胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读

胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读中华结直肠疾病电子杂志年第卷第期 . . . . .

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专家论坛 .

胃肠问质瘤外科诊治的中国专家共识与指南解读

何裕隆

何裕隆教授、主任医师、博士研究生导师。现任中山大学附属第一

医院外科主任、胃肠胰外科主任、中山大学胃癌诊治中心主任。主要学术

兼职:中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会胃肠外科学组

副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会副组长、广东省医学会胃肠外科学分会主

任委员、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会

大肠癌专业委员会副主任委员。并兼任《消化肿瘤杂志电子版》、《中

华胃肠外科杂志》、《中华普通外科文献》、、、《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外

科杂志》等杂志主编、副主编及编委。获多项国家级、省部级自然科学基金;参与“ ”工程、“ ”工

程等多项科研项目。在国内外核心期刊发表论文余篇,其中论文余篇。主编《直肠癌保

肛手术》和《胃癌淋巴转移》两本著作。主译《消化道肿瘤诊断与治疗》。

【摘要】年,中国临床肿瘤协作组成立胃肠间质瘤专家委员会,订立了我国的诊治

共识。以后每年均进行更新次。而美国国家癌症综合网络发布的指南是目前全球应用最为

广泛的癌症治疗指南。笔者就的最新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以解读。

【关键词】胃肠道间质肿瘤;外科手术;肿瘤复发,局部;肿瘤转

移? . , , ? , , : ?, : . .【】 .. ..

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胃肠间质瘤, 中国共识版。共识每年进行更新, 是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿版已修订完毕。而美国国家癌症综合网络

瘤。近年已逐渐被外科学界熟悉,为了更好地普及 , 发布

的指南早已为大家熟知,可以说是目前全球

推广这个较新的肿瘤概念,及时更新知识和规范诊

应用最为广泛的癌症治疗指南。笔者就的最

疗,年中国临床肿瘤协作组新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以 , 成立专家委员会,首次编写

解读。

一

、的活检原则和适应证: ./. . . .. .

作者单位: 广州,中山大学附属第一医院胃肠胰外科患者症状无特异性,只有病理学检查才是 : . .确诊的唯一方法。但质脆、血供丰富,部年第卷第期 ,, . , .

分呈囊实性,不适当的活检可能引起肿瘤出血、破裂像 / 的胃无例复发,显示这部

溃,以致肿瘤播散种植的严重后果。因此,国内外共分近似于良性过程。

识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限指南对的手术原则归纳的简明扼 ,不推荐手术前进行常规活检。术前活检适用要,就是要设法确保肿瘤完整切除和切缘阴性,不必

于拟进行伊马替尼治疗的患者,这类患者在治疗前常规进行淋巴结清扫。事实上,首次手术的规

必须取得明确病理诊断。对于首诊即合并转移的可范性十分重要,术前或术中肿瘤破溃必然导致肿瘤

播散种植,术后复发几乎不可避免。由于肿瘤血供

疑,必须进行活检明确诊断,再开始靶向药物

治疗。而对于术中冰冻活检,专家共识为不推荐常丰富、质脆,术中应动作轻柔,避免过度挤压肿瘤。常呈膨胀性生长,边界较清楚,极少呈浸润性规进行。只有当手术中怀疑周围有淋巴结转

移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时,才考生长。一般距离肿瘤边缘左右切除瘤体已经

虑术中冰冻活检。足够。腹腔镜近年在外科领域广泛应用,尽管无腹

至于活检方式, 指南始终推荐首选超声腔镜手术的前瞻性临床研究,但国内外已有部

分胃和小肠应用腹腔镜成功切除的回顾性研内镜下细针抽吸法活检 ? 。由于该方法

究。指南推荐对于的腹腔镜手术应

穿刺针直径小,导致肿瘤出血的风险极低;此外,从在有经验的中心进行,并根据肿瘤的生长部位选择胃肠腔内进针,有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。尽管取得的合适的病例。我国专家共识也不再以肿瘤的大小作

为腹腔镜手术的适应证。我们认为,肿瘤部位对于组织较少,但活检阳性率高,国外报告诊断准确性可达 %以上。获得的组织足够进行和免疫是否选择腹腔镜手术最为重要,胃体大弯侧最适合用腹腔镜切除。而贲门部、胃体小弯后壁和胃组化染色,但可能难以满足基因检测的要求。此外, 尽管指南未提及,但国内专家共识当累窦部则相对不宜用腹腔镜切除。此

外,除肿瘤

大小和部位, 的生长方式对于是否选择腹腔镜及黏膜形成溃疡通常呈脐样时,内镜钳取活检常能获得肿瘤组织而明确诊断。直肠中下段可手术也很重要。外生性常有蒂

部,定位和显露

容易,更适合腹腔镜切除。由于质脆,术中务经直肠壁进行粗针穿刺活检,阳性率极高,且收获组

织足够进行基因检测。国内外专家共识均认为经皮必小心操作,注意避免器械对肿瘤的用力抓持,避免

戳破肿瘤而致腹腔种植。切除肿瘤后,必须立即装

穿刺有针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散的风险,

仅适用于可疑转移的。入标本袋,避免肿瘤破溃和戳孔处种植。此外,国内

二、局限性的治疗有学者尝试在内镜下切除体积较小的胃黏膜下

一局限性的外科治疗。然而, 区别于早期胃癌,其组织起源于

黏膜下层或肌层,内镜下切除很难确保切缘阴性,切

外科手术仍是原发、局限的主要治疗方

法。已经明确,肿瘤能否完整切除直接与预后相关。除太深又有穿孔之虞。

指南无内镜下切除的相关表述,而我国专家共识也认为,此项技术

对可手术切除的,国内外专家共识和指南有明

确的指引,应手术切除病灶或先行新辅助治疗后再应仅限于在经验丰富的内镜中心进行探索性治疗和

行手术。除以下的胃,其余原发局限研究,不作常规推荐。均应手术切除。经活检推荐细针穿刺证实二局限性的术前治疗

小于的胃,如有超声内镜的高危征象肿关于术前新辅助治疗的适应证近年已比较明

瘤边缘不规则,内部回声不均匀,局部囊性或实性回确, 指南建议遇到以下情况应予伊马替尼术

声应考虑手术切除。否则可间隔 ~ 个月复查前辅助治疗。难以获得阴性切缘;需要联合

脏器切除;切除需要牺牲脏器功能全胃切除、

超声内镜,暂不手术。不止一项回顾性研究证实,小~, 或微小 , 腹会阴联合切除等。在尸检中常见,发现率可达% ~ 我国专家共识有更加细化的表述:术前估%。尽管微小同样可以检测到或计难以达到切除;肿瘤体积巨大, 基因突变,但镜下呈非侵袭性形态,生物学术中易出血、破裂,可能造成医源性播散;特殊行为表现为自限性生长。等报道超过

部位的肿瘤如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠例的长期随访结果,提示小于、核分等 ,手术易损害重要脏器的功能;肿瘤虽可以中华结直肠疾病电子杂志年第卷第期, . . , .

切除,但估计手术风险较大,术后复发率、死亡率较伊马替尼组 %,安慰剂组

%~ % ;因此建

高;估计需要进行多脏器联合切除手术。国外议中高危患者给予伊马替尼辅助治疗。而欧洲

已经完成两个前瞻性临床试验,其中试的 // 临床试验显示,高危患者术