定期复诊，祝您早日康复！
（在这里可以放上医生的签名和日期）。
医院感染病例报卡【范本模板】
姓名
床位
性别
年龄
住院号
科室
入院
日期
入院
诊断
感染
日期
感染部位
或感染诊断
病原学检查
是 口
否 口
标本名称
病原体
易 感 因 素
糖尿病□抗生素□
肝硬化□药隐者□
放 疗□化 疗□
肿 瘤□免疫抑制剂□
营养不良□
WBC计数〈1。5×109/L□
泌尿道插管□动静脉插管□
使用呼吸机□人工装置□
引 流 管□手术□其他□
备注
报告人：年 月 日
填表说明：
1.医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科，报告人必须是病人经治医师。
2.医院感染科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。
3.医院调查证实出现感染流行或爆发时应于24小时之内报告当地卫生行政部门。
感染病例报告卡
姓名
床位
性别
年龄
住院号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科室
入院
日期
入院
诊断
感染
日期
感染部位
或感染诊断
病原学检查
是 口
否 口
标本名称
病原体
报告人：年 月 日
感染病例报告卡
姓名
床位
性别
年龄
住院号
科室
入院
日期
入院
诊断
感染
日期
感染部位
或感染诊断
病原学检查
是 口
否 口
标本名称
病原体
报告人：年 月 日
感染病例报告卡
姓名
床位
性别
年龄
住院号
临床设计研究病例报告表
合并××病、××病等:
精神或法律上的残疾患者。
怀疑或确有酒精/药物滥用病史。
根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使人组复杂化的其他病变。如工作环境经常变动等易造成失访的情况。 治疗过程中合并使用其他治疗××疾病药物
临床设计研究病例报告表
病例入选
登记表
试验中心号二□
药物编号
患者姓名拼音-
就诊日期
年 月 日
一、入选标准
是
否
符合××病诊断、中医××证诊断标准者，
年龄在××~××岁之间.
病程在×××月以内。
知情同意，志愿受试。
如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入研究
二、排除标准
是
否
具有临床意义的心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、胃肠道病变、血液学病变、肺脏疾病、严重神经系统疾病、肿瘤、艾滋病。
□
冂
□
□
□
如果以上任何一项回答“是”.则患者不能进入研究
观察医师签名：日期：年月日
病例报告表CRF模板
XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。
2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。
举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。
4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。
5、所有选择项目的□内用“X”标注。
（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。
手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。
临床研究病例报告表crf模板
临床研究病例报告表crf模板英文回答：Case Report Form (CRF) Template for Clinical Research. Section 1: Study Information.Study Title:Study Number:Site Name:Site Number:Investigator Name:Investigator Signature:Date:Section 2: Patient Demographics and Medical History. Patient ID:Age:Sex:Race:Ethnicity:Medical History:Section 3: Study Procedures.Date of Visit:Treatment Administered:Dose:Route of Administration:Duration of Treatment:Adverse Events:Concomitant Medications:Physical Examination Findings:Laboratory Test Results:Section 4: Efficacy and Safety Assessments. Efficacy Outcome Measures:Safety Outcome Measures:Section 5: Patient Disposition.Reason for Discontinuation:Date of Discontinuation:Outcome at Discontinuation:Section 6: Investigator's Comments. Comments on Patient's Progress:Comments on Study Procedures:Comments on CRF Completion:中文回答：临床研究病例报告表（CRF）模板。
病例报告表样板
水肿有=1无=2
□
妊娠合并症
糖尿病正常=1糖耐量异常=2糖尿病=3
□
慢性肾炎、肾功不全有=1无=2
□
肝炎、肝硬化有=1无=2
□
胆汁淤积症有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
体格检查
身高厘米（精确到个位）
□□
体重千克（精确到0.5千克）
□□□.□
收缩压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
舒张压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□
甲状腺机能低下有=1无=2
□
其它（请注明）:
高血压家族史
父亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
母亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
兄弟姐妹原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
爷爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
奶奶原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□□□
填表日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者:签字
过录者:签字
形式审查者:签字
附录4-2
妊娠高血压综合征实验室检查记录表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
姓名
尿蛋白检查
蛋白尿(－)=1 (+)=2 (++)=3 (+++)及以上=4
□
24小时尿蛋白尿定量mg / 24h
□□□
彩超检查
脐血流异常=1正常=2
□
胎盘血流异常=1正常=2
□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
临床生化检查
完整版病例报告表(CRF表)
XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。
例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。
选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。
为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字青山6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
7.严格观察和如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。
临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。
严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。
临床试验crf病例报告表模板
受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。
2.病例报告表应用签字笔填写。
3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：LGW05－02－12。
4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。
如：√。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。
7.期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。
临床研究流程表研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）□无□有如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□内划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表*严重程度: 轻度（不处理，不停药），中度（停药，不处理），重度（停药，对症处理）。