社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全
中医院定点申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是一家致力于传承和发展中医药事业的中医院，为了更好地服务广大患者，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。
现将我院的基本情况、医疗服务、管理制度等向您汇报，以便您更好地了解和支持我们的申请。
一、医院基本情况我院成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
医院秉持“中医为主、中西医结合”的办院方针，以“仁爱、敬业、精医、创新”为院训，始终坚持中医药的传统疗法与现代科技相结合，为患者提供优质的医疗服务。
二、医疗服务1. 诊疗科目：我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等20多个临床和医技科室，涵盖了中医药的各个领域。
2. 医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、超声波、心电图等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。
3. 中医药特色：我院充分发挥中医药优势，开展针灸、推拿、拔罐、敷贴等多种中医特色疗法，注重个体化治疗，疗效显著。
4. 人才队伍：医院拥有一支高水平的医疗团队，包括国家级名老中医、省级名中医、市级名中医等，为您提供专业的医疗服务。
三、管理制度1. 医保管理制度：我院严格按照国家医保政策规定，建立健全医保管理制度，确保患者就诊流程便捷、费用透明。
2. 财务管理制度：医院实行严格的财务管理制度，确保资金安全、合理使用。
3. 统计信息管理制度：我院建立健全统计信息管理制度，确保数据准确、完整。
4. 医疗质量安全核心制度：医院严格执行医疗质量安全核心制度，确保患者安全、医疗质量。
四、信息化建设我院高度重视信息化建设，已建立完善的患者信息管理系统、医疗质量控制系统等，实现与医保信息系统的有效对接，为患者提供便捷的医保服务。
五、申请材料1. 定点医疗机构申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 承诺书4. 医疗机构评审合格的证明材料5. 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况7. 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等8. 医院信息系统技术和接口标准相关资料敬请领导予以审批，我们将严格按照国家医保政策规定，为参保患者提供优质的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。
诊所医保申请书格式模板
诊所医保申请书尊敬的医疗保障局：您好！我是XX诊所的负责人，特此向贵局提交我诊所加入医疗保险定点单位的申请。
一、诊所基本情况诊所成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米。
诊所始终坚持“以患者为中心，以医疗质量为本”的服务宗旨，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。
我们拥有一支专业的医疗团队，包括XX名执业医师、XX名护士及技术人员，均具有丰富的临床经验。
诊所设有XX个临床科室，配备了一系列先进的医疗设备，可以满足患者的各类诊疗需求。
二、医保申请理由1. 响应政策：为了更好地满足广大患者的基本医疗需求，我们积极响应国家关于推进民办医疗机构纳入医保定点的政策，申请成为医疗保险定点单位。
2. 提高服务质量：加入医保定点单位，有助于我们诊所提高医疗服务质量，规范诊疗行为，为患者提供更加规范、透明的医疗服务。
3. 方便患者：成为医保定点单位后，患者在诊所就诊可以实时报销，减轻患者医疗负担，方便患者就医。
4. 提升诊所品牌：加入医保定点单位，有助于提升诊所的品牌形象，增加患者信任度，促进诊所的可持续发展。
三、医保申请承诺1. 严格遵守国家和地方的医疗保障政策，确保患者的基本医疗需求得到满足。
2. 严格执行医保规定，合理使用医保基金，切实降低患者医疗负担。
3. 加强内部管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
4. 主动接受医疗保障局的监督和检查，不断提升诊所的服务水平。
四、申请材料1. 医疗保险定点单位申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 法人身份证明复印件4. 诊所基本情况介绍5. 医疗团队资质证明复印件6. 先进医疗设备证明材料7. 诊所内部管理制度及医保精细化管理措施8. 其他相关证明材料敬请医疗保障局对我们的申请给予审批，我们承诺一旦成为医保定点单位，将严格遵守相关规定，为患者提供优质、高效的医疗服务，为我国医疗保障事业贡献力量。
此致敬礼！申请人：XX诊所日期：XX年XX月XX日。
城乡居民医保定点单位申请材料
城乡居民医保定点单位申请材料城乡居民医保是我国政府为全民健康保障体系的完善而设立的一项保障制度，旨在为城乡居民提供基本的医疗保障。
为保证城乡居民医保的质量和效益，政府规定了定点单位申请制度，即医院等医疗机构需要向当地医保部门进行定点申请，并且提交一系列包括设备、人员、资质等在内的相关材料来经过审核后才能成为定点单位。
一、医院基本信息申请材料中首先需要提供的是医院的基本信息。
包括医院的名称、所在地、注册资金、经营范围、医疗服务项目等信息。
这个部分主要用于确认医院是否符合定点单位的基本条件。
二、医院人员信息为了能够更好地为城乡居民提供医疗服务，医院必须有足够的医疗人员。
因此，在申请时需要提供医院人员的信息，包括医生、护士、药剂师等。
对于医生，需要提供的信息包括姓名、职称、资格证书和工作经历等。
对于护士和药剂师，需要提供的信息包括姓名、资格证书以及从业经历等。
这个部分的审核主要是检查医院的医疗人员是否有合法的从业资格，以及能够满足医疗保障方面的需要。
三、医院设备信息医院的设备和设施是医疗保障的必不可少的部分，因此，在定点申请时，需要提供医院的设备信息。
医院设施包括手术室、化验室、实验室、医疗设备等。
医院应该拥有先进的设备，并且设备要符合国家相关标准。
这个部分的审核主要是确保医院有足够的设备来满足城乡居民的医疗保障需求。
四、医院资质证书医院的资质证书在定点申请中也是一个非常重要的部分。
医院在定点申请前需要确保自己的资质证书齐全，包括《医疗机构执业许可证》、《医师资格证书》、《护士资格证书》等等。
这些证书是医院能够合规经营并为城乡居民提供医疗保障的重要保证。
这个部分的审核主要是确定医院的资质证书是否齐全合法，是否符合政府对于定点医院的要求。
通过上面的分析，我们可以得出定点单位申请材料的基本内容，它们是备忘录、备份文件、医院说明文件，包含医疗机构及法定代表人证明、医院资质证书、医院人员信息、医院设备信息以及医保定点申请表等。
山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书
山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书一、申请机构基本信息1、机构名称：2、机构法定代表人：3、机构类型：4、机构地质：5、机构联系方式：6、机构注册资金：7、机构成立时间：8、机构人员构成：a：医生数量：b：护士数量：c：行政人员数量：二、机构资质及执业许可1、机构执业许可证编号：2、卫生行政部门颁发的相关资质证书：三、医疗设备及环境1、机构拥有的医疗设备清单：a：设备名称：b：设备型号：c：设备数量：2、医疗设备的采购途径及购买凭证：四、医疗服务能力及专科设置1、机构提供的医疗服务范围：a：门诊服务：b：住院服务：c：体检服务：d：特殊医疗服务（如心血管、肿瘤等）：2、机构设置的专科及人员情况：a：专科名称：- 专科主治医生数量：- 专科护士数量：- 专科卫生技术人员数量：五、质量管理及安全防护措施1、机构的质量管理体系：a：是否建立了ISO9001质量管理体系： b：是否建立了医院感染管理制度：2、机构的安全防护设施：a：消防设施：b：逃生通道：c：安全设施（监控、报警等）：六、医疗费用及结算方式1、机构的医疗费用收费标准：2、机构的医疗费用结算方式：a：与基本医疗保险相关的结算方式： b：其他医疗保险相关的结算方式：七、医疗事故及投诉处理机制1、机构的医疗事故处理机制：a：医疗事故报告流程：b：患者投诉处理流程：2、机构的医疗纠纷解决途径：a：医患调解委员会：b：医疗事故仲裁委员会：八、申请附件清单1、执业许可证复印件：2、资质证书复印件：3、医疗设备购买凭证复印件：4、质量管理及安全防护制度文件：附录：法律名词及注释1、基本医疗保险：指由组织实施的、以城乡居民在医疗服务机构就医时支付的一种医疗费用，以及参保人员在基本医疗保险范围内享受的一种特定的、有保障的医疗服务。
2、医疗设备：指用于医疗诊断、治疗和康复的设备，包括医疗仪器、医疗器械和医疗耗材。
3、专科：指在医学专业领域内，侧重于研究和治疗特定疾病或特定器官系统的医疗科室。
定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。
我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。
以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。
其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。
5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。
6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。
三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。
医疗定点医疗机构申请书6篇
医疗定点医疗机构申请书6篇医疗定点医疗机构申请书1（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件；3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；8、内部管理各项主要规章制度；9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。
（7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。
并提供各单病种详细计算依据。
定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。
医保的参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。
而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
医疗定点医疗机构申请书2NO:成都市基本医疗保险申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年月日注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
社区服务站医保定点申请书
社区服务站医保定点申请书
尊敬的医保主管部门：
我们是XXX社区服务站，现向贵单位申请成为医保定点医疗机构。
我们将严格遵守相关法律法规,为社区居民提供优质便捷的医疗服务。
一、机构基本情况
机构名称:XXX社区服务站
机构地址:XX区XX路XX号
医疗机构等级:社区卫生服务中心
开办时间:XXXX年X月X日
现有医护人员:X名执业医师,X名执业护士
医疗服务项目:基本医疗、慢性病管理、健康体检、预防保健等
二、硬件设施
1.诊疗区域面积约XXX平方米,设有X间诊室、X间急救室、X间留观室、X间医技室等。
2.配备X台医用X光机、X台B超仪、X台心电图机、X台体检仪等先进诊疗设备。
3.药房面积XXX平方米,常备上百种常用药品。
4.环境卫生达标,设施设备齐全,能够满足社区居民日常医疗需求。
三、服务承诺
1.严格执行医保政策,为参保居民提供优质高效便民服务。
2.合理控制医疗费用,杜绝不合理检查治疗和高价药品。
3.保证服务质量,持续提升医疗水平和服务态度。
4.与其他医疗机构加强协作,为居民提供多层次、连续性医疗服务。
本站具备成为医保定点机构的各项条件,热忱期待获得贵部门的认可。
如有需要,我们随时欢迎实地考察。
XXX社区服务站
XXXX年X月X日。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书-深圳市职工基本医疗
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料:（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件交复印件);（三)医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件）;（四)上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档;（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件)。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。
各页表格不够填写可以复印使用。
二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。
三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。
床位数及床位收费价格的填写同上。
四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10－50万元、10万元以下三个档次打印清单。
五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。
六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。
八、需附上申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
科室设置及病床数重点科室设置及床位数大型医疗设备清单科室负责人及正副主任医师名单科室医师编号及签名名单附表一:分支机构情况按表格模板，提交打印版本,加盖公章。
附表二:社康服务中心情况按表格模板,提交打印版本，加盖公章。
附表三:医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况____＿＿_＿__＿_医院（门诊部、社康服务中心）。
基本医疗保险定点医疗机构申请书【范本模板】
编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期:苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料:1。
医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3。
法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4。
科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5。
卫生部门的书面意见；6。
药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7。
药品经营品种、医疗服务项目及价格清单（附提供盘片）;8。
计算机设备及网络设备清单；9。
内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11。
营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13。
人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
说明：所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的”社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收年月日年月日。
医疗保障定点医疗机构申请表
___________________市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.按相关规定要求提供的其他材料。
医疗保障定点纳入申请书
尊敬的医疗保障局：我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家致力于为人民群众提供优质医疗服务的医疗机构。
为了更好地服务参保人员，提高医疗服务水平，现将我单位申请纳入医疗保障定点医疗机构的相关事宜报告如下：一、单位基本情况我单位位于（详细地址），占地面积（面积），建筑面积（面积）。
拥有病床（床位数）张，医护人员（人数）名，其中高级职称（人数）名，中级职称（人数）名。
我单位设施齐全，设备先进，拥有（设备名称）等先进医疗设备。
二、医疗服务能力我单位具备以下医疗服务能力：1. 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等临床科室。
2. 康复科、中医科、针灸科、推拿科等特色科室。
3. 输血科、检验科、影像科、病理科等医技科室。
4. 医疗保险相关政策法规规定的其他医疗服务。
三、医保服务承诺1. 严格执行国家医疗保障政策法规，确保医保基金安全。
2. 提供优质、高效、便捷的医疗服务，满足参保人员需求。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者满意。
4. 定期开展医保政策培训，提高医护人员医保服务意识。
四、申请理由1. 我单位具备较强的医疗服务能力和良好的社会信誉，符合医疗保障定点医疗机构的要求。
2. 申请纳入医疗保障定点，有利于提高我单位医疗服务水平，更好地服务参保人员。
3. 通过医疗保障定点，有助于扩大我单位的社会影响力，提升品牌形象。
五、申请材料1. 医疗机构执业许可证复印件。
2. 营业执照复印件。
3. 医疗保险相关制度文本。
4. 医疗设备清单。
5. 医护人员资质证明。
6. 其他相关材料。
综上所述，我单位诚恳地申请纳入医疗保障定点医疗机构，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
请医疗保障局予以审批，并给予大力支持。
申请人：单位名称联系电话：（电话号码）联系人：（联系人姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
异地定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是xxxxx，特此向贵机构提交关于申请成为异地定点医疗机构的申请。
以下是关于本医疗机构的详细情况：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：xxxxx2. 医疗机构类型：医院/卫生院/诊所等3. 医疗机构地址：xxxxx4. 医疗机构联系电话：xxxxx5. 医疗机构负责人姓名：xxxxx6. 医疗机构法人代表姓名：xxxxx二、医疗机构资质及荣誉1. 医疗机构执业许可证编号：xxxxx2. 医疗机构执业许可证有效期限：xxxxx3. 医疗机构评级情况：如一级甲等、二级乙等等4. 医疗机构所获荣誉：如先进集体、优秀医疗机构等三、医疗服务能力1. 医疗设施：医疗机构拥有的医疗设备及设施，如CT、MRI等2. 医疗技术：医疗机构拥有的专业技术，如心电图、超声等3. 医疗团队：医疗机构的医生、护士、技师等专业技术人员名单及资质4. 医疗服务范围：医疗机构提供的医疗服务类型，如内科、外科、妇产科等四、异地医疗服务优势1. 地理位置：医疗机构所在地的地理位置及交通便利程度2. 医疗服务质量：医疗机构的服务质量及患者满意度3. 医疗技术水平：医疗机构的医疗技术水平及专业技术人员的能力4. 合作经验：医疗机构与其他异地定点医疗机构的合作经验及效果五、申请异地定点医疗机构的理由1. 满足患者需求：为方便患者就医，降低患者就医成本，提高医疗服务效率2. 拓展医疗服务范围：通过成为异地定点医疗机构，提高医疗机构的知名度和影响力3. 促进医疗资源优化配置：通过与其他医疗机构的合作，实现医疗资源的共享和优化配置六、申请材料1. 医疗机构执业许可证副本及复印件2. 医疗机构评级证明文件3. 医疗机构所获荣誉证书及复印件4. 医疗服务能力相关材料：包括医疗设施清单、医疗技术介绍、医疗团队名单及资质等5. 异地医疗服务优势相关材料：包括地理位置描述、医疗服务质量证明、医疗技术水平证明等6. 合作经验相关材料：包括与其他异地定点医疗机构的合作协议、合作效果评估等敬请医疗保险经办机构审阅，希望能够获得批准，成为异地定点医疗机构。
医疗保险定点申请报告
医疗保险定点申请报告篇一：医保定点申请书城镇基本医疗保险服务定点医疗机构申请书自贡市医疗保险事业局：自贡联美口腔诊所始建于20XX年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。
目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我诊所年业务量近万元，收治余人次，自20XX年月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。
为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
此致敬礼自贡市联美口腔诊所20XX年10月12日篇二：医保定点单位申请书荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示荆州市劳动和社会保障局：荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。
位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。
现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。
我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。
我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。
做到无病早防，有病早治。
鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的基本医疗保险管理机构：我单位（医疗机构名称）根据医保政策的要求，特向贵机构申请成为基本医疗保险定点医疗机构，为广大基本医疗保险参保人员提供优质的医疗服务。
一、机构基本信息⒈医疗机构名称：⒉医疗机构类型：⒊法定代表人：⒋所在地区及地址：⒌机构联系人及⒍医务人员总数：⒎医生人数：⒏护士人数：⒐其他医务人员人数：⒑医疗设备及技术水平：1⒈营业执照号码：1⒉经营许可证号码：1⒊机构所在地方式号码：1⒋机构所在地号码：1⒌申请成为定点医疗机构的科室及人员名单：二、发展历程⒈医疗机构的设立和发展历程。
⒉机构的发展规模、科室设置及专科技术优势。
⒊机构的医生队伍结构和人员培训情况。
⒋近三年的经济运行情况。
三、医疗服务能力⒈医疗机构可提供的各类诊疗服务及特色专科服务。
⒉医疗机构的床位数及专科床位比例。
⒊机构的医疗服务质量控制措施和水平。
四、医疗服务质量⒈医疗机构的质量管理体系建设情况。
⒉医疗机构的医疗安全管理制度。
⒊医疗机构的不良事件上报和处理情况。
五、费用管理和收费标准⒈医疗机构的费用管理制度。
⒉医疗机构的收费标准。
⒊医疗机构的医保结算能力。
六、与社区卫生服务机构合作情况⒈与社区卫生服务机构建立的合作关系及模式。
⒉医疗机构与社区卫生服务机构的信息互通和转诊制度。
七、医疗机构的电子健康记录系统⒈医疗机构是否具备电子健康记录系统。
⒉电子健康记录系统的建设及应用情况。
八、其他材料⒈营业执照复印件。
⒉经营许可证复印件。
⒊医疗机构组织机构代码证复印件。
⒋医疗机构消防安全检查合格证明复印件。
⒌医疗机构医疗机械设备购置证明复印件。
⒍医疗机构医用材料购置证明复印件。
⒎其他相关材料。
附件：请查阅上述附件。
法律名词及注释：⒈基本医疗保险：指由国家机关、企事业单位及其他经济组织为社会保险参保人员提供的基本医疗保险。
⒉定点医疗机构：指与基本医疗保险管理机构签订协议，并经批准的提供基本医疗保险服务的医疗机构。
2024年医疗定点医疗机构申请书
医疗定点医疗机构申请书背景介绍医疗定点是指由政府批准并公布的医疗机构，可以提供医疗服务并直接向医保基金结算。
申请成为医疗定点医疗机构，需要符合一定的资质条件和申请要求，并提交申请书。
申请要求资质条件1.具有全科医生及专科医生5人以上；2.有完善的医疗设备、药品供应和质量控制体系；3.拥有独立的医疗室、观察室和药房；4.具备处理突发事件和卫生应急的能力。
申请流程1.预备申请：向所在地卫生健康行政部门提出医疗定点机构申请前，应详细了解和掌握该地区的医疗定点机构建设政策和目录，同时了解本单位是否满足医疗定点机构资质条件，准备好相关申请材料。
2.申请材料准备：包括申请书、承诺书、组织机构代码证和营业执照副本等相关证件。
3.申报材料递交：将申请材料递交至所在地卫生健康行政部门，并按规定的时间提交审核费用。
4.组织评审：卫生健康行政部门组织专家对申请材料进行审查和评审。
5.颁发证书：通过复审的单位颁发医疗定点机构证书，同时将该单位列入医疗定点机构目录。
申请书格式标题申请医疗定点（一级、二级、三级）医疗机构批准书主体部分申请单位•单位名称：必填•单位地址：必填•法定代表人：必填•联系电话：必填•传真号码：选填•电子邮箱：选填•组织机构代码：必填•营业执照：必填申请内容•申请定点等级：必填（一级、二级、三级）•定点科室：必填•申请服务范围：必填•定点期限：选填（申请期限不得超过三年）申请依据•《医疗、卫生机构管理条例》•《医保管理条例》•《医疗定点管理办法》和本地区其他相关规定申请说明•申请单位与周边医院的距离•提供的医疗设施和医护人员配备情况•已提供的其他医疗服务信息相关证明材料•组织机构代码证•营业执照副本•功能科室设置证明•医师持证情况证明•医疗设施安全和卫生保健工作情况证明结尾部分•申请人：必填•申请日期：必填结语医疗定点医疗机构是医保管理的重要组成部分，可以为广大民众提供优质的医疗服务。
申请过程虽然繁琐，但只有经过严格的审核和评审，才能保障医疗定点机构的质量和安全。
申报医保定点医药机构资格的材料清单
申报医保定点医药机构资格的材料清单一、申请定点医疗机构资格应当如实提交以下材料，并加盖单位公章：（一）广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。
（二）在网上填写市劳动保障行政部门编制的《广州市社会保险定点医疗机构资格申报表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》并打印纸质材料。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件。
申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件。
（四）开展住院医疗服务的医疗机构，提供医院等级评审文件及相关证明材料。
未经正式评审等级的，由市卫生行政部门及市劳动保障行政部门依据医疗机构等级评定标准确定。
（五）上年度《卫生机构基本情况调查表》和《医疗机构运营情况调查表》。
（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件。
按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证复印件。
注：1、医疗机构提交的申报材料单次有效。
原已申报但未被批准的医疗机构，应当重新提交申报材料2、全部申报资料须提交纸质件一份。
二、申请定点零售药店资格应当如实提交以下材料，并加盖单位公章：（一）广州市医疗保险定点零售药店资格申请书。
（二）在网上填写市劳动保障行政部门编制的《广州市医疗保险定点零售药店资格申报表》、《经营药品品种清单》及《药师（含驻店药师）登记表》并打印纸质材料（《经营药品品种清单》不需打印纸质材料）。
（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正、副本原件及复印件；《营业执照》及组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书、身份证原件及复印件；药师职称证明材料原件及复印件。
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全1.机构备案资料b)机构管理人员信息：包括院长/首席医师、副院长/副首席医师等管理人员的姓名、学历、职称等；c)机构执业人员信息：包括执业医师、护士、技师等执业人员的姓名、学历、职称等；d)机构资质证书：包括医疗机构执业许可证、医疗机构质量管理体系认证等证书。
2.机构管理和质量控制文件a)机构组织架构及人员职责：包括各个部门的职责、人员配备等；b)机构质量控制文件：包括医疗质量管理体系文件、质量评价报告等；c)机构药品、设备管理文件：包括药品采购、贮存、使用和药品使用记录等；d)机构医疗纠纷处理文件：包括医患纠纷处理机制、投诉处理机制等。
3.机构设施与设备信息a)机构面积和功能划分：包括各个科室的面积及其功能划分；b)医疗设备清单：包括医疗设备的种类、型号、数量等；c)机构环境卫生条件：包括清洁程度、通风条件、废物处理等。
4.机构服务信息a)机构医疗服务范围：包括专科门诊、住院、急诊、体检等；b)机构医疗项目清单：包括医疗项目的名称、收费标准等；c)机构医疗技术水平：包括机构医疗技术团队的专业背景、科研成果等。
5.其他相关申请资料a)机构财务状况：包括机构财务报表、盈利能力分析等；b)机构人员持证情况：包括执业医师、护士等职业资格证书；c)机构安全管理文件：包括安全管理制度、安全培训等；d)机构社会责任报告：包括机构的社会责任履行情况、公益活动等。
以上是社会医疗保险定点医疗机构资格申请的一些主要资料，具体要求可能会因不同地区、不同政策而有所不同。
在申请时，应严格按照相关要求准备材料，并确保材料的真实性和完整性。
通过认真准备、合规运营，机构可以获得社会医疗保险定点医疗机构的资格，并为社会提供优质的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社会医疗保险定点医疗机构资格
申请资料提交说明
申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：
1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档；
2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；
3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；
3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；
4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)；
5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；
6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）；
7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；
8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；
9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险
定点医疗机构申请书
（2010年版）
申请单位
申请时间
填表说明
一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。
各页表格不够填写可以复印使用。
二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。
三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。
床位数及床位收费价格的填写同上。
四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。
五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。
六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
科室设置及病床数
重点科室设置及床位数
大型医疗设备清单
科室负责人及正副主任医师名单
科室医师编号及签名名单
附表一：分支机构情况
附表二：社康服务中心情况
附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况
____________医院（门诊部、社康服务中心）。