脑梗塞指南

脑梗塞的指南目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。

（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h 内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。

（四）血压控制1．高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。

多数患者在脑卒中后24h 内血压自发降低。

病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h 后血压水平基本可反映其病前水平。

目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。

国内研究显示，入院后约1 4%的患者收缩压≥220mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒张压≥120 mmhg。

2．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

应积极查明原因，给予相应处理。

推荐意见：（1 ）准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg 、舒张压< 100 mmhg 。

（2 ）缺血性脑卒中后24h 内血压升高的患者应谨慎处理。

应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高，收缩压≥200 mmhg 或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

（3 ）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h 后开始恢复使用降压药物。

（4 ）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

（五）血糖控制1．高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。

目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。

还无最后结论。

2．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

推荐意见：（l ）血糖超过过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。

（2 ）血糖低于2.8 mmol/L 时给予10%~20% 葡萄糖口服或注射治疗。

（六）营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。

应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。

推荐意见：（1 ）正常经口进食者无需额外补充营养。

（2 ）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG ）管饲补充营养。

特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。

近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

（一）改善脑血循环1．溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h 内或6h 内。

静脉溶栓：尿激酶使用剂量为100万～150 万IU。

2．抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 ～300 mg/d （Ⅰ级推荐，A 级证据）。

急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d ），详见二级预防指南。

（2 ）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（3 ）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

（二）神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但Meta 分析（4个试验共1372 例患者）提示：脑卒中后24h 内口服胞二磷胆碱的患者 3 个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。

脑出血的治疗1保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情放置胃管。

2水电解质平衡和营养防止低钠血症，以免加重脑水肿。

3控制脑水肿①20％甘露醇：每次125～250ml，每6—8小时1次，疗程7一10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。

冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。

②利尿剂：呋塞米，每次40mg，每天2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。

③甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200—500ml，每天1—2次，200ml需2．5～3小时滴完，疗程l一2周，剂量可视年龄和症状调整。

宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。

4控制高血压根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压>230mmHg，舒张压>140mmHg可考虑使用硝普钠0.5～1mg,／(kg·min)。

收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg，宜1：3服卡托普利、美托洛尔等。

收缩压180mmHg 以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药。

急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。

如急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等。

珠网膜下腔出血①一般处理：绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压和颅压增高的诱因，头痛、烦躁者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。

②降颅压治疗：20％甘露醇、呋塞米等。

③防治再出血：对6一氨基己酸、止血芳酸(PAMBA)、止血环酸(氨甲环酸)、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应用尚有争论，但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者可能有价值。

④防治迟发性血管痉挛：尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，宜尽早使用。

静脉用药：如果耐受性良好无明显血压下降，成人治疗开始2小时可按lmg／h给药(相当于5ml／h)，2小时后剂量可增至2mg／h(相当于10ml／h)。

连续应用5—14天。

静脉治疗后可以口服尼莫地平片剂7天，每天6次，每隔4小时服用1次，每次60mg。

⑤脑脊液置换方法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10—20ml，每周2次，需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。

原发性震颤也称特发性震颤的诊断和治疗指南(一)一线推荐用药1．普萘洛尔(propranol01)是非选择性肾上腺素B受体阻滞剂，为经典的一线治疗药物。

(1)用法：从小剂量开始(10mg/次，每天2次)，逐渐加量(5 mg／次)至30一60mg／d即可有症状改善，一般不超过90 mg／d；标准片每13 1：I服3次，控释片每天1次，早晨服药。

(2)疗效：能有效减小50％的肢体震颤幅度(频率并不降低)，但对轴性震颤(如头部、声音等)的疗效欠佳。

(3)不良反应：大多数副作用是相应的肾上腺素B受体阻滞作用，常见的有脉率降低和血压下降，但60次／min以上的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次／min可考虑减量，<55次／min则停药；其他少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。

(4)不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。

2．扑米酮(pfimidone)是常用的抗癫痫药物。

(1)用法：一般每晚25 mg开始，逐渐加量25 mg,／次，有效剂量在50一500 mg／d，一般250 mg／d疗效佳且耐受性好。

为了减少嗜睡副作用，建议晚上睡前服药。

(2)疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小50％的震颤幅度。

(3)不良反应：在用药早期，急性副作用(包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等)的发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。

3．阿罗洛尔(arotinol01)具有ɑ及β受体阻断作用(其作用比大致为1：8)。

(1)用法：口服剂量从10mg，每天1次开始，如疗效不充分，可加量至每天2次，10 mg／次，最高剂量不超过30 mg／d。

(2)疗效：可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。

与普萘洛尔相比，阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其4～5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。

因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。

(3)不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。

用药期间应密切观察心率和血压变化，如60次,／min以下或有明显低血压应减量或停药。

(--)二线推荐药物1．加巴喷丁(gabapentin)是γ一氨基丁酸的衍生物，属于新型的抗癫痈及抗神经痛药物。

(1)用法：起始剂量300 mg／d，有效剂量为1200—3600 mg／d，分3次服用。

(2)疗效：单药治疗可缓解症状，疗效可能与普萘洛尔相似，作为其他药物的添加治疗并不能进一步改善症状。

(3)不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。

2．托吡酯(topiramate)是新型抗癫痫药物，具有阻滞钠通道、增强1-氨基丁酸活性的作用。

(1)用法：起始剂量为25 mg／d，以25 mg／周的递增速度缓慢加量，分2次口服，常规治疗剂量为100—400 mg／d。

(2)疗效：疗效略逊于前4种药物，但在一定程度上能改善各类震颤。

(3)不良反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等。

3．阿普唑仑(alprazolam)是短效的苯二氮革类制剂。

(1)用法：起始剂量为0．6 mg／d，多数每天3次给药，有效治疗剂量为0．6—2．4 mg／d。

(2)疗效：减少25％一34％的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。

(3)不良反应：过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性。

神经病理性疼痛诊治专家共识2012 年成人发作性偏头痛药物防治循证指南双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯、美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔能有效预防偏头痛，偏头痛患者应接受上述药物治疗以减少偏头痛发作频率和严重程度(A 级证据)。