卒中后抑郁——指南与实践
脑卒中后抑郁如何药物治疗
脑卒中后抑郁如何药物治疗
至少有40%〜50%的脑卒中患者在卒中后有抑郁的体验,多发生在脑卒中后2个月〜1年。
由于抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，有些患者由于存在语言障碍，使抑郁症状不能被检出，往往直到意外事件发生后才知道。
如果对抑郁状态的表现早有所认识，多注意患者的情绪和精神状态，这种悲剧完全可以避免。
临床上对脑卒中后出现的抑郁首先选择药物治疗。
主要药物包括三环类抗抑郁药去甲替林、阿米替林、丙米嗪等，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制药氟西汀、舍曲林、西酰普兰等。
药物治疗一般要服用3~6个月或更长时间，如能正规治疗，绝大多数患者的抑郁症状可以完全消除，有利于肢体功能的恢复，使患者生活和社会交往能力尽快得到恢复。
脑卒中后抑郁临床诊疗指南
㊃指南与共识㊃脑卒中后抑郁临床诊疗指南河南省卒中学会卒中后心理与情感障碍分会河南省医师协会精神科分会河南省心理卫生协会C l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t g u i d e l i n e s f o r p o s t-s t r o k e d e p r e s s i o nB r a n c ho f P o s t S t r o k eP s y c h o l o g i c a l a n dE m o t i o n a lD i s o r d e r s o f H e n a nS t r o k eA s s o c i a t i o nP s y c h i a t r i cB r a n c ho f H e n a nM e d i c a lA s s o c i a t i o nH e n a nM e n t a lH e a l t hA s s o c i a t i o nd o i:10.3969/j.i s s n.1672-187X.2020.03.054ʌ中图分类号ɔR743,749.4㊀ʌ文献标识码ɔA㊀㊀脑卒中后抑郁(p o s t-s t r o k ed e p r e s s i o n,P S D)是特指发生于脑卒中后,临床表现为脑卒中的各种躯体症状,并出现以情绪低落㊁精神运动迟滞㊁兴趣减退为主要特征的一类情感障碍综合征,属于继发性抑郁[1]㊂根据疾病分类学,P S D 为抑郁的一种特殊类型,目前尚无明确的概念和诊断标准㊂‘国际疾病分类“第10版(I C D-10)将其归属为器质性心境障碍[2],‘美国精神障碍诊断和统计手册“第5版(D S M-V)将其归入 由于其他躯体疾病所致抑郁障碍 [3],‘中国精神障碍分类与诊断标准“第3版(C C M D-3)把其归入脑血管病所致精神障碍[4]㊂P S D是脑卒中患者常见且可治疗的并发症之一,流行病学资料显示,P S D在脑卒中后5年内综合发生率为31%[5]㊂P S D可以发生在脑卒中后急性期(<1个月)㊁中期(1个月~6个月)和恢复期(>6个月),发生率分别为33%㊁33%和34%[1]㊂大量研究发现,P S D与脑卒中的不良预后密切相关,如未及时发现和治疗,不仅可以延长住院时间,还将影响脑卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力,甚至导致死亡率升高[6-8],也是P S D患者最主要的自杀原因之一㊂因此,早期识别㊁准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[9]㊂1病因及发病机制㊀㊀P S D发病机制较为复杂,目前具体机制尚不清楚,认为多种因素参与其病因形成,包括遗传㊁生物机制㊁心理及社会因素[10]㊂1.1遗传机制㊂有研究显示,有抑郁个人和(或)家族病史可能是P S D的危险因素之一[11]㊂一项中国P S D患者的基因研究发现,5-羟色胺(5-H T)2C受体基因与男性P S D严重程度呈强相关,表明5-H T2C受体基因变异可能是中国人群编写专家组主编:宋景贵(新乡医学院第二附属医院)编写成员:(按姓氏笔画排序):㊀㊀王长虹(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀吕路线(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀李文强(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀张朝辉(新乡医学院第一附属医院)㊀㊀韩永凯(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀穆俊林(新乡医学院第二附属医院)P S D的致病机制之一[12]㊂1.2生物机制㊂研究认为P S D是一种器质性情感障碍,其神经生物学基础主要是因为5-H T㊁去甲肾上腺素(N o r e p i-n e p h r i n e,N E)和多巴胺(D A)系统的失衡,在P S D患者的血清和脑脊液中也能发现5-H T明显减少[13]㊂ 胺类递质失衡 假说认为P S D的发生是由于脑卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤所致,如来自于脑干,尤其是中脑的上行投射纤维,经过丘脑和基底节,最后达到额叶皮层㊂这些纤维遭到破坏后导致了生物胺类递质,如5-H T㊁N E和D A 数量减少或生物活性降低,最后导致抑郁症状的发生[14]㊂P S D与脑卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点㊂多数研究认为[15-16],人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关,并提出左额叶和基底节区域的损伤是P S D发生的关键部位,病灶距离额极越近,P S D发病率越高,抑郁症状越严重[17]㊂一项以磁共振成像(M a g n e t i cR e s o n a n c e I m a g i n g, M R I)为基础的中国患者队列研究发现[18],P S D患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高,但是左右两侧大脑半球并无差异㊂脑卒中后脑损害的病灶大小㊁数量与P S D的发生率和严重性相关㊂丘脑㊁基底节及深部白质慢性腔梗病灶的累及是更为重要的P S D预测因子[19]㊂1.3社会心理因素㊂P S D的发病机制中,生物-心理-社会模式被广泛接受㊂脑卒中的突然发生,使患者日常生活能力降低,神经功能缺损,社会和经济环境发生改变,导致患者出现心理应激障碍,心理平衡失调,可能诱导P S D的发生发展㊂研究表明创伤后应激障碍在脑卒中患者中非常常见,它与患者对脑卒中的主观感受相关,且伴随着抑郁或者焦虑样症状,它的发生与P S D患者神经递质如5-H T㊁N E等改变有关[20]㊂1.4其他因素㊂高龄和女性是脑卒中及其预后的重要预测因素㊂当前多数研究从老年人独居㊁神经退行性病变引发的语言障碍及年龄相关并发症等解释老年因素对P S D的影响[21]㊂女性罹患P S D的概率为男性的两倍㊂男性P S D与社交功能和日常生活功能受损相关,女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关[22]㊂2临床表现2.1P S D的临床表现多样,除了脑卒中典型的躯体症状外,抑郁症状一般分为核心症状和非核心症状㊂㊀㊀核心症状:(1)大部分时间内总是感到不开心㊁闷闷不Ⅰ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3乐,甚至痛苦;(2)兴趣及愉快感减退或丧失,对平时所爱好㊁感兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦;(3)易疲劳或精力减退,每天大部分时间都感到生活枯燥无意义,感到度日如年,经常想到活在世上没有什么意义㊁甚至生不如死,严重者有自杀倾向㊂㊀㊀非核心症状:(1)生理症状,如体重减轻㊁入睡困难㊁睡眠浅多梦㊁易惊醒和早醒㊁不明原因疼痛㊁食欲减退或亢进㊁性欲减退等;(2)可伴紧张不安㊁焦虑和运动性激越等;(3)其他症状,如犹豫不决㊁自我评价降低㊁自责㊁自罪㊁无价值感㊁自杀和自伤㊁注意力下降㊂高龄P S D 患者常常以抑郁情绪㊁认知能力下降㊁睡眠障碍㊁焦虑为突出症状㊂2.2根据抑郁症状严重程度分为轻度P S D 和重度P S D ㊂㊀㊀轻度P S D :表现为悲伤㊁睡眠障碍㊁注意力不集中㊁精神活动能力减退㊁思虑过度㊁兴趣下降㊁失望㊁沮丧㊁多疑㊁易激怒等㊂㊀㊀重度P S D :除轻度P S D 症状外,还有紧张㊁焦虑㊁恐惧㊁哭泣㊁入睡困难㊁早醒㊁体重减轻㊁食欲下降㊁兴趣丧失㊁少语㊁少动㊁自悲㊁绝望㊁自责㊁幻觉㊁妄想㊁厌世㊁自杀意念等㊂2.3P S D 还具有以下临床特点㊂(1)患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠㊁疼痛㊁消化道症状㊁流泪㊁遗忘等躯体症状为主诉;(2)有些表现为依从性差,导致脑卒中症状加重或经久不愈;(3)由于P S D 患者常伴随一定程度的认知功能损害,可表现为执行功能减退㊁记忆力下降㊁注意力不集中等;(4)P S D 患者的症状多为轻中度,常伴发焦虑或躯体化症状㊂㊀㊀值得注意的是,由于不少P S D 患者存在症状不典型或交流障碍,故诊疗过程中的 察言观色 尤为重要㊂医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情,以觉察患者内心的情感活动㊂如发现患者愁眉苦脸㊁叹息,流露出悲观㊁自责和绝望等表情时,即使患者口头上未明确有情绪低落㊁兴趣减退等明显的抑郁症状,也应高度警惕其为P S D 患者㊂如果发现患者有可能的抑郁症状,则需要更多的时间耐心与患者交谈,并参照抑郁症状评估量表进行评估,以免漏诊或误诊,必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗㊂3辅助检查3.1影像学检查㊂通过C T 或M R I 等检查确诊为脑卒中㊂3.2生物学检测㊂(1)血浆㊁脑脊液单胺类神经递质测定㊂脑卒中患者在发病3周后血浆㊁脑脊液单胺类神经递质水平开始下降,P S D 患者下降更为明显,且递质水平与抑郁程度呈负相关㊂(2)血浆中同型半胱氨酸浓度水平测定㊂P S D 患者血清中同型半胱氨酸的表达水平高于脑卒中患者㊂(3)地塞米松抑制试验(D S T )㊂标准D S T 方法,在第1天23:00采集空腹静脉血测定血浆皮质醇基础浓度,次日给受试者口服地塞米松1m g ,分别于服药后9h ㊁17h ㊁24h 测定皮质醇含量,如ȡ5μg/d l ,即判定为D S T 阳性㊂目前认为P S D 患者N E ㊁5-H T 等递质水平低下可致下丘脑-垂体-肾上腺(H P A )轴异常致P S D 脱抑制而呈阳性㊂(4)血清C -反应蛋白(C R P )测定㊂脑卒中患者早期血清C R P 水平可作为P S D 发生及其严重程度的重要预测因子㊂(5)促甲状腺素释放激素抑制试验(T h y r o t r o p i n -r e l e a s i n g H o r m o n eS u p pr e s s i o n T e s t ,T R H S T )㊂T R H S T 被认为是抑郁障碍的生物学指标㊂试验方法为先采集空腹静脉血测定基础促甲状腺素(T S H ),然后静脉注射500m g 促甲状腺素释放激素(T R H ),分别于注射后15m i n ㊁30m i n ㊁60m i n 及90m i n 测定T S H ㊂正常人在注射T R H 后血清中T S H 含量提高(10~29)m I U /m l ,而抑郁障碍患者对T R H 的反应则较迟钝(上升低于7m I U /m l ),其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高㊂3.3神经电生理检查㊂(1)事件相关电位研究P 300测定㊂主要用于评估P S D 患者的认知功能损害程度,可早期发现P S D 患者的认知功能异常㊂P S D 患者P 300潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,认知功能损害更为明显㊂(2)睡眠多导图(P S G )测定㊂通过睡眠结构的分析判定P S D 患者睡眠障碍严重程度㊂P S D 患者P S G 测定睡眠潜伏期较脑卒中患者延长,觉醒次数增多,浅睡眠比例增加,睡眠效率降低,其睡眠功能障碍更为突出㊂(3)交感神经皮肤反应(S S R )测定㊂通过交感神经传导通路的传导情况判定P S D 患者是否存在自主神经功能紊乱及其严重程度㊂P S D 患者S S R 测定潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,自主神经功能障碍更为常见㊂(4)探究性眼动分析(E E M )测定㊂通过眼球的活动轨迹评估患者的注意与记忆功能,P S D 患者与脑卒中患者相比,凝视点减少,反应评分降低,注意与记忆功能明显受损㊂3.4心理学评估㊂常采用 90秒四问题提问法 进行快速筛查(见表1)㊂由于评估P S D 的最佳时间尚未确定,故P S D 筛查建议在脑卒中后的多个不同阶段进行㊂特别是在病情反复(如急性加重或经久不愈)或治疗地点变更(如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前)的时候,重复筛查是十分必要的㊂在筛查过程中,还应对P S D 的风险因素进行评估,包括脑卒中后生存状态㊁功能依赖㊁认知损害㊁既往抑郁史㊁日常生活自理能力等,若有2个及以上的风险因素则容易发生P S D ㊂表1㊀90秒四问题提问法问题阳性过去几周(或几个月)是否感到无精打采㊁伤感或对生活的乐趣少了?是除了不开心之外,是否比平时更悲观或想哭?是经常有早醒吗?(事实上并不需要那么早醒来,评价标准是每月超过1次)是近来是否经常想到活着没意思?是㊀㊀注:回答 是 判定为阳性㊂如果回答均为阳性,则需进一步的量表评估㊂㊀㊀对于经以上筛查后判定为阳性的脑卒中患者,需进一步进行相关抑郁量表评估,以判断抑郁症状严重程度,指导临床诊断和治疗㊂常用心理评估量表包括汉密顿抑郁量表(H a m i l t o nd e p r e s s i o nr a t i n g se a l e ,HAM D )㊁蒙哥马利抑郁Ⅱ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s ,M a y 2020,V o l 26,N o .3评定量表(M o n t g o m e r y-A s b e r g D e p r e s s i o n R a t i n g S c a l e, MA D R S)等㊁Z u n g抑郁自评量表(Z u n g S e l f-R a t i n g D e p r e s-s i o nS c a l e,S D S)㊁B e c k抑郁自评量表(B e c kD e p r e s s i o nI n-v e n t o r y,B D I)等[23]㊂㊀㊀H A M D由H a m i l t o n于1960年设计制定,效度为0.65~ 0.90,是临床上应用较为普遍的抑郁症状他评量表㊂HAM D 有17项㊁21项和24项版本,主要对7类因子进行评估:焦虑/躯体化㊁体重㊁认识障碍㊁阻滞㊁睡眠障碍㊁绝望感㊁日夜变化㊂HAM D-17项版本评分标准:总分<7分提示正常, 7分~17分提示可能有抑郁(轻度抑郁),17分~24分提示肯定有抑郁(中度抑郁),>24分提示严重抑郁(重度抑郁)㊂㊀㊀MA D R S是临床上应用广泛的抑郁症状他评量表之一,效度较高(0.80~0.90)㊂该量表评分相对简单,但对患者的症状变化较敏感,可以反映抗抑郁治疗的效果,监测患者的病情变化㊂量表共10项,总分60分,评分越高,抑郁程度越严重㊂MA D R S评分标准:总分<12分提示无抑郁症状, 12分~22分提示轻度抑郁,22分~30分提示中度抑郁,ȡ30分提示重度抑郁㊂㊀㊀S D S可用于抑郁患者的初筛㊁情绪状态评定及调查等㊂该量表分四组特异性症状:精神性情感障碍㊁躯体性障碍㊁精神运动障碍和抑郁的心理障碍㊂量表共20项,每项分数相加为总粗分,总粗分乘以1.25取其整数部分可得标准分㊂S D S总粗分的正常上限为41分,分值越低状态越好㊂评分标准:标准分<53分为无抑郁,53分~62分提示轻度抑郁, 63分~72分提示中度抑郁,ȡ73分提示重度抑郁㊂㊀㊀B D I是临床常用的抑郁症状自评量表㊂本量表共21项,总分63分㊂评分越高,抑郁倾向越明显或症状程度越严重㊂评分标准:<11分提示正常,11分~16分提示轻度抑郁乱,17分~20分提示临床临界抑郁,21分~30分提示中度抑郁,ȡ31分提示严重抑郁㊂4诊断要点㊀㊀对本病的诊断应依据脑卒中和抑郁症的双重标准,以脑卒中病史为前提㊂P S D诊断包括定性诊断和定量评定两部分㊂定性诊断分型依据世界卫生组织(WHO)公布的‘I C D-10精神与行为障碍分类“㊁D S M-V和我国结合实际情况制定颁布的C C M D-3㊂对于初步符合定性诊断的患者,还可配合神经心理评估量表进行抑郁程度的定量评定㊂㊀㊀参考国内外的P S D结构化诊断标准,结合神经科㊁精神科相关领域专家的临床经验,总结了P S D的诊断标准,供神经科医师作为临床参考㊂推荐P S D诊断标准:同时满足以下条件的患者,我们诊断为P S D:㊀㊀A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项),且持续1周以上㊂①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到);②对日常活动丧失兴趣,无愉快感;③精力明显减退,无原因的持续疲乏感;④精神运动性迟滞或激越;⑤自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;⑥缺乏决断力,联想困难,或自觉思考能力显著下降;⑦反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为;⑧失眠,或早醒,或睡眠过多;⑨食欲不振,或体重明显减轻㊂㊀㊀B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交㊁职业或其他重要功能方面的损害㊂㊀㊀C.既往有脑卒中病史,且多数发生在脑卒中后1年内㊂㊀㊀D.排除某种物质(如服药㊁吸毒㊁酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)㊂㊀㊀E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离婚/丧偶)㊂㊀㊀(备注:如果A项中,患者出现了5个以上的症状,且持续时间超过2周,我们可考虑为重度P S D㊂)5鉴别诊断㊀㊀P S D与其他伴有抑郁症状的疾病鉴别时,详细询问病史,完善躯体㊁神经系统检查及必要的辅助检查十分重要㊂需鉴别的疾病主要有以下几种:5.1抑郁障碍㊂P S D与抑郁障碍进行鉴别,需明确抑郁情绪出现前是否有脑卒中病史,脑卒中是P S D的发病基础,又是抑郁情绪发生的心理诱因㊂P S D大多可随肢体功能恢复及对生活环境的逐渐适应而有所好转,表现为一定的自限性,经药物治疗后大多不易复发,而抑郁障碍患者的内心体验则与环境不相称,且治疗后易复发㊂㊀㊀临床常见抑郁障碍有内源性抑郁㊁反应性抑郁㊁精神病性抑郁及癫痫病理性心境恶劣㊂(1)内源性抑郁㊂存在下列症状之一者,应考虑内源性抑郁的可能:既往有躁狂或抑郁发病史;家族中有躁狂或抑郁病史;本次病程过程中有躁狂表现;有精神运动性抑制;早醒或症状有昼轻暮重的变化;内脏功能低下,食欲减退或体重减轻,而无躯体疾病的存在;自罪观念,任何幻想或妄想;严重的自杀企图或多次自杀未遂㊂(2)反应性抑郁㊂急性起病,病程不超过半年;有明显的环境因素诱发,且症状与环境因素有关;精神创伤常萦绕于脑际,难以摆脱,多怨天尤人,很少责备自已;无明显精神运动性抑制;失眠多为入睡困难,无早醒和昼轻暮重的特点㊂(3)精神病性抑郁㊂早期可伴有抑郁症状,但逐渐发展的抑郁情绪则被情感淡漠或平淡所取代,妄想内容也较荒谬㊂(4)癫痫病理性心境恶劣:骤起骤停㊂持续时日较短,缺乏典型的情感低落和精神运动性抑制症状㊂以紧张㊁恐惧和烦闷为主㊂5.2药源性抑郁㊂不少老年人常用的药物如利血平㊁氟桂利嗪㊁西咪替丁㊁普萘洛尔㊁左旋多巴㊁金刚烷胺㊁地西泮㊁胍乙啶㊁胰岛素㊁类固醇等也会引起抑郁㊂详细询问服药史可以鉴别㊂5.3老年抑郁障碍㊂此类患者家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害严重,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;患者的体重变化㊁早醒㊁性欲减退㊁精力缺乏等除与疾病本身原因有关外,与年龄因素也存在一定关系;部分老年抑郁障碍患者会以易激惹㊁攻击㊁敌意为主要表现;失眠㊁食欲减退明显;情绪脆弱㊁波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如患者可能会说 打一针让我死吧! 却否认自己有自杀的念头㊂Ⅲ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当比例㊂常见可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病㊁甲状腺疾病㊁恶性肿瘤㊁肾上腺疾病㊁代谢失调疾病等㊂依靠详细的病史㊁躯体检查㊁神经系统检查及其他辅助检查,有助于鉴别诊断㊂5.4痴呆㊂痴呆患者可伴有抑郁情绪,尤其轻㊁中度痴呆患者常见情感症状,而在重度痴呆中则少见(可能是重度痴呆患者情感症状难以识别的缘故);突出症状为认知功能下降;有定向力障碍㊁自知力障碍㊁社会活动障碍㊁有人格改变,可伴有幻觉㊁妄想或激越等精神行为异常症状;P S D患者往往伴有认知功能损害,但以抑郁情绪为突出症状㊂通过详细询问病史㊁神经系统检查㊁头颅C T㊁M R I及其他辅助检查,有助于鉴别㊂6治疗6.1治疗总则㊂P S D既与脑卒中脑损害及伴随的认知损害㊁功能残疾㊁生活质量下降等有关,又与既往情感障碍病史㊁人格特征㊁应对方式㊁社会支持等社会心理因素有关,临床常用的治疗方法包括药物治疗㊁心理治疗㊁物理治疗以及康复训练等,以期达到最佳治疗效果㊂在参照循证医学证据的同时,充分遵循个体化治疗原则,并考虑风险因素及患者(家属)意愿等选择治疗手段及治疗药物㊂应注意监控和评估治疗的依从性㊁疗效㊁不良反应及症状复发的可能性㊂㊀㊀P S D患者如出现以下情况之一,建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗:①重度P S D;②伴有自杀风险㊁自杀想法和(或)自杀行为;③治疗效果不明显如复发性抑郁㊁难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等;④伴有精神病性症状㊂除了对脑血管病常规的治疗措施外,对P S D的治疗应注重个体化㊁早期干预及联合治疗的原则㊂6.2心理治疗㊂所有脑卒中患者都应获得个体化的心理支持㊁健康教育等㊂研究表明,缺乏社会支持可能预示着P S D 的持续时间延长㊂P S D症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗,症状较重严重影响脑卒中康复㊁日常生活㊁社会功能者以及心理治疗疗效不佳者,可考虑药物治疗和(或)联合心理治疗㊂认知行为治疗㊁动机性访谈和问题解决疗法,可用于用药依从性差㊁药物应答不良或不宜药物治疗的P S D患者,对此类患者心理治疗当属首选[24]㊂研究表明,在选择药物的同时积极地配合心理疗法将可以获得更好的疗效[25]㊂心理治疗可调动神经-内分泌㊁神经-免疫等途径潜能,唤醒适应机制,唤起患者的积极情绪,发挥心理防御作用,改善和消除抑郁症状,尽早进行效果更好㊂同时引导患者加强身心锻炼,积极联合药物治疗,促进神经功能的恢复㊂心理治疗对P S D中的心因性抑郁效果较好㊂㊀㊀目前常用的心理治疗方法有认知行为治疗㊁森田疗法㊁松弛疗法㊁音乐治疗㊁人际动力㊁正念疗法㊁家庭疗法等,同时可联合加强护理㊁提高家庭社会支持等方法㊂常用简单易行的心理治疗方法:(1)放松治疗:穆俊林等研究显示,放松治疗对P S D有一定疗效[26]㊂患者于每日晨间护理后,在心理医师指导下采取舒适姿势靠坐于沙发上(周围环境要求安静㊁整洁㊁光线柔和),轻闭双眼,身体尽量放松,同时嘱患者双手握拳并深吸气10s后松拳㊁缓慢呼气,反复训练5次~8次;随后进行全身肌肉紧张㊁放松练习,练习过程中患者注意力要集中,先从手部开始,然后是上肢㊁肩部㊁头部㊁颈部㊁胸部㊁腹部㊁臀部㊁下肢直至双脚,按上述顺序对各部位肌群进行先紧张㊁后放松练习,最后嘱患者全身放松;治疗时告知患者在紧张㊁放松练习中认真体会肌肉放松的感觉,从而学会如何保持放松状态;然后根据患者实际情况,嘱其按照指导语在头脑中想像一副美好的画面,使患者治疗后感觉神清气爽㊂每日训练1次,每次20m i n,治疗6周为1个疗程㊂(2)音乐治疗:音乐治疗属于现代医学模式中的医学㊁心理学㊁社会学㊁物理学㊁美学等学科交叉结合形成的一项新型疗法㊂音乐治疗选曲因人而异,让患者全身心进入自然状态,从而消除抑郁情绪㊂但音乐疗法受患者文化素养㊁受教育程度㊁个人修养等限制,此疗法仅作为P S D患者康复的支持治疗㊂6.3物理治疗㊂常用物理治疗方法有重复经颅磁刺激治疗及无抽搐电休克疗法(M E C T),另外还有经颅直流电刺激㊁迷走神经刺激㊁深部脑刺激㊁磁休克治疗和光照治疗等㊂重度抑郁㊁难治性患者可采用M E C T治疗㊂㊀㊀重复经颅磁刺激治疗:重复经颅磁刺激是美国食品药品监督管理局(F D A)批准的抑郁障碍治疗方法,研究显示重复经颅磁刺激治疗P S D有效[27-28]㊂采用标准蝶型双线圈,磁场强度为2.2T㊂治疗时要求患者取舒适体位并保持全身放松,将其下颚置于固定支架上,调整磁刺激线圈位置使其中心位于左前额叶背外侧并与头皮相切㊂设定磁刺激频率为10H z,磁刺激强度为90%运动阈值,单个序列持续刺激时间为4s,每天刺激20个序列,每周治疗3次,连续治疗8周㊂㊀㊀M E C T:患者仰卧于治疗床上,检查口腔,摘除义齿,解开衣带领扣;治疗前静脉注射阿托品0.25m g~1m g,心率50次/m i n以下用1m g,(50~100)次/m i n用0.5m g, (100~125)次/m i n用0.25m g;静脉注射麻醉剂(常用2.5%硫喷妥钠㊁丙泊酚㊁依托咪酯等),丙泊酚(1~1.5)m g/k g,静脉注射时应缓慢,以诱导麻醉至睫毛反射迟钝,对呼唤无反应,嗜睡状态时即可;氯化琥珀胆碱(1~1.2)m g/k g, 10s静脉注射完毕,注射后1m i n即可见自睑面口角至胸腹四肢的肌束抽动,约3m i n全身肌张力下降,腱反射(膝㊁踝)消失,自主呼吸停止,此时为通电的最佳时机;氯化琥珀胆碱一般用量为50m g左右㊂麻醉后期将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧,或单侧大脑非优势半球的顶颞侧㊂电流为90m A~130m A,通电时间为2s~4s,患者出现面肌㊁口㊁角㊁眼轮匝肌㊁手指和足趾轻微抽动,此即为有效发作;通电结束后,在睑面部和四肢肢端抽搐将停止时,用活瓣气囊供氧并行加压人工呼吸,约5m i n~10m i n,自主呼吸恢复后,拔除静脉针头㊂M E C T治疗的关键是掌握好肌肉松弛剂的剂量,麻醉药量和通电量㊂疗程一般为6次~12次㊂6.4康复治疗㊂包括运动康复训练㊁物理康复㊁中医传统康复疗法㊁高压氧治疗等㊂高压氧治疗脑卒中时,可在短时间内提高脑组织氧分压,改善脑组织的新陈代谢,有效地建立侧支循环,降低血液黏度,消除及减缓血栓形成,从而解除脑Ⅳ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3。
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种常见且严重的脑血管疾病，在全球范围内都具有较高的发病率和致残率。
由于其造成的神经功能障碍，脑卒中患者经常面临抑郁症的风险。
抑郁症能够显著影响患者的康复效果和生活质量，因此对于脑卒中后抑郁症的诊断和治疗非常重要。
中国急性脑卒中诊治指南提供了指导医生们应该如何诊断和治疗脑卒中患者以及相关并发症，其中也包括了脑卒中后抑郁症的诊疗建议。
下面将详细阐述这些建议。
首先，病史采集和初步评估是确诊脑卒中后抑郁症的重要步骤。
在对脑卒中患者进行初步评估时，医生需要仔细询问患者的病史，包括既往心理健康状况、家族病史等，并结合患者的临床表现来评估其是否存在抑郁症的可能。
此外，医生还应该了解患者的脑卒中类型、程度以及康复进展情况，以便选择合适的治疗方案。
其次，脑卒中后抑郁症的诊断需要借助标准化的评估工具。
根据中国急性脑卒中诊治指南的建议，可以使用常用的抑郁症评估工具，如汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）或北京大学医院抑郁量表（PUMCH-D）。
这些评估工具能够帮助医生全面评估患者的抑郁症状和病情程度，从而更好地制定个体化的治疗计划。
在治疗方面，中国急性脑卒中诊治指南提出了综合治疗策略，包括药物治疗和心理干预。
药物治疗方面，选择抗抑郁药物通常是首选的治疗方法。
根据患者的具体情况，可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或其他适当的药物。
在使用药物治疗时，医生应该密切关注患者的治疗反应和不良反应，并根据需要进行调整。
此外，心理干预也是脑卒中后抑郁症治疗的重要组成部分。
心理干预可以包括认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗等，这些方法能够帮助患者调整负性思维、提高心理适应能力，从而减轻抑郁症状。
在进行心理干预时，医生应该根据患者的需求和病情程度来选择合适的方法，并定期评估治疗效果。
此外，脑卒中后抑郁症的管理还需要兼顾其他方面的治疗。
例如，脑卒中患者需要进行康复训练以提高肢体功能，改善生活质量。
卒中后抑郁专家共识
推荐的PSD诊断标准：
同时满足以下条件的患者，我们诊断为 PSD:
A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第 1项或第2项症状中的一项 )，且持续1周 以上。
经常发生的情绪低落(自我表达或被 观察到)
对日常活动丧失兴趣,无愉快感 精力明显减退,无原因的持续疲乏感 精神运动性卒迟中后滞抑郁专或家共激识 越
卒中后抑郁的临床表现和特点
卒中后抑郁的影像学改变及可 能机制
卒中后抑郁对卒中预后的影响
卒中后抑郁的筛查、评估和临
床诊断
卒中后抑郁专家共识
卒中后抑郁的临床表现和特点
PSD核心症状 大部分时间内总是感到不开心、闷闷不 乐，甚至痛苦； 兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱 好、有兴趣的活动或事情不能像以往一 样愿意去做并从中获得愉悦； 易疲劳或精力减退，每天大部分时间都 感到生活枯燥无卒中意后抑义郁专家，共识感到度日如年；
功能 PSD增加卒中患卒中者后抑的郁专家自共识 杀观念以及短期
卒中后抑郁临床实践的中国专家共识
卒中后抑郁的定义
卒中后抑郁的临床表现和特点
卒中后抑郁的影像学改变及可 能机制
卒中后抑郁对卒中预后的影响
卒中后抑郁的筛查、评估和临
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
床诊断
卒中后抑郁专家共识
卒中后抑郁的筛查
PSD可以发生在卒中急性期及康复期
卒中后抑郁的临床表现和特点
卒中后抑郁的影像学改变及可 能机制
卒中后抑郁对卒中预后的影响
卒中后抑郁的筛查、评估和临
床诊断
卒中后抑郁专家共识
卒中后抑郁的定义
卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD） 发生于卒中后,表现出卒中症状以外的一系 列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感 障碍综合征,常伴有躯体症状 为抑郁的一种特殊类型 没有明确的概念和诊断标准
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析引言脑卒中是由于脑血管疾病引起的急性脑功能障碍病，是我国目前发病率和死亡率都较高的一种疾病。
脑卒中患者在康复过程中常伴随着心理障碍，其中抑郁症是最为常见和常被忽视的一种心理问题。
抑郁症不仅会影响患者的康复效果和生活质量，还可能导致一些严重后果，如自杀。
研究首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素显得尤为重要。
脑卒中后抑郁是一种常见的心理问题，研究发现脑卒中后患抑郁症的患者比例高达30%~50%。
而且不同时期脑卒中后抑郁的发生率也并不相同，通常表现为早期抑郁和迟发性抑郁两种不同情况。
早期抑郁主要指脑卒中发病后最初几周内出现的抑郁症状，此时患者可能正处于急性期治疗，身体状况较差，对未来充满焦虑和恐惧。
一些研究表明，脑卒中后早期抑郁的发生率可高达30%左右。
迟发性抑郁则是指脑卒中后的康复阶段，通常指的是脑卒中后3个月至1年内出现的抑郁症状。
在这个阶段，患者可能面临着康复过程中出现的各种问题，如生活功能障碍、认知功能障碍等，同时也要应对家庭、社会和经济等多方面的压力，因此抑郁症状较为显著。
有研究显示，脑卒中后迟发性抑郁的患病率甚至高达40%。
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况非常严重，且越来越受到关注。
有必要对相关因素进行深入分析，以便更好地预防和干预脑卒中后的抑郁。
二、相关因素分析1. 身体功能障碍脑卒中通常会导致患者出现不同程度的身体功能障碍，如运动障碍、言语障碍等，这些障碍不仅会影响患者的日常生活和康复过程，还可能导致患者产生自卑和自我怀疑，从而诱发抑郁症状。
身体功能障碍是脑卒中后抑郁的重要相关因素之一。
2. 社会支持脑卒中患者在康复期往往需要家庭和社会的支持，良好的社会支持有助于患者更好地适应病情和康复过程，减少对未来的担忧和恐惧感，从而降低抑郁发生的风险。
相反，如果患者缺乏社会支持，可能会增加抑郁风险。
3. 心理应对能力面对脑卒中后的各种康复问题，患者的心理应对能力起着至关重要的作用。
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
《中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南》
（1）在同样的1周时期内，出现3个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是抑郁心境。
a)几乎每天或每天的大部分时间都言语减少（不想说话）；
b)几乎每天都易疲乏和精力减退；
c)几乎每天或每天的大部分时间都心境抑郁，主观描述及他人观察均可；
d)几乎每天都失眠、早醒或睡眠过多；
e)几乎每天或每天的大部分时间都感到自己能力下降；
f)反复出现自杀的念头或有自杀、自伤行为；
g)几乎每天或每天的大部分时间都感觉自己好不了；
h)几乎每天都比平常容易生气激动。
（2）这些症状引起临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
（3）这些症状的发生、发展，及病程与脑血管疾病密切相关。
（4）这种抑郁发作的出现不能更好地用适应障碍伴抑郁心境、分裂性情感障碍、精神分裂症、神经分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。
（5）从无躁狂发作或轻躁狂发作。
卒中后抑郁
从以下方面了解
• 兴趣减退甚至丧失 • 无欲感 患者感到自己一切都很糟糕，前途 无望，没有追求，对未来丧失希望。 • 无助感 • 自我评估低下 • 无动力感 • 无用感
PSD临床分两型
• 1.轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍，精神 活动力减退、注意力不集中、思虑过多、 兴趣下降、失语、易激惹。 • 2.重度抑郁：除上述症状外，还有进展、早 醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻 觉和幻想、绝望及自杀等。
• 急性期：积极控制症状，尽量达到临床痊 愈。疗程6-8周。 • 巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持 续治疗4-6月。 • 维持治疗：首次发作者维持治疗6-8月，必 要时可酌情继续。
非药物治疗
• 认知行为疗法 是通过解释使求治者改变认 识，得到领悟而使症状得以减轻或消失， 从而达到治病目的的一种心理治疗方法。 • 寻找生活乐趣 • 加强体育锻炼
四、影响PSD的相关因素
• 1、年龄 高龄 • 2、性别 女 • 3、社会支持 卒中后3-6月，1年，2年社会 支持的质量与抑郁严重程度有关。卒中后 适当的康复活动（包括集体心理治疗、社 会服务）可减少PSD的发生。社会联系少 的抑郁病人死亡率高。 • 4、护理人员和家庭护理满意程度。
• 5.神经功能缺损程度 一般认为神经功能缺 损程度与PSD有关；重症抑郁可以延缓神 经功能恢复；抗抑郁治疗既可治疗PSD， 又有利于神经功能恢复。 • 6、认知功能障碍与PSD 目前缺乏证据。 • 7、遗传因素 有人认为是发病的首要因素， 遗传特征尚无定论。
卒中后抑郁
Poststroke depression PSD
卒中后抑郁是脑血管疾病常见的并 发症之一
• 卒中后抑郁就是指卒中发生后，以情绪低 落，兴趣减退为主的病症。 • PSD的发生率很高，值得引起广大医务工 作者的重视。 • 在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑郁 症状，发生率在50%以上，常常是影响躯 体疾病康复的主要原因之一。
《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点
《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。
大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高。
早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。
在我国，卒中患者的首诊以及后期治疗主要在神经内科，因此大多数PSD患者的诊断和治疗也是在神经内科完成的。
然而，目前多数神经科医生尚不能及时、正确识别和处理PSD，影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延。
1 卒中后抑郁的定义PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。
根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。
中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”。
2 卒中后抑郁的临床表现和特点PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。
PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。
②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。
③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。
PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。
脑卒中后认知障碍与抑郁相关性的研究进展
脑卒中后认知障碍与抑郁相关性的研究进展脑卒中是一种较常见的脑血管疾病，可导致大脑出现坏死性损害，使得病人在身体上和认知方面均存在较大的障碍，影响了其日常生活的自理能力和社交能力。
近年来，越来越多的研究表明，脑卒中后认知障碍与抑郁症状之间存在着明显的相关性。
本文将围绕这一话题展开论述，以期提高对脑卒中患者的认知和心理健康的关注度。
1. 认知障碍和抑郁的定义认知障碍是指正常人的生理或病理因素导致的智力发展缺乏、学习和记忆能力下降、注意力不集中、思维速度缓慢、判断能力减弱等症状的总称。
而抑郁是一种常见的精神疾病，表现为情绪低落、焦虑、失眠等。
两者都是一种常见的疾病，可以独立存在，也可以共同出现。
一些相关的研究表明，脑卒中后认知障碍和抑郁症状是相互联系的。
研究人员发现，脑卒中后抑郁的患者较容易出现认知障碍的症状，这可能是由于持续的抑郁症状使得大脑难以得到足够的养分和足够的运动。
而认知障碍的患者则更容易出现抑郁症状。
这可能是由于认知障碍的表现使得患者感到自卑和无能，并且社交能力的降低进一步使得患者产生负担，形成了对自我身份认同的损害。
许多因素可以影响脑卒中后认知障碍和抑郁症状的出现。
其中最常见的因素是年龄、性别、文化背景、医学病史等。
年龄是促成认知障碍和抑郁症状出现的一个重要因素。
老年人的记忆能力、固定化思维和灵活性逊于年轻人。
因此，在血管疾病和心理方面都需要特别关注。
性别方面，研究发现，女性更容易出现认知障碍和抑郁症状。
文化背景是决定人们思维和心理特点的重要因素。
在文化上，通过对比不同民族的数据，可以发现不同民族的患病率表现风格的区别。
医学病史包括了心理因素，社会因素，以及自身身体健康状况的影响。
这些因素直接影响到认知障碍和抑郁的发生程度。
医学病史要详细掌握患者的病史及病情诊疗，制定治疗方案，降低出现认知障碍和抑郁症状的机率。
在预防认知障碍和抑郁症状方面，首先应该监测病人的情绪变化，及早发现患者的抑郁症状，并对症治疗。
《卒中后抑郁》PPT课件
• 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后 抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报 道为40%~50%
临床表现
• 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运 动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患 者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性 残疾突出。
卒中后抑郁（PSD）
什么是脑卒中
• 脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病 人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、 闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍 的症状和体征．
卒中后抑郁
脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经 成为我国成年人致残的第二大原因，仅次 于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及 残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨 大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障 碍。
11预后治疗初期恢复良好但是患者常担心疾病不能恢复恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中发现患者面色白复查血常规血色素一直下降追问病史近日来出现黑便查便隐血给予输血治疗但是患者惊恐及对疾病的恐惧输血治疗终止后因病情反复转入icu再次转入我科后复查胃潜血给予保护胃粘膜治疗建议行胃镜肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血患者拒绝
1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁
与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情
感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的 担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少， 常会被家人和医生认为是卒中本身所致， 或者认为是对卒中后残障的正常反应。
规避患者病耻感，关注躯体症状
• 东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子”
• 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 • 自杀观念较强，65岁，主因“突发右侧 肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病 史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、 焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体 合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌 力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色 素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片 未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生 化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断： 脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析
首发脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素分析脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，它对患者的身体和心理健康都会产生严重影响。
抑郁是脑卒中后常见的心理障碍之一，会进一步加重患者的病情和康复进程。
本文将分析脑卒中后不同时期抑郁的患病情况及相关因素。
脑卒中后早期（急性期）的抑郁患病率相对较低。
研究表明，急性期脑卒中患者的抑郁患病率约为20％，这与脑卒中的临床表现和医疗护理密切相关。
在急性期，患者往往集中精力在生命体征的稳定和治疗上，缺乏对抑郁情绪的敏感度和反应。
急性期脑卒中的神经体征和功能障碍也会对患者的心理状态产生负面影响，进一步增加抑郁的风险。
脑卒中后亚急性期和慢性期的抑郁患病率显著增加。
亚急性期通常发生在脑卒中后3个月至1年，慢性期则是指1年以后。
研究发现，亚急性期脑卒中患者的抑郁患病率可达30％，而慢性期的患病率更高，可达40％以上。
这可能是因为患者在亚急性期和慢性期逐渐恢复生活能力和社会功能，对患病后的情况有更真实、全面的认识，同时也经历了长期的康复过程和生活改变，心理压力增加导致的。
脑卒中后抑郁的患病情况与多个相关因素密切相关。
首先是生理因素。
脑卒中后，脑组织受损，神经递质的失衡和炎症反应的改变会对患者的情绪产生负面影响。
其次是脑卒中的严重程度和功能障碍。
更严重的脑卒中和更严重的神经功能障碍会增加抑郁的风险。
年龄、性别、婚姻状况、教育水平、社会支持、个性特征等因素也与抑郁的发生有一定关系。
女性、老年人、教育水平低、个性内向的患者更容易出现抑郁。
脑卒中后抑郁的患病情况受多种因素影响。
尽早识别和干预脑卒中患者的抑郁是非常重要的，既能提高患者的生活质量，也有助于康复进程的顺利进行。
还需要进一步的研究来探索脑卒中后不同时期抑郁的发病机制和预防措施，为相关临床干预和康复管理提供理论和实践依据。
卒中后抑郁的诊断标准
卒中后抑郁的诊断标准
卒中后抑郁是指在卒中后出现的情绪障碍，表现为情绪低落、失去兴趣、自责、焦虑、睡眠障碍等症状。
卒中后抑郁的诊断标准主要包括
以下内容：
1. 症状持续时间：症状持续时间至少为2周以上。
2. 心境低落：患者出现明显的心境低落，表现为悲伤、绝望、无助等
情绪。
3. 兴趣减退：患者对日常活动失去兴趣，不再感到愉悦。
4. 自我评价下降：患者对自己的评价出现下降，自责、自我否定等情
绪出现。
5. 焦虑：患者出现明显的焦虑症状，表现为紧张、不安、害怕等情绪。
6. 睡眠障碍：患者出现睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠浅、早醒等
症状。
7. 身体症状：患者出现身体症状，如头痛、胃痛、背痛等。
8. 社交障碍：患者出现社交障碍，不愿意与他人交往，避免社交场合。
以上是卒中后抑郁的诊断标准的主要内容。
在临床实践中，医生需要
根据患者的具体症状进行综合评估，以确定是否符合卒中后抑郁的诊
断标准。
对于确诊的患者，医生应该采取相应的治疗措施，包括药物
治疗、心理治疗等，以帮助患者尽快恢复正常情绪和生活功能。
卒中后抑郁？不妨试试针灸
卒中后抑郁？不妨试试针灸⊙重庆市中医院 张 洁/鲁洪江卒中后抑郁是脑卒中主要并发症，会造成患者情绪低落、思维衰退等。
根据患者病情严重程度，临床多推荐心理+药物（包括中药）治疗。
但实际上，针灸对卒中后抑郁也有良好的治疗效果，患者或可一试。
针刺疗法首先是单纯用针刺治疗。
有学者将通督调神针法、醒脑安神解郁针法治疗卒中后抑郁，同西药治疗卒中后抑郁对比，发现通督调神针法治疗卒中后抑郁更能提高患者的生活能力，在改善患者神经功能损伤等方面的效果也更好。
还有学者利用针刺四关穴（合谷穴和太冲穴）的方法治疗卒中后抑郁，发现可以明显改善抑郁病症；而在常规针刺基础上加入针刺膻中穴的方法，还能改善患者的神经功能，强化抗抑郁效果。
此外，在卒中早期利用针刺法还能在一定程度上防止卒中后抑郁的发生。
总体来说，如果只利用针刺治疗，主要是以督脉穴为主穴，中医认为，督脉穴和大脑密切联系，督脉穴治疗卒中抑郁或者神经损伤等具有很好的效果，能有效提高患者的生活能力。
其次是针药结合。
不少研究结果表明，利用针刺和西药相结合的方法，对比单纯使用西药更有效果，氟哌噻吨美利曲辛片、氢溴酸西酞普兰片、盐酸阿米替林等西药在和针刺疗法结合之后，都显示出更好的治疗效果。
运用通督调神针刺法和西药百忧解的结合治疗结果表明，两者结合能够有效缩短药物治疗的起效时间，并在抗抑郁方面起到更好的效果。
针刺联合逍遥散、醒脑开窍针刺法联合舍曲林等也有较好的效果。
再就是针刺联合特色疗法。
比如针刺配合康复训练的治疗效果比单纯的康复治疗或者单纯的针刺治疗效果更好。
百会穴针刺，结合心腧、肝腧穴注射红花注射液，在改善抑郁状态的治疗效果上和西药差不多，但比单用西药更能提高患者的生活质量。
针刺配合耳穴电针治疗，通督调神针刺法结合认知疗法治疗，针刺“百会五针”结合放血疗法，针刺联合耳穴贴压治疗法等方法的治疗效果，都比单纯使用西药的治疗方法更好。
调神开郁针法结合心理干预治疗和通调针刺法配合心理干预治疗，其效果则比单纯的心理干预治疗要好。
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后情绪障碍的处理
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后情绪障碍的处理脑卒中后情绪障碍的处理随着现代生活方式的改变和人口老龄化的加剧，脑卒中（stroke）的发病率在中国不断上升。
脑卒中不仅会对患者的身体健康造成重大影响，还可能导致一系列心理和情绪方面的问题，其中情绪障碍尤为常见。
因此，在脑卒中诊治中，对于后续的情绪障碍处理非常重要。
本文旨在介绍中国急性脑卒中诊治指南中关于脑卒中后情绪障碍处理的相关内容。
一、脑卒中后情绪障碍的定义和分类脑卒中后情绪障碍是指脑卒中患者在发病后出现的各种情绪和心理问题，包括抑郁症、焦虑症、情感恐惧症以及躯体化症状等。
这些问题会对患者的康复和生活质量造成极大的影响，因此需要及早发现和干预。
根据中国急性脑卒中诊治指南，脑卒中后情绪障碍可以分为以下几类：1. 脑卒中相关抑郁症（stroke-related depression，SRD）：表现为患者情绪低落、乐趣减少、自卑、自责等，对康复的积极性影响较大。
2. 脑卒中相关焦虑症（stroke-related anxiety，SRA）：患者会感到极度的焦虑、紧张、易激动，甚至出现恐慌发作等症状。
3. 脑卒中相关情感恐惧症（stroke-related emotional fear，SREF）：表现为患者对活动恐惧、外出不安，害怕再次发生脑卒中的情况。
4. 脑卒中相关躯体化症状（stroke-related somatic symptoms，SRSS）：患者出现多种身体症状，如头痛、心慌、胸闷等，但没有明显的器质性疾病基础。
二、脑卒中后情绪障碍的评估和诊断脑卒中后情绪障碍的评估和诊断应该是一个综合的过程，包括观察症状、收集病史、进行心理评估等。
中国急性脑卒中诊治指南中推荐使用以下工具进行评估：1. 哈姆顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）：用于评估脑卒中后抑郁症状的严重程度和病情变化。
2. 哈姆顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）：用于评估脑卒中后焦虑症状的严重程度和病情变化。
卒中后抑郁临床诊疗实践
2020年第2期卒中后抑郁(post-stroke depression ，PSD)是卒中后常见而严重的并发症之一，是以卒中后情绪低落，兴趣减退为主要特征的心境障碍。
PSD 可发生在卒中急性期（＜1个月），中期（1～6个月）和恢复期（＞6个月），其抑郁的发生率在32%～34%。
PSD 可能延长住院时间，影响康复过程，使患者预后更差以及增加死亡率。
但在临床实践中经常被忽略，诊断率及治疗率较低。
PSD 发病的可能机制PSD 与卒中病灶部位有一定的相关性。
左侧大脑半球与人类抑郁症状的发生有明显相关，左侧额叶和基底节区域的损伤是PSD 发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD 发病率越高，抑郁症状越严重。
卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD 的发生率和严重性相关。
丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说更易发生PSD 。
目前PSD 发病的可能机制主要有3种学说：（1）遗传机制：有抑郁个人史和（或）家族病史是PSD 的危险因素之一。
（2）生物学机制：PSD 的主要神经生物学基础是5-羟色胺（5-HT ）、去甲肾上腺素（NE ）和多巴胺（DA ）系统的失衡。
“胺类递质失衡”假说认为由于卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤，如脑干，尤其是中脑的上行投射纤维，经过丘脑和基底节，最后达到额叶皮层。
这些纤维遭到破坏后导致了如5-HT 、NE 和DA 等生物胺类递质数量减少或生物活性降低，引起PSD 的发生。
（3）社会心理学说：生物-心理-社会模式在PSD 的致病机制被广泛接受。
突然发生卒中，使患者日常生活能力降低，神经功能缺损，社会和经济环境发生改变，导致患者心理应激障碍，心理平衡失调，可能诱导PSD 的发生发展。
PSD 的临床特点PSD 的临床表现形式多样，一般分为核心症状和非核心症状。
PSD 的核心症状：（1）大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。
（2）兴趣及愉快感减退或丧失。
（3）易疲劳或精力减退，感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常感到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。
卒中后抑郁中国专家共识
1、 Zhang T, et al. J Affect Disord，2012， 136： e83-e87. 2、Ny s GM, et al. J Neurol Sci， 2005， 228： 27-33. 3、Santos M, et al. Stroke， 2009， 40： 3557-3562.
2
PSD对卒中预后的影响
第 14 页
卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关， 也与患者抑郁状态和程度密切相关： ① PSD可能加重卒中患者认知功能的损害[1]； ② 卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关[2-3]；
1、 House A. J Neuropsychiatry Clin Neurosci， 1996， 8： 453-457. 2、Ny s GM，et al. J Neurol Sci， 2005， 228： 27-33. 3、 Santos M，et al. Stroke， 2009， 40： 3557-3562.
资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用
主要内容
第 10 页
1 2
PSD定义
5 6
PSD筛查、评估
PSD临床表现
PSD影像学改变 PSD对卒中预后的影响
PSD诊断
PSD治疗 PSD临床实践参考流程图
3
4
7
8
资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用
第 18 页
若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什 么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则 需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。
脑卒中后抑郁
临床表现
轻度抑郁：病症类似神经性抑郁 表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、
注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒 等 重度抑郁：病症类似内源性抑郁 除了上述轻度抑郁病症外， 常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难 、濒死或绝望及自杀意念等
评估方法
运用筛查工具量表： 医生面临的情况往往是患者焦虑抑郁情绪化，躯体化病
0 1 2 34 0 1 2 34
害怕
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。 0 1 2 3 4
害怕黑暗、失陌眠生人、一人独处、动物难、以乘入车睡或、旅易行醒及、人睡多的的不场深合、。多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。
0 1 2 34
是对躯体功能障碍后出现异常的负性情绪反响，是卒中后最常见情感障碍
闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性 疾病征象。 (3)认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意 力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆 。
临床表现
心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反响迟钝，动机降低
，兴趣和〔或〕快乐丧失，情感缺乏，空虚感，情 感冷淡，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。 思维－认知障碍 注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊， 无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪反感，无 助，悲观，无望，想死和自杀观念。
卒中后抑郁和焦虑
危害性：
◦ 严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 ◦ 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率
积极防治的必要性
◦ 早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进 康复，降低费用，能改善生存质量。
发病率
卒中后抑郁障碍：20%～79%不等, 多在40%～60%左右 多发生于急性期，3个月内发病率25% 半数在卒中6个月左右发病——抑郁顶峰期 脑卒中2年内——抑郁高危期，应随访2年以上
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卒中后抑郁——指南与实践
一个跨越了百年历史的话题
19世纪时，卒中和抑郁的关系被首次提出来，但一般认为心情不好是残疾损伤的合理后果。
到了20世纪70年代，Robinson发现，减少大鼠的脑血供可影响儿茶酚胺、激素的浓度，造成“战或逃反应”（急性应激反应）；而且随着这些物质浓度的降低，卒中大鼠的行动更为迟缓，在车轮上的运动意愿亦降低。
1977年，John Hopkins大学的研究者发现，在同样造成下肢功能完全丧失的情况下，卒中患者中约1/2有抑郁，而骨科患者中仅有1/5。
这一研究结果提示脑部损伤与心理并发症有密切关系。
2012年，Duke大学的Nada发现，短暂性缺血发作（TIA）患者与造成功能损害的卒中患者一样都会出现抑郁。
卒中后抑郁的患病率较高
国内PRIOD研究结果显示，约30％的患者卒中发病后2周时便出现抑郁，1年的累计卒中后抑郁患病率高达42％（图1）。
另有研究提示，卒中后抑郁发病率高，风险存在时间长，卒中发作15年后，抑郁的患病率仍高达31.2％（图2）。
而Kim等研究结果显示在综合医院内，PSD 以轻度抑郁为主（图3）。
卒中及卒中后抑郁对人类健康的影响
卒中及卒中后抑郁对人类健康带来显著的负性影响，如卒中复发、合并心血管病及周围血管病、认知功能下降或痴呆、失业或社会关系紊乱、肢体残疾或语言障碍、植物状态或长期卧床甚至死亡等。
即便是轻度的抑郁，也会对早发型卒中患者的社会功能造成明显的损伤（图4）。
多项指南提出——应重视卒中后抑郁的筛查
1.AHA/ASA指南（2014）推荐：卒中存活患者应定期接受筛查，评估是否出现抑郁；
2. 加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）推荐：所有卒中患者都应视为PSD高风险人群，PSD可出现在康复的任何阶段（A级证据）；鉴于PSD的高患病率，需要筛查检测抑郁，以及有强证据支持治疗症状性PSD，因此所有卒中患者都应筛查抑郁症状（B级证据）；应使用有效工具筛查卒中后抑郁，最大可能检出抑郁（B 级证据）。
多项指南推荐——应对卒中后抑郁进行抗抑郁治疗
1. 加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）推荐：轻度抑郁症状的患者可初始进行“观察等待*”（B级证据）；如果抑郁持续并干扰日常功能和康复、或病情加重则考虑药物治疗（B级证据）；正式评估后被诊断为抑郁障碍的患者应考虑使用抗抑郁药物（A 级证据）；
2. AHA/ASA指南（2014）推荐：如果有抑郁，则接受抗抑郁药治疗，特别是SSRI类药物（I类建议；B级证据）；抗抑郁药对有卒中和广泛性焦虑的患者有益处（IIa建议；B级证据）。
3.中国抑郁障碍防治指南（2015）中关于共病躯体疾病的抑郁的药物治疗推荐：脑卒中患者可使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（A级推荐）；帕罗西汀、氟西汀及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用（D级推荐）。
亦有研究显示选择抗抑郁药应基于抑郁症状、药物潜在副作用，特别是老年人，还应考虑与其他药物和潜在疾病的相互作用，而SSRIs更适合这一患者群体；抗抑郁药治疗可显著减少卒中患者抑郁发生及死亡率。
PSD的抗抑郁治疗应维持较长的时间
有些医生认为卒中患者的抑郁症状并未达到抑郁症的严重程度，不需要遵循抑郁症的疗程要求，随着患者的康复进展，症状缓解即可停药，不需要长期治疗。
而国内医保数据结构亦显示，综合医院神经科医生使用抗抑郁药的人年均用药天数不足38天。
然而多项指南中均提示针对PSD患者的抗抑郁治疗应维持较长的时间。
加拿大卒中最佳实践推荐：卒中后情绪、认知和疲劳实践指南（2015）指出若患者实现了较好的治疗应答，则至少应继续抗抑郁治疗6-12个月；
英国皇家医师学会卒中临床指南（2012）推荐患者取得初始恢复后，应继续维持治疗至少4个月的时间；
AHA/ASA指南（2014）指出，对于卒中后抑郁患者进行筛查和评估，并且使用合适的抗抑郁药物治疗6个月左右。
抗抑郁药物更长使用，可有更多的临床获益。
Mikami等对83名卒中患者进行了为期12个月的随访研究，结果提示与安慰剂组相比，SSRIs或TCAs均可获得明显的伤残状况改善（P=0.002; 图6）。
卒中后抑郁需要预防性治疗吗？
Robinson等将卒中后三个月未发生抑郁的患者分为三组：、问题解决疗法组及安慰剂组，进行卒中后抑郁的预防性治疗12个月，结果艾司西酞普兰组卒中后抑郁发生最少，组间比较统计学具有显著性差异；经调整年龄、性别、损伤部位、ADL评分、MMSE等因素后，Cox比例风险分析显示：仅治疗为显著性因子（图7）。
该研究还指出：在NNT ( Number needed to treat 需要治疗病人数)比较研究中，急性卒中后第一年内采用艾司西酞普兰预防性治疗可显著减少卒中后抑郁的发生率。
艾司西酞普兰预防1例脑卒中后抑郁患者需治疗
7.2个患者(NNT值7.2)，问题解决疗法预防1例脑卒中后抑郁患者需治疗9.1个患者(NNT值9.1)。
然而在临床实际中，对于已经发生卒中后抑郁的患者进行治疗已经被众多指南推荐，是否对卒中后尚未发生抑郁的患者进行预防性治疗还需要更多的证据支持。
但是卒中后抑郁具有很高的发病率，而且在卒中发生发展的各个阶段都有可能发生，因此临床医生应该提高对卒中抑郁的认识和警觉，尽量争取早发现、早治疗，以期获得更好的临床预后。
*注：观察等待定义为患者在具有轻度症状时仅进行观察而不进行任何治疗干预，以确定轻微的抑郁症状是否能够得到改善的时间段。
观察等待的时间表在各个文献中的时间不尽相同—从2周至4周不等。