应征公民病史调查表

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户籍地应征公民走访调查表和院校地应征公民走访调查表

二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
有无以上病史：如有是否已治愈：是否自愿参军：
本人签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
子女是否愿意参军:家庭是否支持:有无家族遗传病史:父母签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好：，有无政治方面的问题：，有无违法犯罪情况村（社）领导签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好：，有无政治方面的问题：，有无违法犯罪情况片区民警签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
况
有无不良行为：班主任签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
调查情况（含现实表现）：
派出所民警签名：卫生院院长签名：专武干事签名：
户籍地应征公民走访调查表
县（市、区）乡（镇、街道）
姓名
性别
年龄
照片
民族
学历
政治
面貌
现住址
乡（镇、街道）村（社区）号
一、应征公民本人是否有以下病史：
1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糠尿病，癌症。4.近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9.其他不适宜服兵役的疾病史。
同学2签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年现实表现是否良好：，是否受过奖惩：，有无违法犯罪情况
有无不良行为：班主任签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：

2022年应征公民基本情况调查表

2.高校未设人民武装部的，指定一个部门负责，并盖章;
3.《应征公民基本情况调查表》初步考核公安派出所、基层人民武装部各留存一份，5 年内不得销毁。
2022年应征公民基本情况调查表
考核单位: 高校征兵工作站/ 乡(镇)人民武装部
姓名
身份证号码
应征地
(县级)
本人、家
长或亲属
1.应征青年是否为优先征集对象(烈士、因公牺牲军人、病故军人的子女、兄弟姐妹和现役军人子女，孤儿)
是□ 否□
2.应征青年入伍动机是否端正、是否自愿入伍、服役意愿是否强烈
是□ 否□
是□ 否□
4.应征青年有无家族病史、手术史、精神病史
是□ 否□
基本情况调查结果：
应征青年本人签名：应征青年家长签名：
通过调查，有□ 无□发现该青年不符合征集服现役政治考核条件的情形。
(如有:具体情形如下：)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
走访调查人签名基层人民武装部(盖章) 2022 年月日
说明: 1.请在“□”内打“√”“x”
3.应征青年是否曾服现役
是□ 否□
4.应征青年是否存在笃信宗教、经常参加宗教活动
是□ 否□
本学校领导、班主任或者同学，单位领导或者同事
1.应征青年是否存在赌博、吸毒、卖淫、嫖娼，或者与此类人员关系密切
是□ 否□
2.应征青年是否有违纪正在被调查、处理等情形
是□ 否□
3.应征青年是否被开除党籍、留党察看、开除团籍、开除公职、责令辞职、开除学籍

陆军招兵对象病史调查表

陆军招兵对象病史调查表---个人信息姓名：性别：年龄：出生日期：身份证号码：---病史信息1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 确诊日期：- 目前是否处于治疗中：- 是否需要长期服药：- 是否需要定期复诊：- 近期病情稳定情况：2. 是否有遗传性疾病？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 家族成员中是否有同样患病者：- 是否接受过基因检测：- 患病风险评估结果：3. 是否有手术史？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 手术名称：- 手术日期：- 是否有并发症：- 目前痊愈情况：4. 是否有过重大疾病（如心脏病、癌症等）？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 确诊日期：- 治疗情况：- 目前健康状况：---其他信息1. 是否有过高危行为（如吸毒、酗酒等）？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 高危行为描述：- 时间：- 是否有戒断经历：- 目前是否处于戒断状态：2. 是否有过精神或心理健康问题？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 问题描述：- 就医情况：- 目前是否稳定：3. 是否有过过敏史？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 过敏原名称：- 过敏症状描述：- 过敏程度：- 是否需要特殊处理或药物：---以上为陆军招兵对象病史调查表，请诚实填写相关信息。

所有信息将严格保密，并作为招兵筛选的参考依据。

如有任何变化，请及时更新。

提交日期：---*注意：本调查表仅作为筛选参考，不作为军队入伍的决定性依据。

招兵对象应同时进行身体检查和体能测试，以全面评估其适宜性。

*。

应征公民健康检查表(最新)

应征公民健康检查表(最新)应征公民健康检查表（最新）一、个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：二、身体状况1. 有无长期慢性疾病：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及治疗情况。

2. 近期有无急性疾病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称、治疗情况及恢复情况。

3. 目前身体是否健康：- 是/否- 如果否，请注明健康问题及近期医疗情况。

4. 是否有过手术史：- 是/否- 如果是，请注明手术名称及术后恢复情况。

5. 是否有过重大疾病遗传史或家族病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及与您关系。

三、生活惯1. 近期是否有过大量饮酒或酗酒行为：- 是/否2. 近期是否有过吸烟或二手烟暴露行为：- 是/否3. 近期是否有过药物滥用行为：- 是/否- 如果是，请注明药物类别及滥用情况。

4. 近期是否有过不健康的饮食惯：- 是/否- 如果是，请注明具体情况。

四、体格检查请医生进行全面肢体检查并记录相关指标，如身高、体重、血压、视力、听力等。

五、长期用药情况请注明目前是否正在使用或长期使用某些药物（包括治疗慢性疾病的药物）。

六、其他需要注意的事项请注明任何其他需要注意的事项、身体不适或症状。

以上信息将被保密并仅用于健康检查目的，如有需要，将会严格遵守法律法规进行处理。

请您认真填写以上信息，并根据实际情况提供相关资料。

如有任何问题，请随时联系相关工作人员。

谢谢您的合作！。

应征公民走访调查表之欧阳引擎创编

应征公民走访调查表
欧阳引擎（2021.01.01）
县（政治
面貌
现住址
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）
有无以上病史：如有是否已治愈：
是否自愿参军：本人签名：家长签名：
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：
责任人签名：基层武装部（盖章）年月日
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

军队人员选拔体检内科病史调查表

军队人员选拔体检内科病史调查表
请本人如实详细填写下列项目（在每一项后回答“有”或“无”）
病名
有
无
病名
有
无
颅脑外伤史、脑外伤后综合症
慢性支气管炎；哮喘；气胸病史、支气管扩张
恶性肿瘤病史（含白血病）
痛风
高血压病、心脏病、心动过速史、心射频消融术
文身
癫痫等神经系统疾病
血液病
精神病及家族史
梦游史（睡觉中下床活动自己不知道）
眩晕症
急慢性肾炎及肾病
遗尿（近几年常有尿床）结核病（3年内）反复胃、十二指肠溃疡
急慢性肝炎（近2年内）
强制性脊柱炎
重度慢性腹泻、腹痛
同性性伴或梅毒、艾滋、尖锐湿疣等
胆道及胰腺疾病
吸毒史
慢性皮炎
糖尿病、甲亢
其它传染病
酒精依赖
晕血
其他目前需要长期服药的疾病及情况
女性填写
痛经（睡眠严重受扰）
其他补充情况
怀孕
以上内容本人均已充分理解知晓并如实填写，提供所有材料真实有效，如有隐瞒愿意承担相应责任！
填写人（按手印）：
身份证号：

军队人员选拔体检眼科病史调查表

军队人员选拔体检眼科病史调查表
眼科手术情况调查：口未做过口做过
以下由做过眼科手术的人员填写，具体如下（在口里打“J”，并在横线上填写完整）:
1、口近视眼激光手术，手术时间：年—月—0O
2、口角膜塑形（佩戴OK镜），最近时间：年—月―Bo
3、口人工晶状体植入术，手术时间：年月一日。

4、口晶状体摘除合并人工晶状体植入术，手术时间：年—月―Bo
5、口放射状角膜切开术（PK）,手术时间：年—月―Bo
6、口后巩膜加固术，手术时间：年—月—日。

7、口巩膜扩展术，手术时间：年—月—日。

8、□其他：O
以上内容本人均已充分理解知晓并如实填写，提供所有材料真实有效，如有隐瞒愿意承担相应责任!
填写人（按手印）：
身份证号：________。

应征公民病史调查表

应征公民病史调查表
乡镇（街道）
姓名
性别
年龄
照片
民族
学历
政治面貌
现住址
应征公民本人是否有以下病史：
1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
4.近5年患写,如有隐瞒责任自负)
有无以上病史:如有是否已治愈:.
是否自愿参军:本人签名:.
调查情况(含现实表现)
调查人签名:
责任人签名: 基层武装部(盖章) 年月日
5.吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6. 经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8.慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
9.其他不适宜服兵役的疾病史。
家庭成员和主要社会关系成员是否患有传染病、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症。

应征青年病史调查表

2、病史调查内容项目由应征公民填写、乡卫生院长（或医师）负责病史询问和指导填写、民兵营长负责核实。
3、此表系送检前填写、并随送检者和体检送体检站主检室。
何时患过流行性出血热
常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼病史
常腹痛或腹部绞痛史，有无手术史
与麻风病有密切接触史（同吃同住）
夜盲症（鸡毛眼，傍晚看物不清）
性病史（淋病、梅毒）
手术史（病史、手术时间）
其他病史情况
按病史调查内容逐项核实是否属实
调
查
意
见
经调查，该青年其政治清白，现实表现优异，无遗传病史，符合征集条件。
民兵营长：
乡卫生院长或医师：
应征公民家长：（签字）
年月日
村委会
（居委会）
意见
盖章
年月日
受
检
公
民
意
见
我的病史调查属实，并系本人同意填写，如有不真实之处由我负责。
受检公民签名：
年月日
体
检
时
病
史
复
查
意
见
复查询问医师签名：
年月日
注：明情况。
应征青年病史调查表
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
病史调查项目
调查结果
备注
有
无
经常咳嗽、气喘（扯吼病）
心慌、气促、浮肿
脑炎、脑膜炎后遗症
癫病、精神病史（羊角风、猪头风）
脑外伤后遗症、有无昏迷史
梦游、遗尿
常晕车、晕船、反复发作眩晕证
慢性腹泻，急、慢性痢疾
吐血、便血、血尿
呕吐、吐酸水、心口痛
何时患过肝炎、结核病

重庆市应征公民病史调查表

重庆市应征公民病史调查表（原创实用版）目录一、重庆市应征公民病史调查表概述二、公民应征病史调查表的具体内容三、公民应征病史调查表的注意事项四、公民应征病史调查表的意义和作用正文一、重庆市应征公民病史调查表概述重庆市应征公民病史调查表是针对应征公民进行的一种健康状况调查，旨在确保我国兵员选拔工作的科学化、规范化，为国家安全和国防事业提供有力保障。

该调查表详细列出了应征公民需要报告的病史，以便对应征者进行全面的身体检查，确保选拔出身体健康、心理素质良好的公民加入国防队伍。

二、公民应征病史调查表的具体内容公民应征病史调查表主要包括以下几个方面的内容：1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、学历、政治面貌和现住址等。

2.病史情况：包括是否有癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症、梦游症、遗尿症等；是否有经常头痛、头晕、晕厥史、眩晕病、重度晕车、晕船史等；是否有高血压病、心脏病、血管疾病、肾病、结核病、糖尿病、癌症等；近五年内是否患过肝炎、其他血液或免疫系统疾病等。

3.家族病史：包括父母、兄弟姐妹等直系亲属是否有重大疾病史。

4.药物过敏史：是否对某些药物过敏。

5.手术史：是否进行过重大手术。

三、公民应征病史调查表的注意事项1.应征公民在填写病史调查表时，要如实报告自己的病史，不得隐瞒或虚假陈述。

2.应征公民在填写病史调查表时，要认真阅读表格中的各项内容，确保没有遗漏或错误。

3.应征公民在填写病史调查表时，如有不清楚或不确定的地方，应及时向相关人员咨询，切勿随意填写。

4.应征公民在填写病史调查表时，应注意保护个人隐私，避免病史信息泄露。

四、公民应征病史调查表的意义和作用公民应征病史调查表对于确保兵员选拔工作的科学化、规范化具有重要意义。

通过调查表，有关部门可以全面了解应征公民的身体状况，筛选出身体健康、心理素质良好的公民加入国防队伍，为国家安全和国防事业提供有力保障。

征兵病史调查问卷模板

尊敬的应征青年：您好！为了确保我国军队的健康发展，提高征兵工作的科学性和准确性，我们特制定此病史调查问卷。

请您如实填写以下内容，以便我们更好地了解您的健康状况。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（）性别：（）2. 出生日期：（）民族：（）3. 文化程度：（）身份证号码：（）4. 联系电话：（）家庭住址：（）二、既往病史1. 请您根据以下疾病，如实填写您是否患有或曾经患有以下疾病：（1）传染病：①艾滋病（HIV）②乙肝③丙肝④结核病⑤其他：（）（2）慢性病：①高血压②心脏病③糖尿病④癫痫⑤精神病⑥肿瘤⑦其他：（）（3）过敏性疾病：①药物过敏②食物过敏③花粉过敏④其他：（）（4）手术史：①有②无若有手术史，请详细说明手术时间、手术部位及手术原因：（）（5）外伤史：①有②无若有外伤史，请详细说明受伤时间、受伤部位及原因：（）2. 请您根据以下症状，如实填写您是否曾经出现以下症状：（1）发热：①有②无（2）咳嗽：①有②无（3）咳痰：①有②无（4）呼吸困难：①有②无（5）胸痛：①有②无（6）腹痛：①有②无（7）呕吐：①有②无（8）腹泻：①有②无（9）头晕：①有②无（10）视力模糊：①有②无（11）听力下降：①有②无（12）其他：（）三、家族病史1. 请您根据以下疾病，如实填写您家族成员是否患有以下疾病：（1）传染病：①艾滋病（HIV）②乙肝③丙肝④结核病⑤其他：（）（2）慢性病：①高血压②心脏病③糖尿病④癫痫⑤精神病⑥肿瘤⑦其他：（）（3）过敏性疾病：①药物过敏②食物过敏③花粉过敏④其他：（）2. 请您根据以下症状，如实填写您家族成员是否曾经出现以下症状：（1）发热：①有②无（2）咳嗽：①有②无（3）咳痰：①有②无（4）呼吸困难：①有②无（5）胸痛：①有②无（6）腹痛：①有②无（7）呕吐：①有②无（8）腹泻：①有②无（9）头晕：①有②无（10）视力模糊：①有②无（11）听力下降：①有②无（12）其他：（）四、生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯：（1）吸烟：①有②无（2）饮酒：①有②无（3）熬夜：①有②无（4）暴饮暴食：①有②无（5）缺乏锻炼：①有②无2. 您的平均睡眠时间是多少小时？（）小时请您认真填写以上内容，如有疑问，请及时与我们联系。

征兵体检人员病史调查表

征兵体检人员病史调查表
本人郑重承诺：在征兵体检中积极配合体检医生工作，遵守体检秩序，对以往病史无任何隐瞒，如实填写以下内容。

有无骨、关节、脑部、胸部、腹部、手部、腿部等外伤或手术史：
有□（名称：）无□有无神经精神系统病史、心理类疾病等相关病史：
有□（名称：）无□有无传染类疾病史：有□（名称：）无□有无新冠肺炎病史：有□（时间：）无□有无毒品史：有□（名称：）无□有无食物或药物过敏史：有□（名称：）无□有无滥用药品史：有□（名称：）无□有无遗传病史：有□（名称：）无□有无眼睛近视手术史：有□（名称：）无□有无甲亢、甲减病史：有□（名称：）无□
有无夜游史：有□（名称：）无□有无其他病史或慢性病史：有□（名称：）无□有无其他手术史：有□（名称：）无□
其他需说明的情况：
以上情况属实，因隐瞒出现一切后果责任由本人承担。

本人签字：
年月日。

应征青年病史调查表

脑震荡、脑外伤后遗症
颅脑、胸腹腔等手术史
常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼史
患眼病史，夜盲症，耳朵流脓
性病( 梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病 ) 史
与麻风病人密切接触史 ( 同吃、同住 )
吸毒史
张口受限（疼痛、弹响）牙疼、拔牙史
其他病史情况
应征青年病史调查表
姓名
性别
民族
病史调查项目
调查结果
备注
有
无
精神心理疾病、癫痫、精神病史
高血压、心脏病史
慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核
何时患过肝炎
肾炎、泌尿系或腹部绞痛史
血吸虫病、疟疾、流行性出血热
胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病
常晕车、晕船、反复发作眩晕症

户籍地应征公民走访调查表和院校地应征公民走访调查表

应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好：，有无政治方面的问题：，有无违法犯罪情况片区民警签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年现实表现是否良好：，是否受过奖惩：，有无违法犯罪情况
有无不良行为：班主任签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
调查情况（含现实表现）：
派出所民警签名：卫生院院长签名：专武干事签名：
户籍地应征公民走访调查表县市区乡镇街道姓名性别年龄照片民族学历政治面貌现住址乡镇街道村社区号一应征公民本人是否有以下病史
户籍地应征公民走访调查表
县（市、区）乡（镇、街道）
姓名
性别
年龄
照片
民族
学历
政治
面貌
现住址
乡（镇、街道）村（社区）号
一、应征公民本人是否有以下病史：
1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糠尿病，癌症。4.近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9.其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
有无以上病史：如有是否已治愈：是否自愿参军：本人签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年现实表现是否良好：，有无政治方面的问题：，有无违法犯罪情况
同学1签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：
应征青年参军愿意是否真实：，有无以上病史：，有无不良行为：
走访调查组组长(乡镇、街道专武部长)签名：

当兵征兵应征之流行病学调查表手写

本人承诺所述流行病学史属实如有不实之处自愿承担一切后果和法律责任
流行病学调查表
登记时间：20 年月日
姓名
性别
身份证号
家庭住址或毕业0天内有国外旅居史或接触史
□是 □否
2.体检前14内有国内中高风险地区旅居史
□是 □否
3.体检前14天内接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道疾病的患者
□是 □否
4.体检前14天内接触过新冠肺炎的确诊病例、疑似病例或密切接触者
□是 □否
5.体检前14天内曾在发热门诊就诊过
□是 □否
6.聚集性发病：两周内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校等），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例
□是 □否
7.如果有上述任何情况，及其他应说明的情况，请填写具体内容:
本人承诺所述流行病学史属实，如有不实之处，自愿承担一切后果和法律责任。
本人签字：
年月日

应征青年体格评选病史调查表

签名（盖章）
审
查
意
见
签名（盖章）
应征青年体格评选病史调查表
年月日
姓名
性别
实足年龄
职业
籍贯
省县（市）
现住址
应征青年体格评选条件
凡有下列情况之一者，不送站体检。
①头部黄癣（秃疮)，疥疮，明显斜眼，耳聋，化脓性中耳炎(耳内经常流脓)，兔唇，五官缺陷(缺耳、鼻等)，明显口吃。
②重症淋巴结核(鼠疮)，重度甲状腺肿(大粗脖子)，明显歪脖子。
③明显驼背（骆锅)，胳膊、腿不能伸屈或瘸子(跛子)，不能走远路的平ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ板。
④经常有腰腿痛，严重小腿溃疡(廉疮腿)，疝气，脱肛。
⑤经常心口痛、吐酸水、拉肚子，肝炎，肺结核(痨病)，哮喘，橡皮腿(粗腿病)。
⑥癫痫(羊角风)，精神病，梦游症(睡觉中下床活动自己不知道)，遗尿症(近年常有尿床)，与麻风病人有密切接触史(一起生活，同吃、同住等)。
⑦一年中经常生病影响学习和劳动。
病史调查内容
送检青年有下列病史者应认真调查，详细记录，写明发病日期和治疗情况。
①肝炎或有肝炎密切接触史。
②血吸虫病或有疫水接触史。
③血丝虫病。
④疟疾(打摆子)
⑤脑膜炎。
⑥胃病。
⑦晕车(船)史。
⑧外伤及手术史。
⑨夜盲症(鸡婆眼)、鼻衄(经常鼻出血)。
其它。
家族史。
评
选
结
果
大队干部
赤脚医生（签名盖章）
大
队
党
支
部
意
见