临床检验技师考试_临床检验基础讲义_第十三章浆膜腔积液检验

第十三章浆膜腔积液检验考纲正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。

病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。

根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，它们产生的机制和原因见下表。

第 1 页共9 页第 2 页 共 9 页一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查 （一）标本采集与保存1.细菌学 结核杆菌标本量-10ml ；厌氧菌培养-1ml 。

2.化学（肝素抗凝）及免疫学-2ml 。

3.常规及细胞学（EDTA-Na 2抗凝）-2ml 。

4.观察凝固现象留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。

（二）理学检查1.量 正常浆膜腔内均有少量的液体。

2.颜色 正常为淡黄色。

【临床意义】漏出液颜色较浅，渗出液颜色随病情而改变。

如表：浆膜腔积液的颜色变化及临床意义3.透明度 细胞、细菌和蛋白含量有关。

漏出液清晰透明，渗出液不同程度浑浊。

4.凝块 正常浆膜腔液无凝块。

渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。

漏出液不易凝固，渗出液自行凝固。

5.比密 其高低与其所含溶质的多少有关。

漏出液＜1.015，渗出液＞1.018。

（三）化学检查1.蛋白质（1）检测原理1）黏蛋白定性检验：又称Rivalta试验。

浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3～5，在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。

2）蛋白质定量检验：浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩脲法测定。

积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析。

（2）参考值Rivalta试验：漏出液阴性；渗出液阳性。

蛋白质定量：漏出液＜25g/L；渗出液＞30g/L。

（3）方法学评价：Rivalta试验是一种简便快速过筛试验，无须特殊仪器，但只能测定黏蛋白，积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量，蛋白电泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液的性质判断。

（4）质量控制1）血性浆膜腔积液：应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。

2）Rivalta试验：①试剂：蒸馏水加入冰乙酸后应充分混匀。

②观察：加入标本后，应在黑色背景下观察，如浑浊不明显或中途消失，为阴性。

③标本中球蛋白量过高：如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性。

可用下述方法鉴别：将标本滴入未加冰醋酸的蒸馏水中，可出现白色雾状沉淀（球蛋白不溶于水）。

④阳性对照：人工配制含黏蛋白的溶液，可按漏出液成分配制基础液并加入不同量的黏蛋白。

（5）临床意义：积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液及寻找积液的原因有重要意义。

2.葡萄糖（1）检测原理：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

（2）参考值：①漏出液：较血糖稍减低；②渗出液：＜3.6～5.5mmol/L（师/士＜3.33mmol/L）（3）临床意义葡萄糖减低2）鉴别腹水的性质：结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25～0.93；肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00～3.68。

3.酶学（1）乳酸脱氢酶（LD）1）参考值：漏出液：LD＜200U/L，积液LD/血清LD＜0.6。

渗出液：LD＞200U/L，积液LD/血清LD比值＞0.6。

2）临床意义：①LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等。

化脓性积液LD活性增高最明显，且LD增高程度与感染程度呈正相关；其次为恶性积液；结核性积液LD略为增高。

②如果积液LD/血清LD比值大于1.0，则为恶性积液，这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD，致使积液LD活性增高。

（2）溶菌酶（lysozyme，LZM）1）参考值：0～5mg/L。

第 3 页共9 页2）临床意义：LZM活性增高见于感染性积液。

恶性积液与血清LZM比值小于1.0；94%的结核性。

积液的LZM含量大于30mg/L，且积液与血清LZM比值大于1.0，明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。

（3）腺苷脱氨酶：目前采用化学法检测腺苷脱氨酶（ADA）。

1）参考值：＜45U/L。

2）临床意义：①鉴别结核性和恶性积液：ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、狼疮性积液次之，漏出液最低。

结核性积液ADA活性可髙于100U/L，其对结核性积液诊断的阳性率可达99%。

②观察疗效：当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低。

因此，ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。

4.免疫学检查1.C-反应蛋白（CRP）感染性和恶性积液CRP含量明显增髙。

因此，CRP对诊断感染性、恶性积液及鉴别渗出液和漏出液有重要价值。

漏出液CRP＜10mg/L，渗出液CRP＞10mg/L，其灵敏度和特异性均为80%左右。

2.肿瘤标志物（1）癌胚抗原：癌胚抗原（CEA）常采用ELISA、放射免疫或化学发光法检测。

恶性积液CEA明显增高。

当积液中CEA＞20μg/L，积液CEA/血清CEA比值＞1.0时，应高度怀疑为恶性积液，且CEA对腺癌所致的积液诊断价值最高。

（2）甲胎蛋白（AFP）：常用ELISA、放射免疫或化学发光法检测AFP。

血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大。

积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，当腹腔积液AFP＞25μg/L时，对诊断原发性肝癌所致的腹水有重要价值。

（四）显微镜检验1.细胞计数（1）检测原理1）显微镜计数法：①直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数量。

②稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。

（2）质量控制：①及时检验：细胞计数应在标本采集后1h内及时完成，标本放置过久细胞可破坏。

②无凝块：标本有凝块影响细胞计数，细胞计数前应混匀标本。

③不遗漏：计数10个大方格细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括计数间皮细胞。

（3）参考值：红细胞：无。

白细胞：漏出液＜100×106/L，渗出液＞500×106/L。

（4）临床意义：淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。

如表：浆膜腔积液细胞数增高的临床意义2.有核细胞分类计数（1）检测原理第 4 页共9 页1）直接分类法：细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类。

2）染色法：浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下进行有核细胞分类。

必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高细胞分类的准确性。

（2）临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多。

如表：浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义（五）临床应用一级检查：包括比密、总蛋白、Rivalta试验、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。

二级检查：主要为化学检验，包括C反应蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、葡萄糖等。

三级检查：主要为免疫学检验，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原、铁蛋白等。

1.渗出液与漏出液的鉴别第 5 页共9 页2.结核性与恶性胸腔积液的鉴别3.良性与恶性腹腔积液的鉴别二、关节腔积液检查（一）标本采集与保存标本应分装在3支无菌试管内，第一管作理学和微生物学检查；第二管加用适量肝素抗凝做化学检查和细胞学检查；第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性。

（二）理学检查1.量第 6 页共9 页正常关节腔内液体极少，约0.1～2.0ml（士-0.1～0.3ml），且很难采集。

在关节有炎症、创伤和化脓性感染时，关节腔液量增多。

2.颜色正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色黏稠液体。

病理情况下可出现不同的颜色变化。

3.透明度正常关节腔液清晰透明，其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关，多见于炎性积液。

4.黏稠度正常关节腔液高度黏稠，其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关。

炎性积液的黏稠度减低，关节炎症越严重，积液的黏稠度越低。

重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，黏稠度也减低。

黏稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的黏液囊肿等。

5.凝块形成正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。

当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。

（三）化学检查1.黏蛋白凝块形成试验正常关节腔液中含有大量的黏蛋白，在乙酸的作用下形成坚实的黏蛋白凝块，有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。

正常关节腔液的黏蛋白凝块形成良好，黏蛋白凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿关节炎及痛风。

而创伤性关节炎、红斑狼疮的黏蛋白凝块形成良好。

2.蛋白质正常关节腔液蛋白质为11～30g/L，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原。

其增高主要见于化脓性关节炎，其次是类风湿关节炎和创伤性关节炎。

关节腔积液中蛋白质高低可反映关节感染的程度。

3.葡萄糖正常关节腔液葡萄糖为3.3～5.3mmol/L。

其减低见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿关节炎，以化脓性关节炎减低最明显。

（四）显微镜检查1.细胞计数（1）检测原理：清晰或微浑的关节腔积液标本，可直接计数细胞总数和白细胞数。

浑浊关节腔的积液标本，需用生理盐水稀释后再做细胞总数和白细胞数计数，结果需乘以稀释倍数。

（2）参考值：无红细胞，白细胞：（200～700）×106/L。

（3）临床意义化脓性关节炎的细胞总数往往超过50000×106/L；急性痛风、类风湿关节炎时细胞数可达20000×106/L。

2.细胞分类计数（1）检测原理：WBC＞6000×106/L，可以直接涂片。

如果细胞数少，需将积液离心后，取沉淀物涂片第7 页共9 页瑞特染色后进行检查。

（2）参考值：单核-吞噬细胞0.65；淋巴细胞0.10；中性粒细胞0.20。

偶见软骨细胞和组织细胞。

（3）临床意义1）中性粒细胞：炎症性积液中性粒细胞增高大于0.75，化脓性关节炎积液的中性粒细胞高达0.95，风湿性关节炎、痛风、类风湿关节炎的中性粒细胞大于0.50。

非感染性疾病如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等，中性粒细胞小于0.30。

2）淋巴细胞：其增高主要见于类风湿关节炎早期、慢性感染、结缔组织疾病等。

3）单核细胞：其增高可见于病毒性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮等。

4）嗜酸性粒细胞：其增高可见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染及关节造影术后等。

3.结晶正常关节腔液结晶为阴性。

其检查主要用于鉴别痛风和假性痛风。

如表：关节腔积液结晶的特点和临床意义习题浆膜腔积液的化学检查宜采用何种抗凝剂A.草酸纳B.肝素C.EDTA-Na2D.双草酸盐E.EDTA-K2『正确答案』B『答案解析』浆膜腔积液的化学检查宜采用肝素抗凝。