外科病人营养代谢ou
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*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转 化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参 与
*甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人
和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。
（三）脂肪
• 脂肪 • 主要生理功能是提供能量、构成身体组织、
供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状 态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g ／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提 供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可 满足人体需要。
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
• （一）维生素（水溶性、脂溶性） • （二）电解质 • （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
• 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。
外科病人营养代谢ou
外科手术患者营养不良后果
• 伤口愈合延缓 • 手术并发症增加 • 感染增加 • 病死率增高 • 住院时间延长 • 医疗费用升高。
一、营养物质简介
三大营养物质
• （一）蛋白质与氨基酸 • （二）葡萄糖（碳水化合物） • （三）脂肪 • 蛋白质————生命的物质基础，构成身
• 体重下降 • 虚弱 • 低蛋白血症 • 水肿 • 微量营养素缺乏
• ( Micronutrient deficiencies )
四、营养状况评估
地震
挤压伤综合征
器官功能衰竭
营养状况评定
• 营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果
• 营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 • 营养评定方法：
• 炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNF
饥饿与创伤时代谢反应的不同
代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻
三、营养不良的类型
• 营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
• 体重/身高低 • 脂肪储存减少 • 肌肉组织萎缩 • 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
• 内脏蛋白丢失 • 脂肪储存正常 • 低蛋白血症 • 水肿
3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。
（二）碳水化合物
*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
体的主要成分 • 碳水化合物————能量的主要来源 • 脂肪————能量的主要贮存形式
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
创伤时的代谢反应
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
（三）应激时代谢异常的机制
• 自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
• 内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉
营养评价—人体测量
• 体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良 体质指数BMI=体重/（身高）2
• 三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
• 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)
• 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 • 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影
响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化
使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 • 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
• 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。
• 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低
• 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
（二）手术、创伤后营养素的代谢特点
• 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。
• 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；
• 中பைடு நூலகம்甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂
Evolution of parenteral lipid emulsions
*甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人
和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。
（三）脂肪
• 脂肪 • 主要生理功能是提供能量、构成身体组织、
供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状 态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g ／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提 供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可 满足人体需要。
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
• （一）维生素（水溶性、脂溶性） • （二）电解质 • （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
• 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。
外科病人营养代谢ou
外科手术患者营养不良后果
• 伤口愈合延缓 • 手术并发症增加 • 感染增加 • 病死率增高 • 住院时间延长 • 医疗费用升高。
一、营养物质简介
三大营养物质
• （一）蛋白质与氨基酸 • （二）葡萄糖（碳水化合物） • （三）脂肪 • 蛋白质————生命的物质基础，构成身
• 体重下降 • 虚弱 • 低蛋白血症 • 水肿 • 微量营养素缺乏
• ( Micronutrient deficiencies )
四、营养状况评估
地震
挤压伤综合征
器官功能衰竭
营养状况评定
• 营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果
• 营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 • 营养评定方法：
• 炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNF
饥饿与创伤时代谢反应的不同
代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻
三、营养不良的类型
• 营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
• 体重/身高低 • 脂肪储存减少 • 肌肉组织萎缩 • 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
• 内脏蛋白丢失 • 脂肪储存正常 • 低蛋白血症 • 水肿
3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。
（二）碳水化合物
*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
体的主要成分 • 碳水化合物————能量的主要来源 • 脂肪————能量的主要贮存形式
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
创伤时的代谢反应
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
（三）应激时代谢异常的机制
• 自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
• 内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉
营养评价—人体测量
• 体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良 体质指数BMI=体重/（身高）2
• 三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
• 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)
• 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 • 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影
响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化
使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 • 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
• 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。
• 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低
• 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
（二）手术、创伤后营养素的代谢特点
• 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。
• 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；
• 中பைடு நூலகம்甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂
Evolution of parenteral lipid emulsions