患者入院护理评估单

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入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。

病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。

无过敏史。

三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。

2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。

血压140/90mmHg。

5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 心电图：窦性心律，心电图正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。

5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。

五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。

2. 高血压病。

3. 2型糖尿病。

六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。

2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。

3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。

4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。

5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。

6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。

7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。

住院患者首次护理评估单范例

住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。

住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。

住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。

3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。

4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。

5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。

6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。

7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。

8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。

9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。

评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。

结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。

护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。

二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。

三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。

四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。

五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。

六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。

注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。

对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。

本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。

评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。

评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。

如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。

评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。

为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。

同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。

入院病人护理评估表范例

入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。

最近xxx天症状明显，包括xxx。

没有接受过任何治疗。

4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。

饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。

7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。

•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。

•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。

•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。

•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。

•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。

•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。

•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。

•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。

•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。

•神经系统：生理反射正常，无异常发现。

8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。

•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。

•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。

•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。

•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。

11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。

既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。

2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。

4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。

5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。

7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。

8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。

四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。

2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。

3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。

4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。

5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。

五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。

2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。

3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。

六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。

疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。

2. 高血压相关于患者的基础病史。

八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。

2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。

3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。

4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。

2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。

- 过敏史：无。

- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。

3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。

- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。

- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。

- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。

- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。

- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。

- 四肢：无水肿，肢体活动自如。

- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。

三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。

- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。

- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。

2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。

- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。

- 预期结果：血压稳定在正常范围内。

3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。

- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。

- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。

五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。

1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。

2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。

2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。

症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。

3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。

2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。

3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。

4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。

四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。

- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。

- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。

2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。

- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。

- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。

3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。

- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。

4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。

- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。

5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

- 给予患者轻食、饮食控制等。

6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。

- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。

7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。

- 给予患者心理支持，进行心理疏导。

五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。

- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。

2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。

入院护理评估单

存档记录：将审核结果和批准文件存档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等审核标准：是否符合医疗规范和标准注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院护理评估单应在患者入院后24小时内完成存档
存档地点：应存放在患者病历档案中便于查阅
存档内容：包括患者基本信息、病情评估、护理计划等
存档格式：应采用统一的格式便于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
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健康计划：填写患者的健康计划
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健康监测：填写患者的健康监测
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健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家属提出意见
定期召开座谈会听取医护人员和患者的意见

入院患者护理评估单

xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。

病人入院护理评估单

病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，用于采集患者的个人信息、病史、生活习惯以及身体状况等数据，以便为患者提供个性化的护理服务和制定合理的护理计划。

以下是入院护理评估单的标准格式和详细内容。

1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 职业：退休工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉- 患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气短、胸闷1周。

3. 现病史- 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。

- 过敏史：无。

- 个人习惯：吸烟30年，每天20支；饮酒适量。

4. 体格检查- 普通情况：神志清晰，面色苍白，体力活动耐受差。

- 皮肤：干燥，弹性差。

- 呼吸系统：双肺呼吸音减低，啰音增多。

- 心血管系统：心率80次/分，心律齐，血压140/90mmHg。

- 消化系统：腹部平整，无压痛。

5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。

- 血生化：血糖6.8mmol/L，尿素氮10mmol/L，肌酐80μmol/L。

- 心电图：窦性心律，ST段轻度下移。

6. 诊断- 急性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

- 高血压病。

- 糖尿病。

- 冠心病。

7. 入院护理诊断- 气道清晰度受损，呼吸难点。

- 活动耐受能力下降。

- 高血压未控制。

- 糖尿病未控制。

8. 护理计划- 目标1：改善患者气道通畅度，减轻呼吸难点。

- 方法：赋予吸氧治疗，使用支气管扩张剂。

- 评估指标：呼吸频率、血氧饱和度的改善。

- 目标2：提高患者活动耐受能力。

- 方法：进行适度的体力活动训练，如步行、上下楼梯等。

- 评估指标：活动耐受能力的增加。

- 目标3：控制高血压。

- 方法：赋予降压药物治疗，如ACEI、钙通道阻滞剂等。

- 评估指标：血压的稳定在正常范围内。

- 目标4：控制糖尿病。

- 方法：赋予胰岛素注射治疗，控制饮食。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式。

1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。

3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。

例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。

4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。

例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。

例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。

7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。

还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。

8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。

9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。

例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。

10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。

例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。

11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。

包括护理目标、护理措施、护理评估等。

例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。

12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。

例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。

13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。

下面是入院护理评估单的标准格式。

1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。

病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。

3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。

- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。

- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。

- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。

- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。

- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。

- 心电图：窦性心律，心电图正常。

5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。

- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。

- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。

- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。

- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。

7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。

- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。

- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。

护理评估记录单模版

XXX人民医院入院护理评估记录单姓名：性别：年龄：病区: 床号: 入院诊断：住院号：一、一般资料家庭社会情况：民族：汉族职业：职工文化程度：本科婚姻状况：☐未婚☑已婚☐离婚联系人及电话：联系地址：宗教信仰：☐道教☐佛教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☑无入院时间：入院方式：☑步行☐轮椅☐平车☐扶行☐其他入院原因：既往史：有过敏史：无二．护理评估（达到意识模糊者，带“*”项目可不评估）T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP: 130/115mmHg 体重: 50kg神志：☑清楚☐嗜睡☐意识模糊☐昏睡☐浅昏迷☐深昏迷☐痴呆*语言能力：☑正常☐沟通障碍☐失语 *疾病认识：☑了解☐不了解*视力：☑正常☐视力缺失☐失明☐其他 /*听力：☑正常☐重听☐失聪☐其他 /*沟通能力：☑正常☐低下☐无法沟通 *沟通方式：☑语言☐文字☐手势☐代诉心理状态：☑稳定☐焦虑☐恐惧☐抑郁☐愤怒☐其他 /口腔黏膜：☑正常☐充血☐破损☐霉菌感染☐溃疡☐其他义齿：☑无☐有四肢：☑正常☐偏瘫☐功能障碍☐下肢水肿皮肤：☑正常☐水肿☐黄疸☐苍白☐紫绀☐皮疹☐瘀斑☐不完整☐其他压疮：☑无☐有部位：范围：排泄情况：小便：☑正常☐失禁☐尿频☐血尿☐蛋白尿☐尿潴留☐保留导尿☐人工瘘管☐其他大便：☑正常☐失禁☐腹泻☐便秘☐便血☐肠造瘘☐其他：Braden评分： X分 Morse评分：X分 ADL评分：X分管道滑脱评分：分生活习惯：吸烟：☑否☐是饮酒：☑否☐是☐其他睡眠：☑正常☐入睡困难☐多梦☐易醒，每日睡眠 4-5小时药物辅助睡眠：☐无☐有既往史：☐无☑有☐高血压☑心脏病☐糖尿病☐脑血管病☐手术史☐精神病☐其他过敏史：☑无☐有药物：食物：其他：家属态度：☑关心☐不关心☐过于关心☐无人照顾☐不配合三、入科宣教☑床位医生☑责任护士☑病房制度☑探视规定及时间☐膳食安排☑心理疏导☑禁止外出☑腕带佩戴四、护理计划1、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

入院护理评估单

入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。

本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。

一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。

1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。

二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。

2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。

2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。

三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。

3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。

3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。

四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。

4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。

4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。

五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。

这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

以下是一份入院护理评估记录单的示例。

患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。

病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。

家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。

体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。

神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。

皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。

呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。

生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。

实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。

肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。

心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。

需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。

诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。

2.心绞痛发作。

护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。

2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。

3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。

以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。

三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。

2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。

3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。

5. 青霉素过敏史：有。

四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。

2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。

3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。

5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。

6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。

7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。

8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。

9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。

七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。

2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。

4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。

5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。

6. 血糖：空腹血糖正常。

八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。

2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。

3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。

4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。

5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。