外科病人营养代谢ou
第7章 外科病人营养代谢支持的护理 外科护理课件
营养支持的途径
肠内营养支持（EN）
：指经口服或管饲通过 胃肠道途径，提供人体代谢所需要营养素的 一种方法。 肠外营养支持（PN） ：通过静脉途径提供人 体代谢所需营养素的一种方法
【护理评估】
（一）致病因素
1.高分解代谢状态 2.长期慢性消耗性疾病 3. 较长时间禁食的病人 4.吞咽或咀嚼障碍 5.意识障碍或昏迷
谢 谢！
【护理措施】
（一）肠内营养支持
1.输入途径及方法
2.肠内营养支持的并发症
3.肠内营养支持病人的护理 预防误吸是关键
（二）肠外营养支持
1.输入途径及方法
2.肠外营养支持的并发症
3.肠外营养支持的护理
【健康教育】 向病人及家属介绍营养不良的危害及肠外 营养支持的必要性；讲解肠外营养支持治疗 的常见并发症及护理配合.水肿
4.肱三头肌皮褶厚度测量
5.上臂肌周径测量
（三）辅助检查
1.血浆蛋白 2.氮平衡
3.免疫指标
（四）治 疗 原 则
1. 肠内营养：胃肠功能尚好的病人均可采用肠内 营养支持。 2. 肠外营养：胃肠道功能不能充分利用时即可考 虑肠外营养支持。
【护理问题】 1.营养不良 2.有误吸的危险 3.潜在并发症
第七章 外科病人营养代谢支持 的护理
鄂尔多斯市卫生学校 刘秀丽 制作
学习目标
1.营养支持的分类 2.肠内营养支持和肠外营养支持的护理措施
人体的基本营养代谢
机体的能量来源主要包括糖、脂肪、蛋白质 三大营养素
外科病人的代谢特点及营养需求
三大营养素处于高代谢状态，即分解代谢增 强而合成代谢降低的状态，这样就会使机体 很快出现营养不良，从而引起机体抵抗力降 低，使机体处于外科感染的高危状态。
外科病人的营养代谢ou
T1/2=8d
<140 mg/dL
• 前白蛋白
T1/2=2d
< 17 mg/dL
• 总铁结合Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL
• 血清胆固醇 Serum cholesterol < 150 mg/dL
代谢评价内容
• 重要脏器功能：肝、肾的代谢功能 • 蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成
体的主要成分 • 碳水化合物————能量的主要来源 • 脂肪————能量的主要贮存形式
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
• 肠外营养强调双能源—糖和脂肪一起提供， 脂肪占能量的30%~ 50%为宜。
允许性低摄入
三原则: (1)非蛋白热卡不超过124～146kj(29.7～
34.9kcal)/kg; (2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之
比为4∶6; (3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj
(100kcal)∶1ｇ氮以下。
三、营养不良的类型
• 营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
• 体重/身高低 • 脂肪储存减少 • 肌肉组织萎缩 • 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
• 内脏蛋白丢失 • 脂肪储存正常 • 低蛋白血症 • 水肿
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢
汇报人：
xx年xx月xx日
外科病人的营养代谢
目录
contents
外科病人的营养需求外科病人的营养评估外科病人的营养支持外科病人的营养管理外科病人的营养与免疫外科病人的营养与康复
01
外科病人的营养需求
外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢
外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
术前营养管理
营养状态评估
根据病人的营养状态和手术类型，制定个性化的术前饮食计划，一般建议高碳水化合物、低脂肪、高蛋白质的饮食。
饮食调整
对于需要接受消化道手术的病人，术前需进行肠道准备，以减少术后感染的风险。
肠道准备
适应症
肠外营养支持适用于胃肠道功能丧失或不足的病人，如胃肠道梗阻、肠瘘、胰腺炎等。
优点
肠外营养支持能够提供全面的营养素，对于无法通过肠内途径获得足够营养的病人具有重要意义。
肠外营养支持
特殊营养素的补充与应用
在外伤、感染等应激状态下，支链氨基酸可减轻肌肉分解，促进蛋白质合成，有利于伤口愈合。
支链氨基酸
术中保温
手术过程中应注意病人的保温，以减少术后感染和其他并发症的风险。
术中营养支持
对于手术时间较长、营养状态较差的病人，术中可给予静脉营养支持，以维持机体的能量和蛋白质需求。
术后处理
术后需密切观察病人的营养状态和代谢变化，及时采取措施减轻病人的应激反应。
术中营养管理
术后营养管理
术后需对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科病人的营养代谢
肠内营养制剂
包括要素型制剂、大分子型制 剂、特殊配方型制剂等，应根
据病人病情选择。
肠内营养途径
包括口服、鼻胃/肠管、造瘘等 途径，应根据病人病情选择。
肠外营养治疗
适应证
胃肠道功能丧失或不能耐受肠内营养的病人，如重症胰腺炎、肠 梗阻等。
肠外营养制剂
包括氨基酸、脂肪乳、糖、维生素、矿物质等，应根据病人病情 选择。
肠内营养和肠外营养均是常用的营养支持方法，其中 肠内营养更符合人体生理需求。
展望未来研究方向
研究针对不同外科病人的最佳营养支持方案。 研究营养支持对外科病人免疫功能的影响及其机制。
探讨如何更有效地评估外科病人的营养状况。
关注外科病人营养支持中的新技术、新方法与新药物 。
THANKS
谢谢您的观看
02
营养代谢的调控
激素对营养代谢的调控
胰岛素
胰高血糖素
降低血糖，促进氮和脂肪合成，抑制蛋白质 分解。
升高血糖，促进糖原分解和脂肪分解，刺激 蛋白质合成。
肾上腺素
生长激素和睾酮
升高血糖，促进脂肪分解，刺激蛋白质合成 。
促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。
神经对营养代谢的调控
自主神经系统
调节消化系统功能，影响营养物质的吸收和利用 。
营养治疗的原则
适应证
所有营养不良或存在营养不良 风险的外科病人，如胃肠道瘘 、短肠综合征、重症胰腺炎等
。
预防胜于治疗
对于存在营养不良风险的外科病 人，应提前采取预防性营养措施 ，如肠内营养、肠外营养等。
综合治疗
营养治疗应与外科治疗相结合，以 达到更好的治疗效果。
肠内营养治疗
适应证
胃肠道功能正常或接近正常的 病人，如胃肠道瘘ຫໍສະໝຸດ 胃肠道手外科病人的代谢特点
外科病人的营养代谢
• 特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少 (约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制， 氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基 酸。
外科病人的代谢变化
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移 和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗 （based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、 兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI<30）推荐的能量 摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80%
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 3. 肠内营养的输入途径: • 肠内营养制剂有特殊气味，病人不 愿口服，或口服达不到治疗剂量， 因此EN的实施基本上需经导管输入。 常用的是鼻胃管，营养液可直接进 人肠道。空肠造口管也是常用的输 入途径。
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
外科病人营养代谢ppt课件
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20
相对禁忌证：
失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代 谢障碍、内环境严重紊乱。
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21
应激状态下的应用原则
支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基 酸混合组成。
减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂 肪乳剂供给。
蛋白的供给增至2-3g/kg. 非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。
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35
凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营 养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 首选肠内营养 肠内营养的优点：
改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而 有防止肠道细菌移位的作用
营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留
=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖 / 脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮
=150/1
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14
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化
血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素氮排出量↓ 胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分解↓ 初期8.5g/ L 胰高血糖素↑后期2-4g/d 消耗机体蛋白质 生长激素↑ 儿茶酚胺↑ 加速糖原分解 使糖生成↑
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3
机体营养代谢的几个基本概念
氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合 成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同 等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白 质才会正常合成。
体内糖原的储量有限，仅能提供热量 900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体 储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质， 一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的 功能。
外科病人的营养代谢1
外科病人的营养代谢第一节外科病人的营养要求外科病人对营养物质的需求，与身体状况、病情及手术类型等有关。
当外源性营养物质不能满足需要时，人体将动用自身组织作为营养来源，消耗体内脂肪和蛋白质，呈氮负平衡。
外科营养就是通过对病人的营养支持来调理代谢，维持内环境稳定，增强自身调节代偿能力，提高对手术和感染的耐受力及康复能力。
人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ／g（4kcal／g），脂肪37.654kJ／g（9kcal／g）。
一、人体基本的能量储备与需要1.正常成人一般每日约需能量7535kJ （1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。
人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。
（1）糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。
（2）蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。
肝糖原耗尽后有蛋白质供能。
（3）脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。
1.男性，74岁，体重60Kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查体，左上腹轻压痛，无肌紧张首选的治疗措施是（）A.急症手术B.肠外营养C.要素饮食D.普通饮食E.输血答案：A2.该病人热量每天基本要求量是（）A.800kcalB.1200kcalC.1500kcalD.2000kcalE.2500kcal答案：C2.每日人体所需要的能量，由食物供给。
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。
此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
4.人体每日的基础能耗（BEE）计算公式（1）男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W ＋5.0×H－6.8×A（2）女性BEE（kcal）=655.1＋9.56×W ＋1.85×H－4.68×AW为体重（kg）,H为身高（cm），A 为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.184kJ5.还可用代谢仪测出病人实际的静息消耗值（REE），REE值比公式测出的BEE 值低10%左右。
《外科护理》三外科营养代谢PPT课件
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概述
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营养支持是指在饮食摄 入不足或不能进食时，通过 肠内或肠外途径补充或提供 人体所需营养的一种技术。
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外科病人的代谢特点
饥饿或禁食状态下
机体所需的外源性能量及营养物质缺乏
葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降 导致糖代谢异常。
感染性并发症
主要是导管性脓毒症，与中心静脉导管的 置管技术、导管使用和护理有密切关系。
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营养失调
低于机体需要量，与营养物质摄入不足或 过度消耗等因素有关。
知识缺乏
缺乏外科营养代谢的相关知识。
潜在并发症 误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等。
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经口
这是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件 的，皆应采用经口饮食，因为其最符合生理要求。
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管饲或造瘘
对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不 能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、 胃造瘘或空肠造瘘的方法。
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管饲
造瘘 14
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（一）肠外营养支持病人的护理
加强观察
做好肠外营养监测，密切观察并发症的发生。
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导管感染
高糖性非酮症酸中毒
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病例导入
王先生，男，45岁，因饱餐后突然上腹持续剧烈疼痛3 小时而住院，病后呕吐2次，均为胃内容物。体检：T38.8℃ ，R26次/分，P120次/分，BP80/50mmHg，急性痛苦病 容，巩膜轻度黄染，心肺无特殊。左侧腹壁可见紫蓝色瘀斑 ，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血淀粉酶明显 增高，确诊为急性重症胰腺炎而急诊手术。
外科病人的营养代谢 PPT-
腸內營養的使用
• 使用途徑：口服、 鼻胃管、鼻空腸營 養管、PEG
（ Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy ）、PEG-J • 五度：濃度、溫度、
速度、潔淨度、適 應度 • 注意水電解質平衡 （大多製劑電解質 供應不足） • 注意食物的特殊動 力效應（混合食物 10％）
鉀 60-80 mmol(4.5～6g KCl)
鎂
4-10 mmol
鈣
5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷
10-30 mmol
住院病人的營養需求
脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg
水溶性維生素： Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸醯胺 40 mg 葉酸 400ug Vit C 500mg
腸內營養製劑
• 氨基酸氮源型：維沃 • 短肽型:(百普力) • 整蛋白型：安素、(瑞素)
• 含膳食纖維型：能全力 • 糖尿病型：瑞代、能全力、(益利佳) • 腫瘤患者：(瑞能) • 高密度製劑：(瑞高、能全力（1.5）)
腸內營養的使用
• 提供能量，符合自然生理
– 刺激腸道的運動和分泌功能 – 刺激消化腺的分泌
腸外營養製劑：糖
• 人體能耐受的外源性葡萄糖劑量: 4～5mg/(kg•min)
• 葡萄糖作為單一能量系統的缺點
– （1）高血糖 – （2）肝臟的脂肪浸潤 – （3）產生大量的CO2 – （4）消耗大量的O2 – （5）引起必需脂肪酸的缺乏
• 建議使用葡萄糖（50～70%）/脂肪（30～ 50%）雙供能配方
外科患者的营养代谢
外科患者的营养代谢：大纲要求一、外科患者的营养需求1.人体基本的营养储备与需要2.创伤与感染的代谢变化与营养需求.3.营养状态的评价二、外科患者的营养补充1.肠外营养：适应症、方法及并发症的防治等2.肠内营养：适应症、方法及并发症的防治等一、外科患者的营养需求1.营养需求→正常人：25kCal/kg·d→一般手术患者：30kCal/kg·d→严重创伤、感染患者：35kCal/kg·d2.营养状态评定→体重→蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白→淋巴细胞3.创伤与感染后的代谢变化与营养需求→胰岛素分泌减少，升糖激素增多，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿→蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡→脂肪分解明显增加二、外科患者的营养补充1.肠内营养（2）并发症：→误吸：多见于年老体弱、昏迷者；预防-半卧位，间断停止并回抽；→腹胀、腹泻：与输入速度、溶液浓度及渗透压有关；肠内营养是首选，经济、安全、健康（肠粘膜）2.肠外营养（1）指征：→不能进食：消化道先天畸形→因病需禁食：胰腺炎、消化道瘘→单靠进食无法提供足够营养：短肠综合征、严重烧伤、感染→术前纠正营养不良等（2）途径→外周静脉：2周内，受浓度、速度限制→中心静脉：导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉中心静脉导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉（3）营养液要求氮热比—1:150 ～200（4）并发症：分为技术性、代谢性及感染性三类→高血糖：胰岛素用量不当所致，严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷→感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有关，多发于术后2周左右，寒战、高热，除外其他常见感染。
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• ( Micronutrient deficiencies )
四、营养状况评估
地震
挤压伤综合征
器官功能衰竭
营养状况评定
• 营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果
• 营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 • 营养评定方法：
体的主要成分 • 碳水化合物————能量的主要来源 • 脂肪————能量的主要贮存形式
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
• 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。
• 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；
• 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂
Evolution of parenteral lipid emulsions
三、营养不良的类型
• 营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
• 体重/身高低 • 脂肪储存减少 • 肌肉组织萎缩 • 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
• 内脏蛋白丢失 • 脂肪储存正常 • 低蛋白血症 • 水肿
3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转 化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参 与
*甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人
和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。
（三）脂肪
• 脂肪 • 主要生理功能是提供能量、构成身体组织、
供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状 态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g ／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提 供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可 满足人体需要。
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
• 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 • 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影
响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化
使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 • 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
• 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。
• 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低
• 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
（二）手术、创伤后营养素的代谢特点
客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉
营养评价—人体测量
• 体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良 体质指数BMI=体重/（身高）2
• 三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
• 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
• 炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNF
饥饿与创伤时代谢反应的不同
代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
• （一）维生素（水溶性、脂溶性） • （二）电解质 • （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
• 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。
（二）碳水化合物
*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素
创伤时的代谢反应
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
（三）应激时代谢异常的机制
• 自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
• 内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
外科病人营• 伤口愈合延缓 • 手术并发症增加 • 感染增加 • 病死率增高 • 住院时间延长 • 医疗费用升高。
一、营养物质简介
三大营养物质
• （一）蛋白质与氨基酸 • （二）葡萄糖（碳水化合物） • （三）脂肪 • 蛋白质————生命的物质基础，构成身