新住院病案首页填写说明卫生部培训
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
新版病案首页填写说明
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的 医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可 证》登记的机构名称填写。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本 医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业 医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他 社会保险；9.其他。应当根据患者付费方 式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保险、农民工
二、部分项目填写说明
【疾病诊断的构成】
病因+部位+临床表现+病理，但并不是 每个疾病诊断都必须含有这些成分，一般 都含有部位+临床表现；有时单一临床表现 也可以作为诊断名称，如：腹痛、发热； 要尽量将上述成分描述清楚，不能只写类 似“心肌梗死”的诊断，“急性”、“慢 性”、部位等直接影响诊断编码。 【疾病诊断的填写顺序：基本原则】 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。
二、部分项目填写说明
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、 操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、 硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院 的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包 括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一 步康复等情况。【填代码】 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊 疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步 诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。【填代码+医院名称】
病案首页填写说明
河南省工人龙门疗养院
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
新住院病案首页填写培训PPT
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
主要诊断的选择
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即 为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括
主要诊断的选择
肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的 目的是为了确定
肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某 些操作（如：穿
刺活检等），主要诊断仍选择原发（或 继发）部位的恶
性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，
其他诊断的选择
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
住院病案首页部分项目填写说明培训
成都新都西桥医院 内二科
2015.12.22
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
婚姻 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人“关系” 入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
填写说明
出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康
主要诊断的选择
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
最新版住院病案首页填写说明
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12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
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三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页， 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成 纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名 （其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者 出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理 科。
入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症， 手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况， HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教 病例，输血反应，输血品种等。
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新版病案首页与以往不同之处--3
增加：20项
入院时情况：1.危 2.急 3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用： 元（人民币）
医师签名： 医师编码（盖章）：
20 年 月 日
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二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号，准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”，经患方确认签字 后贴在入院证的背面（住院部不再打印住 院病案首页）。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息，均由患 方持入院证（在病房向值班护士索取）到 住院部补录，原来已确认过的信息不得修 改。
住院病案首页填写说明书
住院病案首页填写说明书实用标准文案附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍中国（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业农民婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断主要诊断：其他诊断：疾病编码出院病情出院诊断其他诊断：疾病编码出院病情出院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日文档大全手术及操纵编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈麻醉方式麻醉医师合等级离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操纵费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液成品类：（16）血费：（17）白蛋白类成品费：（18）球蛋白类成品费：（19）凝血因子类成品费：（20）细胞因子类成品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
病案首页填写说明
伍姗姗 2019-12-29
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2019〕84号 ）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2019年下发的住院病案
增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
删除了“医院感染名称”。
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了
首页进行了修订 于2019年1月1日开始施行
2019年全国“等级医院评审”全面启 动
检查评审前一年（2019年）的资料
2009年资料作为参考
半年持续改进期
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
新的病案首页填写要求内容
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者，号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”填写适当数字。
栏目中没有可填容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院感染的疾病外的其他诊断。
3.院感染：指在医院获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
培训住院病案首页填写及质控
》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号 ） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
三、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手
术台次….) 医保付费 医教研 …..
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切 口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第 一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调
三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性 第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况 第四章 说明
(完整版)新病案首页填写说明
附件1助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年龄国籍中国（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯 省（区、市）市民族 身份证号 职业 农民婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址 电话邮编 户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入9. 其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳3. 不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈 麻醉方式 麻醉医师操作编码 操作日期 级别合等级 术者Ⅰ助 Ⅱ助/ / / / / / //离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1. 无2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 _ _ （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
XX现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的XX号与XX,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如XX未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）与院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）XX号：除无XX号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写XX号。
病案首页填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操 作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
15（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后30按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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卫生部2011版住院病案首页中：
1. 新修订了9项 2. 增加了20项 3. 删除了15项 4. 调整了5项。
修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加
了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码 ”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
项目。
修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“ 示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。
二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统 一标准，便于统计分析。
部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外
，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
部分项目填写说明
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
部分项目填写说明
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。
部分项目填写说明
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
卫生部《住院病案首页》 填写说明
2011.12.28
病案首页的作用
1. 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供
重要数据来源； 3. 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4. 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情
况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情 ”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。
修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”
。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 ，并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”，删除了“研究生实习医师 ”签名项
十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制理服务示范工程的需要。
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。
的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写。
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2
30
个月又15天。