重症肌无力的诊断和治疗

重症肌无力的诊断和治疗

重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的自身免疫病。AChR抗体可降低突触后肌肉的去极化，从而导致典型的波动性肌无力。眼外肌、延髓肌和四肢近端肌较易受累，所有年龄段均可发病。

MG是一种少见病，患病率大约为20/100000，年发病率为 10/1 000 000-20/1 000 000。50 岁以上男性和40岁以下女性的发病率高于同龄异性，而青春期前的发病率在两性之间相当。MG的典型临床表现为波动性和肌无力，可局限于眼外肌，也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者为眼肌型MG，后者为全身型MG。

诊断

MG的诊断需要全面整合临床病史、体格检查和实验室检查。作者推荐的诊断流程见图1，鉴别诊断见框1。

治疗

MG的治疗通常采用双重途径（表1）。乙酰胆碱酯酶抑制剂可减轻疲劳肌无力的症状，但不能改变病程。免疫抑制剂和胸腺切除可调节免疫系统并可改

变众多重症患者的病程。

乙酰胆碱酯酶抑制剂

乙酰胆碱酯酶抑制剂可增加神经-肌肉接头ACh的数目并增加MG患者突触后膜ACh 与有限AChR竞争结合的效率，由此引起患者肌无力短暂的改善。轻症和单纯眼肌型患者有时仅需单用胆碱酯酶抑制剂即可，而中至重症患者则需要免疫抑制剂治疗。吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂（见表1），其用药剂量和用药频率以获得最大疗效和最少副作用为原则。

本类药物的副作用通常较轻，与拟胆碱活性有关（见表1）。在少数情况下，日剂量超过450mg可引起胆碱能危险，有时与肌无力危象较难区分。胆碱能危象常伴发其他胆碱能副作用，但偶尔也可见单独发生危象者。

糖皮质激素

泼尼松和泼尼松龙（见表1）是一线免疫抑制治疗药物。患者的肌无力症状常于使用激素后2~3周出现改善，一般在治疗3个月后方能体现激素的充分疗效。严重的肌无力患者，尤其是累及延髓肌者，在使用激素治疗前常需静脉丙球或血浆置换治疗，这是因为约有15%的患者在使用激素治疗后早期会出现明显的肌无力加重。常用的激素治疗策略为应用大剂量激素使患者病情明显改善，然

后缓慢减量至防止症状反复的最小有效剂量，但激素的治疗受长期使用产生的副作用限制（见表1）。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤（见表1）在体内转化为活性产物6-巯基嘌呤，从而可阻断核苷酸合成并减少T细胞增殖。硫唑嘌呤主要用于糖皮质激素辅助治疗，可同时减少激素减量过程中的复发和维持病情稳定所需的激素剂量。有部分临床医生使用硫唑嘌呤作为单药治疗，尤其是对激素治疗有禁忌者更为适合。限制硫唑嘌呤作为单药治疗的最主要原因在于其起效较慢（大约9个月），而在用药18个月时仍未能观察到最大疗效。

硫唑嘌呤的潜在副作用需要每月检查血常规和肝功能予以随访。约有15%的患者在服用硫唑嘌呤3周内可出现流感样症状，考虑与个体特异性过敏反应有关，一旦出现这种症状需要停用硫唑嘌呤，因为继续服用会再次引起过敏反应的发生。

霉酚酸酯

霉酚酸酯（见表1）通过抑制肌苷-5-单磷酸脱氢酶的活性而选择性阻断B细胞和T 细胞的嘌呤合成，与硫唑嘌呤类似，霉酚酸酯通常也作为泼尼松的辅助治疗药物，但也有医生在经过选择的患者中将其用作单药治疗。

2项随机对照研究在全身型MG患者中比较了单用泼尼松与联用泼尼松和霉酚酸酯的疗效，在9个月时并未发现联合霉酚酸酯的疗效优于单用泼尼松的疗效，而且其也不能明显减少泼尼松的剂量。随后，另一项没有冲突的长期回顾性研究显示霉酚酸酯作为泼尼松的辅助治疗是有效的，而且在治疗后2~3年将其作为单药治疗也是有效的。基于上述结果、其他回顾性研究的分析以及临床经验，作者仍将霉酚酸酯用于MG的治疗。

环孢菌素

环孢菌素（见表1）阻断白介素-2和抑制CD4T辅助细胞的增殖，其是泼尼松辅助治疗的有效药物，但其应用受其副作用（见表16.1）以及与其他药物的相互作用所限制。患者通常在服用6个月时出现临床获益，其最大疗效常于治疗后2~3年显现。

静脉注射丙种球蛋白

静脉丙种球蛋白（见表1）用于治疗自身免疫病的机制尚未明了，据推测与减少病理性循环抗体有关。由于价格不菲以及需要静脉注射，丙种球蛋白仅用于使用免疫抑制剂时肌无力明显加重者或出现肌无力危象者。其最大疗效通常在1～2周时显现，疗效持续时间存在个体差异，但一般至少可持续1个月。常用剂量为1～2 g/kg，分解剂量在2～5天内用完。在开始治疗前需要对患者进

行副作用（见表1）的宣教，在治疗过程中则需严密观察。

血浆置换

血浆置换（见表1）可清除患者含有致病性抗体的血浆并补充新鲜的冰冻血浆或白蛋白。MG患者的肌无力症状可在数天内迅速改善，疗效持续数周。血浆置换用于肌无力严重者和危象者。一项随机化研究显示，在肌无力加重的MG患者中，血浆置换和静脉丙种球蛋白是等效的，至于选择何种疗法取决于副作用和可行性。血浆置换的副作用（见表1）需要严密测。

胸腺切除

建议所有伴有胸腺瘤的MG患者行胸腺切除，伴胸腺增生者也可通过胸腺切除获益，但其疗效可能会在数年后才能显现，而且手术时机一直备受争议。一般不建议60岁以上者行手术治疗。针对具有活动性延髓肌和呼吸肌麻痹的患者，部分临床医生在胸腺切除前采用血浆换预处理。