病理学-电子教案-第12章 结核疾病

第十二章结核疾病第一节传染病概论 (1)一病原微生物的传播 (1)二病原微生物致病机制 (2)第二节结核病（tuberculosis） (3)一概述 (3)二肺结核（tuberculosis of lung） (6)三血源性结核(hematogenous tuberculosis) (11)四肺外结核 (12)名词解释 (15)问答题 (16)第一节传染病概论一病原微生物的传播引起传染病的病原微生物：细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、寄生虫传染病流行过程必备三环节传染源：受感染的人群和动物；传播途径：消化道，呼吸道，虫媒，接触，母婴(水源，食物；空气飞沫；昆虫叮咬；血制品，输血；污染器官，移植)易感人群：对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行。

病原体在宿主体内播散的特点：（1）病变发生在远离病原体入口处组织。

脊髓灰质炎：消化道摄入病毒，肠壁内繁中枢运动神经原损害入血（2）一时性低毒或无毒病原体——免疫力抑制不发病；持续进入血流—菌血症—致病（3）胎盘-胎儿途径病原体通过宫颈、血流达妊娠子宫感染胎儿：爱滋病二病原微生物致病机制病原微生物伤害宿主细胞方式：1 进入细胞—引起细胞死亡；2 内外毒素杀伤细胞；3 引起免疫反应以病毒细菌为例（一）病毒致病机制1 只感染特定的细胞：在细胞内复制,繁殖—损伤细胞,如HBV、乙脑、脊隋灰质炎2 进入靶细胞方式：识别靶细胞膜上特异性受体并结合，病毒或病毒基因组、多聚酶进入靶细胞3 病毒进入细胞后复制：复制的病毒体直接释放或发芽形式释放，感染其他细胞4 潜伏感染和持续感染：潜伏感染 -- 病毒复制有时流产—不能完成复制全部环节持续感染–HBV可以持续在肝细胞内复制，5 病毒损害宿主细胞机制：（1）抑制宿主DNA、RNA和蛋白合成（2）病毒插入宿主细胞质膜，损害其完整性（HIV与T4融合）（3）病毒复制后溶解宿主细胞（HCV-肝细胞）（4）在受感染的细胞表面表达的蛋白质，引起免疫系统识别，攻击被感染的细胞（HBV）（5）损伤宿主细胞抗病原微生物能力（HIV—T4）--造成机会性感染（6）病毒杀死一种细胞，导致依赖此细胞的细胞死亡（灰质炎-神经原-骨骼肌）（7）引起细胞增生、转化（HBV、EBV、HPV）（二）细菌致病机制1 细菌黏附细菌表面黏附素与靶细胞受体结合—细菌进入细胞第一步革兰阴性菌（大肠杆菌）：细菌纤毛顶上小分子量蛋白决定其黏附特性革兰阳性菌（球菌）：磷脂壁酸为亲水性，与纤维连接蛋白结合2 细胞内细菌感染与病毒不同广泛感染宿主细胞少见，巨噬细胞表面受体识别细菌表面抗体Fc段和补体等调解素进入巨噬细胞3 细菌毒素内毒素：革兰阴性菌：细胞壁外层结构中的脂多糖,核心多糖链, 脂质A具有抗原性—引起机体发热,白细胞升高,促进细胞释放细胞因子外毒素：革兰阳性菌：神经毒素,细胞毒素,肠毒素三种外毒素由A(酶作用 )和B(起结合作用)两个亚单位组成A亚单位酶活性,B亚单位与E2F结合-抑制细胞蛋白质合成（三）宿主免疫反应细菌入体—非特异性炎症—7~10天产生非特异性免疫—清除细菌--疾病恢复本章重点介绍结核、菌痢、伤寒等第二节结核病（tuberculosis）一概述由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见典型病变：结核结节形成。

并伴有不同程度干酪样坏死（一）病因，传播途径，发病机制病因：结核分支杆菌，分人型：感染的发病率最高；牛型次之；传播途径：呼吸道;消化道次之；少数皮肤呼吸道是最主要途径，肺结核病人—主要是空洞型结核，排出大量含结核杆菌微滴—被他人吸入，尤其直径小于0.5微米的微滴,直接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶）肠结核发病机制：1.TB菌致病物质：是在细胞内生长的细菌，不产生内外毒素，其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤及诱发机体产生四型超敏反应有关—取决于结核杆菌体及细胞壁成分—（1）脂质其中糖质重要：①索状因子破坏线粒体膜，②蜡质D引起强烈超敏反应，诱发结核结节形成；（2）脂阿拉伯甘露聚糖抑制IFN-γ激活巨噬细胞（3）补体在巨噬细胞表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合--利于摄入，但不能杀伤（4）热休克蛋白高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应（5）结核菌素蛋白具抗原性—引起超敏反应（6）荚膜与结核杆菌的补体受体CR3结合—利于巨噬细胞识别摄入2.致病机制见多媒体模式图(二)基本病变三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主结核基本病变和机体免疫状态1 以渗出为主病变（1）结核病变早期，或机体免疫力低下, 细菌量多，毒力强或变态反应强时（2）浆液性或浆液纤维素性炎（3）早期为中性粒细胞很快由巨噬细胞取代（4）渗出液和巨噬细胞内TB菌（5）发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等2 以增生为主病变（1）细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时（2）结核结节形成—具有诊断价值(细胞免疫)组成上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大,界不清,浆丰富淡染,核黄瓜，草鞋样，膜薄、染色质淡染，1~2核仁—利于吞噬和杀灭结核杆菌郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十~上百个核,排列成花环、马蹄状淋巴细胞，少量成纤维细胞中心干酪洋坏死—典型的结核结节肉眼大小0.1mm,肉眼和X线可见的是3 ~ 4个融合后粟米大,灰白或灰黄结节；3 以坏死为主病变（1）细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强 --- 可以直接发生或在渗出、增生基础上发生（2）干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底（3）坏死物含大量结核杆菌，坏死液化—排出和细菌播散(三)基本病变转化规律哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强---愈合；反之---恶化1 转向愈合（1）吸收消散渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收---病灶消散X线病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块—完全消失临床吸收好转期（2）纤维化钙化增生性和小干酪样坏死灶--- 纤维化瘢痕愈合大干酪样坏死灶---难以完全纤维化- 周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏死物钙化；内含结核杆菌，抵抗力低下可以发展X线纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影钙化灶：边缘清晰，密度甚高临床硬结钙化期2 转向恶化（1）浸润进展病灶周围出现渗出性病变—不断扩大及发生干酪样坏死X 线原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊临床浸润进展期（2）溶解播散干酪样坏死发生液化--经自然管道（支气管、肾盂输尿管）排出—局部形成空洞空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌--通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位—形成新的结核病灶。

X 线病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶临床溶解播散期二肺结核（tuberculosis of lung）（一）原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核；偶见成人（免疫力极低者）特征病变：原发综合征（primary complex）（1）原发病灶最先引起的病变①上叶下部，下叶上部近胸膜处—通气好，细菌直接到达该处② 1~1.5cm灰白炎性病灶③病灶中心干酪样坏死④机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管—到所属肺门淋巴结（2）肺门淋巴结结核游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺门淋巴结---淋巴结肿大和干酪样坏死（3）相应淋巴管炎X 线哑铃状阴影临床体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等转归（二）继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核特点①与原发性结核无关，再次感染②原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展；暂停活动的原发灶多在初次感染后10～几十年后，抵抗力低下- 再活化③对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同：a 病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差—带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏1 局灶性肺结核(apical tuberculosis)继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核⑴病变位于肺尖下2～3厘米处，单个或多个结节病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹⑵超敏反应强，易发生干酪样坏死（T8）；坏死周增生病变（结核结节）-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)⑶病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替X 线肺尖单个或多个结节病灶临床非活动性结核,无自觉症状,体检发现预后免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来病变以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞X 线锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润临床低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血转归3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis)成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来病变特点（1）肺内有1～多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),分三层内干酪样坏死中结核性肉芽组织外纤维结缔组织（2）不同类型病灶上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶（3）后期肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚–肺功能破坏—肺动脉高压—肺源性心脏病—硬化型肺结核临床病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，X 线 1或2侧上、中肺野有①1～多个厚壁空洞，②支气管播散的新旧病灶，③肺广泛纤维化，④胸膜增厚转归4 干酪性肺炎(caseous pneumonia)抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应原因（1）急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散（2）浸润型肺结核恶化进展病变（1）肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死（2）大量结核杆菌（4）根据病变范围分为：小叶性、大叶性–奔马痨附:无反应性结核:T4被HIV破坏→感染TB菌→吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌大量繁殖,→形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成5 结核球—结核瘤(tuberculoma)孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶特点常在肺下叶，单个、孤立，2～5厘米，为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹来源(1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹；(2) 空洞的引流支气管被阻塞–空洞被干酪样坏死填充；(3) 多个干酪样坏死灶融合X线孤立，境界清楚，易与肺癌混淆临床相对静止病变：保持多年不变–临床无症状恶化进展：干酪样坏死扩大，液化–破溃纤维包裹→支气管播散形成空洞有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗与肺癌鉴别6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)按病变性质分为：湿性：原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜青少年渗出性，浆液纤维素性炎症–胸水临床积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音；胸痛积液量多—移动浊音，呼吸音降低，肺受压，纵隔移位纤维素多 -- 机化—胸膜增厚粘连治疗吸收多—机化、粘连干性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性病变增生为主少有积液–胸膜机化—增厚粘连三血源性结核 (hematogenous tuberculosis)原发、继发肺结核的细菌通过血道播散1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)原发性肺结核恶化进展而来大量结核杆菌入肺静脉分支—左心–大循环—肺、脑、肝、脾、肾M：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节m：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变临床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征预后：及时治疗预后好少数结核性脑膜炎死亡2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)原因：（1）急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上（2）结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变临床：病程长；成人多见3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺原因：（1）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名静脉颈内静脉—上腔静脉—肺（2）含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于双肺病变：双肺充血，重量增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节临床：起病急，中毒症状重X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米～1.0cm，四肺外结核病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等原因：（1）淋巴结结核淋巴道播散（2）咽下含结核杆菌的痰、食物（3）皮肤损伤感染（4）原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展1 肠结核(intestinal tuberculosis)原发：少见，发生于儿童，食牛奶含结核杆菌的—肠原发综合征（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）；继发：活动性空洞性肺结核病人，反复咽下含结核杆菌的痰部位：回盲部（85%）：淋巴组织丰富，TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；食物、TB菌停留时间(1) 溃疡型多见结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散典型的病变:M：与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 -- 肠壁淋巴管环形分布m：溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织临床：溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎浆液纤维渗出；成串的结核结节–纤维化—粘连腹痛、泻、营养不良(2) 增生型少见，肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生--肠壁增厚—肠腔狭窄，黏膜面溃疡和息肉形成，临床∶不全肠梗阻，右下腹包块—与癌鉴别2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核湿性：腹膜上布满无数结核结节，腹腔内大量草黄色腹水，临床腹痛、腹胀，无粘连干性：腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物—机化—引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。