安全报监备案表
亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表
附录：亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表工程名称：建设单位：施工单位：申请日期：经开区建设工程安全报监备案表建设工程基本情况工程全称工程地址建筑面积工程造价结构层数开工日期竣工日期是否临街建设单位基本情况建设单位全称办公详细地址邮编法定代表人单位电话和传真工程主要负责人电话工程安全管理人员电话监理单位基本情况单位全称资质等级单位详细地址法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话安全监理工程师电话监理员电话监理员电话监理员电话监理员电话施工企业基本情况单位全称资质等级单位详细地址电话传真安全许可证号法定代表人安全考核合格证号电话分管安全经理安全考核合格证号电话安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话特殊工种操作证号备注电工电焊工起重工架子工施工现场安全生产文明施工自验情况验收项目验收内容验收意见1周边环境毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。
2 施工现场 三通一平 场区道路、用水、用电、场地平整硬化。
3 安全规章制度 各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。
4 安全技术资料 施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。
5 现场布置 门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。
6 施工用电 临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。
7 文明卫生 办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8安全防火灭火器材配备。
应当组织专家论证的危险性较大工程情况重大危险源论证情况1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、地下管线极其复杂等工程3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架6 悬挑式脚手架7 其它验收结论：施工企业验收组织负责人（签字）： 建设单位意见：（盖章） 年 月 日监理意见：（盖章） 年 月 日企业安全部门验收意见：（盖章） 年 月 日 安全监督人员意见：年 月 日规划建设局意见：（盖章） 年 月 日。
报监表格(质量、安全监督登记表-开工核验表-报监需知)
江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。
在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。
(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。
建设工程安全监督备案申报表完整版
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。
云南省建设工程安全报监备案表
云南省
建设工程安全报监备案表
工程名称：
建设单位（章）
施工单位（章）
监理单位（章）
云南省建设厅监制
工程概况
安全监管人员
报监须知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、建设工程安全文明生产承诺书；
3、建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
4、工程中标通知书复印件；
5、安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；
6、安全文明施工监理规划和监理细则；
7、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（搭式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8、施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表；
拆除工程提交以下备案资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
3、施工单位资质等级证明；
4、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；
5、拆除施工组织方案；
6、堆放、清除废弃物的措施。
编号：
2
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人：审查单位（章）
年月日
……………………………………………………………………………
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。
审查人：审查单位（章）
年月日。
安全生产监督备案表
安全生产监督备案表安全生产监督备案表是一种用于记录和监督企事业单位的安全生产状况的文书。
下面是一份关于安全生产监督备案表的模板，字数超过了500字。
安全生产监督备案表编制单位：______________________________备案编号：______________________________备案日期：______________________________一、单位基本信息：1. 单位名称：______________________________2. 单位地址：______________________________3. 单位法定代表人或负责人：______________________________4. 经济性质（国有/非国有）：______________________________5. 行业类别（根据国家标准填报）：______________________________6. 监管部门：______________________________二、生产经营信息：1. 生产经营项目：______________________________2. 许可证（或批准文件）编号：______________________________3. 生产规模（年产值）：______________________________4. 工人总数：______________________________5. 从业人员总数：______________________________三、危险有害因素及防控措施：1. 识别和评估的危险有害因素：______________________________2. 采取的防控措施：______________________________3. 是否建立安全管理体系：是/否（如果是，请填写体系名称和证书编号）：______________________________四、安全生产管理体系及人员：1. 安全管理人员数量：______________________________2. 安全管理人员资质：______________________________3. 安全生产管理机构设置及职责：______________________________4. 安全培训及教育情况：______________________________五、安全生产设施及装备：1. 安全生产设施：______________________________2. 安全生产装备：______________________________3. 设施和装备的使用和维护情况：______________________________六、事故隐患排查及处理情况：1. 事故隐患排查频次：______________________________2. 隐患排查发现的问题：______________________________3. 隐患处理措施及整改进展情况：______________________________七、事故处理情况：1. 近五年内发生的事故情况：______________________________2. 发生事故后的处理措施和结果：______________________________八、其他信息：1. 近三年内是否接受过安全生产监督检查：是/否（如果是，请填写检查日期和结果）：______________________________2. 近三年是否发生过生产安全事故：是/否（如果是，请填写事故日期、处理措施和结果）：______________________________九、备案单位确认：本单位承诺以上填报内容真实、准确，并且确保安全生产工作按照相关法规和要求开展。
安全监督备案表
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
河北省建设工程安全生产监督管理办公室制
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。
2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。
3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求的类别和数量填写。
4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责。
5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。
6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
报监备案表 需要的资料
（一）、安全生产保证措施安全生产总目标：本工程施工安全生产总目标为：杜绝重大伤亡事故，实现“五无”（即无重伤，无死亡，无倒塌，无中毒，无火灾）。
1、施工过程多发事故：1、火灾：工程施工阶段，易燃、可燃物品较多。
外墙门窗封闭后，油漆、防水作业区挥发性易燃气体浓度高，交叉施工明火作业频繁，此因素一旦失控便会导致火灾发生。
2、触电：工程施工阶段，电动工具特别是手持电动工具使用广泛，防护和管理不力，就可能引起触电。
3、物体打击：装饰工程施工与结构工程施工及机电安装立体交叉频繁，作业环境易导致物体打击事故。
4、机械伤害：工程施工除了广泛使用电动工具以外，还大量采用气动工具，导致机械伤害事故的因素多。
5、高处坠落：工程施工阶段，特别是结构外沿和洞口尚未封闭之前，各种等级的高处作业随处可见，防护不力即导致高处坠落事故。
一）现场消防管理：1、现场要有明显的防火宣传标志。
每月对职工进行一次治安、防火教育。
定期组织保卫、消防式作业检查，建立保卫、防火工作档案；2、施工现场要配备足够的消防器材，并做到布局合理，经常维护、保养，保证消防器材灵敏有效；3、电工、焊工从事电气设备安装和电、气切割作业要操作证。
动火前，要清除附近易燃物，配备看火人和灭火用具。
4、使用电气设备和易燃易爆物品，必须采取严格的防火措施，指定防火负责人，配备灭火器材，确保施工安全；5、因施工需要搭设临时建筑，应符合防盗、防火要求，不得使用易燃材料。
6、施工材料的存放、保管，应符合防火安全要求，库房应用非燃材料支搭。
易燃易爆物品，应专库储存，分类单独存放，保持通风，用电符合防火规定，不准在工程内、库房内调配油漆、稀料；7、工程内不准作为仓库使用，不准存放易燃材料，因施工需要进行工程内的可燃材料，要根据工程设计限量进入并应采取可靠的防火措施。
8、在施工过程中要坚持防火安全交底制度，特别是在进行电气焊、粉刷或从事防水等危险作业时，要有具体防火要求；（三）易燃、易爆物品安全保管制度：1、易燃、易爆物品须分别存放在仓库中，不得随意乱放。
安全监督备案表格模板
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表11:
中止施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
因你单位建设的工程（施工安全监督编号：）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科）中止对该工程的施工安全监督。
。
请你单位对上述问题于年月日前完成整改，并将整改完成的相关资料于年月日前报送我站（科）。
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表9:
停工整改通知书
（单位名称）：
你单位建设的（工程名称，施工安全监督编号：），经抽查发现存在以下问题：
。
上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：
。
请你单位于年月日起，在
请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应向我站（科）办理恢复施工安全监督手续。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表12:
恢复施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，将恢复对工程（施工安全监督编号：）的施工安全监督。
交底日期
交底内容
工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。
建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。
(安监站)工程安全监督备案表课件
监督备案号：0098 建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院建设单位：江苏润科投资发展有限公司（盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司申报日期：2012年5月6日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书长春市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表齐全2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证有3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书齐全4 施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5 施工现场平面布置图有6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施有8 工程项目安全生产事故应急救援预案有9 保险缴纳凭证齐全10 安全文明施工措施费支付计划或凭证齐全11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话： 2016年 7月 6日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标安全无事故合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称理有限公司地址号资质等级甲级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称有限公司地址号组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号数量 1 塔吊 2 搅拌机 3切断机我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
安全监督备案申报表
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
联系人：施工单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。
2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。
3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。
建设工程安全监督备案登记表
建设工程安全监督备案登记表地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程概况专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技术负责人：总监理工程师：年月日专项施工方案会签表编号：编号：注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份安全技术交底汇总表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份分部（分项）工程安全技术交底记录注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。
可加附页。
项目部定期安全检查记录（通知单）编号：项目部安全会议（活动）记录项目部安全教育记录教育时间：年月日编号：班组安全教育记录教育时间：年月日时编号：变换工种人员安全教育记录项目部管理人员安全教育培训记录编号：特种作业人员登记表编号：班组安全活动记录编号：注:本表可兼做《班组安全检查情况报告单》。
施工现场安全事故登记表编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。
事故调查和处理结果登记表注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份违章违纪教育处罚记录注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章）编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份建设工程重大危险源公示牌编号：注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。
2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。
3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录编号：编号：施工现场应急救援组织机构企业负责人联系电话：行业主管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：施工现场重点部位消防登记表年月日编号：注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。
2020安全监督备案申报表精品
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
联系人：施工单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。
2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。
3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。
施工现场安全监督备案登记表
施工现场安全监督备案登记表工程编码：工程名称工工程规模M 2程( M )概工程总造价万元况计划开工日期建设单位法定代表人项目负责人（盖章）经办人法定代表人施工单位项目负责人项目安全负责（盖章）人资质等级监理单位法定代表人项目负责人（盖章）资质等级安全生产考核合格证书编号（验原专职安全员件）监督单位市区县工程地址结构类型层数工程类别计划竣工日期电话移动电话移动电话电话移动电话移动电话证书编号电话移动电话证书编号备注监督注册受理机构（盖章）备注经办人：年月日注：本表由施工单位填报（表格和内容均采用 A4 纸打印，不得涂改），建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
安全隐患报告书编号：（建设行政主管部门）由单位施工的工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出《监理通知》/《工程暂停令》编号，但施工单位拒不整改 / 停工。
特此报告！总监理工程师（签字）：年月日签收人（签字）：年月日注：本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
施工现场安全事故登记表编号工程名称建筑面积( 工程造价 )建设单位负责人电话总承包单位负责人电话施工单位负责人电话监理单位负责人电话工程地址结构类型（层数）施工许可证号事故类别事故发生部位事故简要情况描述 ( 包括事故经过、人员伤亡情况等) ：事故原因及责任分析安全负责人（签字）：项目经理（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
安全技术交底汇总表编号工程名称：施工单位序号编号安全技术交底交底人交底日期备注填表人年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
危险性较大的分部分项工程汇总表编号工程名称：施工单位：监理单位：1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含 5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过 5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
( )2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含 5m）的基坑、槽3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混危凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
(整理)安全报监所用表格
安监01 建筑工程安全报监书监督登记号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：山东省华森建筑安装工程有限公司报监日期：年月日济南市工程质量与安全生产监督站工程概况工程名称工程地点建筑面积层数结构形式工程造价开工日期竣工日期办理手续时工程进度建设单位安全管理人员登记表建设单位项目负责人联系电话驻工地代表联系电话监理单位安全管理人员登记表监理单位总监执业资格证书号安全考核合格证号联系电话监理工程师执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号施工单位安全管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包山东省华森建筑安装工程有限公司安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字（2006）010702-02项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业3安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万～5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
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督备案表
备案编号 中标编号 工程名称 工程地址 工程造价
基础类型 及深度
建设单位
监理单位 施工单位
建设工程施工安全监
备案日 期
项目卡 号
结构 层数
脚手 架种
类 及架 体高
度
建筑 面积
姓 现场 名 代表 电
话 姓 项目 名 总监 电 话 安全生产许可证书号 安全生 产能力
项 目 负 责 人
开工日期
经办人
姓名
安全生产 能力考核 证书号
电话
竣工 日期
安 姓名 考核证 书号
全
员
联系电话
现场电 话
电话
备 注
注：此表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监机构 各一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章，安监站联 系电话：