处方病历书写规范制度
处方书写制度
处方书写制度处方书写制度是医疗机构和医务人员在临床工作中必须遵守的一项重要规定。
它规定了医务人员在开具处方时应该遵循的标准和要求，旨在确保处方的准确性、合理性和安全性，保障患者的用药安全。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：使用规定的处方纸，包括医院名称、医生姓名、科室、医生签字、开具日期等基本信息。
2. 处方内容：明确标注患者姓名、年龄、性别、病历号等个人信息。
详细描述疾病诊断、药物名称、剂量、给药途径、用药频次、疗程等。
3. 药物名称：使用通用名称，避免使用商标名称或缩写。
如果使用特殊药物，应注明其成分和浓度。
4. 剂量：明确注明药物的剂量，如重量、体积或单位。
对于儿童、老年人和孕妇等特殊人群，应根据个体情况进行调整。
5. 给药途径：准确注明药物的给药途径，如口服、皮下注射、静脉注射等。
对于特殊途径，应注明具体操作方法。
6. 用药频次：明确注明药物的用药频次，如每日几次、每周几次等。
对于长期用药的患者，应注明疗程。
7. 签名和日期：医生应在处方上签名，并注明开具日期。
签名应清晰可辨，以确保处方的合法性和真实性。
二、处方书写的注意事项1. 避免使用模糊、不规范或难以辨认的字迹，以免造成患者用药错误或误解。
2. 避免使用缩写和简写，尽量使用完整的词语和术语，以减少歧义。
3. 对于联合用药，应注明各药物的剂量和给药途径，避免混淆和错误。
4. 对于特殊人群，如儿童、孕妇、老年人等，应根据其特殊情况进行调整，并在处方上注明。
5. 对于有特殊要求的药物，如处方药、麻醉药等，应按照相关法律法规的要求进行书写和管理。
6. 对于患者过敏史、药物不良反应等重要信息，应在处方上明确标注，以避免患者再次接触到可能引起过敏或不良反应的药物。
7. 在处方书写过程中，医生应全程关注患者的病情和用药情况，确保处方的合理性和安全性。
三、处方书写的质量控制1. 审核制度：医疗机构应建立处方审核制度，确保处方的准确性和合理性。
由专业人员对处方进行审核，包括药物的选择、剂量的合理性、药物相互作用等。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历处方管理制度范文
病历处方管理制度范文病历处方管理制度一、总则为了规范医院的病历处方管理工作，提高医疗质量，保障患者的权益，制定本管理制度。
二、病历管理1.病历书写要求（1）病历书写应规范、清晰，必须使用黑色或蓝色水笔、水性笔书写，不得使用铅笔、签字笔等。
（2）病历纸规格为A4，必须按照病历模板的规定进行填写，不得随意涂改。
（3）病历上必须注明患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
（4）病历书写应注意科学、客观、准确，避免使用模糊、含糊不清的诊断词语。
（5）病历书写有误时，应及时进行修改，修改时应在错误的内容上加横线，并在旁边注明修改人、修改时间和修改原因。
（6）医生开具药方时，应明确标注用药名称、剂量、用法以及疗程时间，不得使用缩写和模糊的用法。
2.病历归档（1）病历归档要求按照科室、患者姓名或病历号进行分类，归档期限为五年。
（2）病历归档应存放在封闭、通风、防潮、防火的地方，不得受到日晒、雨淋等不良环境的影响。
（3）归档管理人员应进行定期巡查，检查病历存放是否规范，有无遗漏或错乱。
（4）病历归档应备有清单，清单上要标明存放科室、患者姓名或病历号，并经签字确认。
三、处方管理1.处方合法性审核（1）医生在开具处方前，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，确保对患者病情的了解准确。
（2）医生在开具处方前，应查阅患者的过往病历，了解患者的病史、过敏史等重要信息。
（3）医生在开具处方时，应遵循临床指南和治疗规范，不得盲目使用无效、过时或过度的药物。
2.处方书写要求（1）处方应使用规定的处方纸进行书写，包括医院名称、医生姓名、科室、日期等基本信息。
（2）处方书写应规范、清晰，药品名称、剂量、用法应明确，不得使用模糊、缩写、不规范的用语。
（3）处方上必须注明患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以及医生的签名和执业医师证号。
3.处方审核和发药（1）医院应设立处方审核药师，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合法性和合理性。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
处方、病历书写规范制度
处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写和处方制度
病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。
病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。
良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。
一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。
良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。
二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。
三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。
良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。
四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。
在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。
医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。
同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。
病历及处方书写规范
处方书写要求
1、处方一律以钢笔取蓝色墨水书写，书写应 正规，字迹要清晰整洁，一般不得修改。 如有修改，医师需在修改处签名，以示负 责。 2、处方中药品及制剂名称一般以《中华人民 共和国药典》或卫生部颁发的药品标准规 定的中文或英文书写，《中华人民共和国 药典》未收载的药品可采用通用名。不得 随意对药品名称编写代号或使用化学符号。
• 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。 • 精二：盐酸曲马多片 、地西泮片、阿普唑 仑片、艾司唑仑、苯巴比妥注射液、地西 泮注射液
3、药品使用剂量应以《中华人民共和国药典》 及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗 需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂 量旁签名方可调配。 4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写， 药品的用量单位一律用法定的计量单位， 如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、 国际单位（IU）等。
9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静 注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次 序排列，立即执行的用药应放在处方的最 前方。 10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用 中文书写，乙药用外文书写，但一种药物 (包括一组药物如输液中要加的不同药物) 不得用不同文字混写。
处方书写评估
• • • • • • • 病人姓名缺项 病人性别缺项 病人年龄缺项或书写不规范 处方开具日期缺项 临床科别缺项 病历号缺项 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符
签名及注明日期
1、雷尼替丁 0.15×14 0.15 2/日 口服 2、卡托普利片 10mg×14 10mg 1/日 口服
处方样式三
1、5%葡萄糖注射液500ml×2 庆大霉素针80万单位×2 Sig 5%葡萄糖注射液500ml 庆大霉素针80万单位 ivdrip qd 2、四环素眼膏2.5 ×1支 Sig 涂眼 QN
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。
良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。
因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。
一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。
2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。
对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。
3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。
4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。
对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。
5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。
中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。
二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。
良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。
2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。
3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。
如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。
4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。
对于复杂的用法，应附上相关说明。
5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。
医院管理制度大全之处方、病历书写规范
医院管理制度大全之处方、病历书写规范一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。
2、处方头凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。
</P>3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。
药品名称用中文或拉丁文书写。
如用拉丁文应该用第二格。
毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。
各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。
处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。
同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；（1）主药：指起主要作用的药物。
（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。
（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。
（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。
4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。
5、服用法：是指病人服用的方法。
药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。
6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。
中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。
处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。
二、门（急）诊病历书写规范1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。
病历书写和处方制度
一、病历书写制度1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
处方书写制度
处方书写制度引言概述：处方书写制度是医疗行业中非常重要的一项管理制度，它对于确保医疗质量和保障患者安全起着至关重要的作用。
本文将从五个方面详细阐述处方书写制度的重要性和具体内容。
一、处方书写的规范性1.1 处方书写的格式要求：处方应包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，并按照一定的格式书写，如患者信息在左上角，药品信息在右侧等。
1.2 处方书写的语言要求：医生应使用简洁明了的语言，避免使用模糊、难懂的词汇，确保患者能够正确理解。
1.3 处方书写的字迹要求：医生应使用工整、清晰的字迹书写处方，避免模糊不清、难以辨认的情况发生。
二、处方书写的准确性2.1 用药剂量的准确性：医生在处方中应明确指出药品的剂量和用法，确保患者按照正确的剂量使用药物，避免过量或不足的情况发生。
2.2 药品名称的准确性：医生应使用标准的药品名称，并避免使用易混淆的药品名称，以免造成患者用药错误。
2.3 处方的时效性：医生应在处方上注明有效期限，避免患者长期使用过期药物，确保患者用药的安全性和有效性。
三、处方书写的合理性3.1 药物的选择合理性：医生应根据患者的病情和需要，选择合适的药物，并在处方中注明药物的适应症和禁忌症，避免不必要的药物使用。
3.2 药物的组合合理性：医生应根据药物的相互作用和不良反应的可能性，合理组合药物，避免药物之间的相互干扰或不良反应的发生。
3.3 药物的剂量合理性：医生应根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素，合理确定药物的剂量，避免剂量过大或过小导致治疗效果不佳或药物中毒的情况。
四、处方书写的审核与签名4.1 处方的审核：医院应设立处方审核制度，由专业人员对处方进行审核，确保处方的合理性和准确性。
4.2 处方的签名：医生在处方上应签名确认，承担相应的法律责任，同时也方便患者与医生进行沟通和追溯。
五、处方书写的管理与教育5.1 处方的管理：医院应建立健全的处方管理制度，包括处方的保存、归档和追溯等，确保处方的安全性和可追溯性。
医疗核心制度：处方书写规范及管理制度
2.处方开具与审核
（1）开具处方时，医务人员应认真询问患者病史、过敏史，确保用药安全。
（2）处方审核人员应严格审查处方，对不符合规定的处方，有权拒绝调配、销售。
（3）处方审核内容包括：处方格式、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药天数等。
3.处方保存与销毁
（1）医疗机构应建立健全处方保存制度，确保处方真实、完整。
3.医务人员应积极参加处方相关培训，提高自身业务水平，确保处方质量和患者用药安全。
六、处方质量控制与改进
1.医疗机构应设立处方质量控制小组，负责处方质量监督、检查和评价。
2.处方质量控制小组应定期开展处方质量评价，分析存在的问题，制定改进措施。
3.医疗机构应将处方质量纳入医务人员绩效考核，激励医务人员提高处方质量。
1.处方错误处理
（1）医务人员在开具处方过程中如发现错误，应立即更正，并在更正处签名确认。
（2）如患者已取药，医务人员应及时通知患者或家属，并指导正确用药。
（3）医疗机构应建立处方错误登记和报告制度，对处方错误进行汇总、分析，提出预防措施。
2.纠纷解决
（1）患者对处方有异议时，有权向医疗机构提出咨询，医疗机构应给予解释。
医疗核心制度：处方书写规范及管理制度
一、处方书写规范
1.处方格式
（1）处方分为两部分：处方头和处方正文。
（2）处方头包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等信息。
（3）处方正文包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药天数等。
2.处方书写要求
（1）使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。
（2）如发生用药纠纷，医疗机构应积极调查，及时处理，并告知患者处理结果。
病历书写规范
病历及处方书写奖罚制度
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
无特殊情况未按时完成的病历罚款5元，每月30号前上交当月病历，未按时上交罚款5元。
2、统一用黑色水笔书写，药名用药物通用名称书写，格式统一（中文、拉丁文等任一种），混写罚5元，字迹应工整、清晰，错字用双划线划掉，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，一页中超过3次错字，应重写，修改不规范或未重写罚款5元，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、电子病历要加医师手写签名，未签名者罚款5元。
4、整个病历中发现前后性别、年龄、出入院时间不一致的，发现一项罚款5元，建议入院时间使用电脑上产生的入院时间，便于统一时间。
5、现病史不客观，字数少于四行的罚款5元。
6、患者地址要填写到组或门牌号、单位可街道，一项不详者罚款5元。
7、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项者罚款5元。
8、病程记录千篇一律罚款5元，过敏药物未用红笔标明，罚款5元。
9、报告单粘贴错误罚款5元，报告单上方未标明结果，罚款5元，报告单时间错误罚款5元，谈话记录未签字罚款10元，未标明与患者关系罚款5元。
10、抗生素指征不明确罚款10元，激素使用指征不明确罚款5元。
11、处方未写实足年龄的（如多少岁，多少月，多少天等），罚款5元。
12、整个病历未发现明显不足者奖励10元。
13、医师交班记录一次未写罚款5元，药物及器械不良反应未上报，罚款5元。
14、医嘱及处方未写用法，罚款5元。
15、未做业务学习笔记，罚款5元。
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处方、病历书写规范制度
(一) 处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写
1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻
醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3
日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
(五) 病历书写
1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求
⑴简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由病员自己填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
⑵间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
⑶每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
⑷请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
⑸被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
⑹门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
⑺门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：
⑴病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范；如为打印病历，不能有重复拷贝，要符合有关规定医师签字须接手写正楷全名，打印无效。
⑵住院病历书写须使用蓝黑墨水，门（急诊）病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
⑶病历书写须文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通畅、标点正确、无错别字自造字。
书写过程中出现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。
不得采用刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。
任何情况下，均不得涂改、伪造病历。
⑷须按规定的内容书写并签名。
上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，须注明修改日期，修改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。
实习医师书写的病历，住院医师负责检查、修改，但不得作为正式病历使用。
进修医师在科核心组认定能胜任后方可书写正式病历。
⑸因抢救危急患者，未能及时书写病历时，负责医生须在抢救结束后立即补记，最迟不能晚于6小时，并加以注明。
⑹病历书写须使用中文和医学术语。
能用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物名称等可以使用外文。
诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
⑺住院日志的完成时间，入院记录的内容及要求，病程记录的内容及要求，辅助检查报告单粘贴的要求，知情同意书等应严格按照《病历书写基本规范》进行书写。