住院患者护理记录单

住院病案首次护理记录单

住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。

2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。

3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。

4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。

5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。

6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。

7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。

护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。

2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。

3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。

4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。

5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。

6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。

7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。

8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。

9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。

10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。

护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。

患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。

患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。

总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。

护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

输血护理记录单范文

输血护理记录单范文患者姓名，李某性别，男年龄，45岁住院号，1234567 床号，302。

日期，2022年5月10日。

输血项目，全血。

输血前护理记录：1. 患者情况，患者神志清楚，表情自如，无明显不适感。

2. 皮肤情况，患者皮肤无明显异常，无皮肤破损、擦伤等情况。

3. 血压、脉搏、体温，患者血压120/80mmHg，脉搏80次/分，体温36.5℃。

4. 输血前医嘱，医生已核对患者相关资料，确认患者适合进行输血治疗。

5. 输血前患者告知，已向患者及家属说明输血的目的、注意事项及可能出现的不良反应，并征得患者同意。

6. 输血前患者签字，患者已在知情同意书上签字确认。

7. 输血前护理记录，已完成输血前护理，患者情绪稳定，配合度良好。

输血过程记录：1. 输血时间，上午10:00。

2. 输血途径，静脉输液。

3. 输血速度，医嘱输血速度为每分钟滴血速度为20滴/分钟，输血过程中密切观察患者反应。

4. 输血过程中患者情况，患者神志清楚，表情自如，无明显不适感，无恶心、呕吐等症状。

5. 输血过程中监测，每15分钟监测一次患者的血压、脉搏、体温等生命体征，输血过程中无异常情况发生。

输血后护理记录：1. 输血结束时间，上午11:00。

2. 输血后患者情况，患者无头晕、恶心、出汗等不适感，神志清楚，表情自如。

3. 输血后护理，输血结束后，患者卧床休息，继续观察患者情况，确保患者安全。

4. 输血后医嘱，医生已核对患者相关资料，确认患者输血后的处理及观察要点。

5. 输血后患者告知，已向患者及家属说明输血后的注意事项及可能出现的不良反应，并征得患者同意。

6. 输血后患者签字，患者已在知情同意书上签字确认。

7. 输血后护理记录，已完成输血后护理，患者情绪稳定，配合度良好。

总结：本次输血过程顺利完成，患者无不良反应，患者及家属配合度良好。

术后继续密切观察患者情况，做好后续护理工作。

护士签名，__________ 日期，__________。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单

住院患者护理记录单（一）科室：床号：住院号：入院诊断：姓名性别年龄族别入院方式：步入□扶入□轮椅□平车□其他入院□转入□时间：年月日时分过敏史：无□有□过敏源：通知医生时间：年月日时分处置医生姓名：入院Barden评分：入院Morse跌倒评分：住院评估：压疮□无□有跌倒□无□有/ 坠床□无□有防范患者□跌倒/□坠床安全评估：生理：□疾病引起各种衰竭□出血□感染□并发症□药物过敏心理：□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张□其他备皮类型：□传统的剃刀手工刮毛□电动剃刀剪毛□皮肤清洁□脱毛剂□清洁+刮毛+无菌巾包裹□不做手术野皮肤准备□其他方式疼痛评估：□无□有输血反应：□无□有输液反应：□无□有□应用PICC 管路滑脱：□无□有APACHE Ⅱ评分病人主诉及专科记录切口观察管路护理入量（ml）出量（ml）观察用药措施及效果签名日期时间护理级别（危、重）饮食体温℃体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压神志活动情况切口敷料情况切口疼痛项目实入量项目排出量性质住院患者护理记录单（二）科室：床号：住院号：入院诊断：日期时间（危、重）护理级别饮食体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg神志活动情况切口观察管路护理入量ml 出量ml观察用药措施及效果签名切口敷料情况切口疼痛项目实入量项目排出量性质重症监护病房护理记录单科室：姓名：住院号：年龄：入院诊断：日期时间生命体征神经系统微量泵氧浓度%（有创/无创）呼吸管道吸痰冰敷口护雾化气垫床Braden评分食物种类排出物皮肤黏膜药物护理记录签名体温℃心率次/分呼吸次/分血压mmHg血氧饱和度%意识瞳孔左/右GCS总分模式潮气量mlP/S/IPAPcmH2OPEEP/EPAPcmH2O周围V尿管胃管名称量ml名称量ml。

护理记录单模板

XX
XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
X X
X
X X XX XX XX XX XX XX X X
科别：姓名：体温
日期时间 ℃
年龄：岁性别：床号：床
脉搏
呼吸
血压
血氧饱和
度
引流液量
次/ 分
次/分 mmHg
%
左
右
住院号：
诊断：
病人护理记录单
病情观察及护理措施
签名
2013.7. 1
9:30 36.5 76
18
100⁄6 0
10:40 11:00 13:20 36 80 19 100⁄60 99
孢曲松2.0，鼓励患者床上活动。
X
精神好，输液顺利已完，术后注意事项已告知，患者表示了解。
X
患者精神好，可下床活动，双侧腋下引流管通畅，暗红色，引流液量极少。
X
患者安静休息。
X
夜间睡眠好，晨起精神好，予以拔除引流管。饮食正常。
X
患者术后第二天，伤口包扎好，无渗出，恢复良好，要求出院，遵医嘱给予办理出 X 院，出院宣教及术后注意事项已告知，嘱其按时复诊，不适随诊，患者表示理解。 X
11:00
19 100⁄60 18 100⁄60
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志清，
X
精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教， X
术前准备已完善，患者晨起未进饮食，术前禁饮食已通知，头孢皮试（-），已建立静脉通路
X
静脉通路，待手术。
X
定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。

手术患者术中护理记录单

手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求一所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一般或危重;1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单;2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单;3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单;4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单;参照样例二护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名;三时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间;四格式的书写：按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺;五统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写;一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议;六护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍;七记录频次原则上随病情变化及时记录;所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时半小时内完成医嘱未开记出入量不用记出入量;1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征体温/脉搏/呼吸/血压；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度；表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次;遇特殊情况临时降压、止痛、急诊检查等随时记录;2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时如15：00术毕回病房,则15：00；15：30；16：00；17：00测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求;术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求;3.二级护理至少三天记录一次;4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次;5.三级护理每周至少记录一次;八护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致;九在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数;十首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名;十一数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日;二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成;首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史,与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况包括异常情况或残疾；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果;本项内容也为入院当日交班报告书写内容参照样例首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：例1于9：00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白;2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转具体用药不详,2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎;入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解;例2于19：00由平车推入病房,诊断：骨盆骨折骨折留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml;自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天;神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白;入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗;指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解;例3于8：30平车推入病房,诊断为“脑出血”;呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级;心电监护示：窦律,律齐;入院后给予特级护理,禁食禁饮;吸氧3L/min;在征得家属同意后给予约束带约束四肢;行术前准备,头部备皮,采血送检;硝普钠以10ml/h输液泵中;首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写;如：药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等;住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等;住院过程记录样例按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：21：00脉搏/呼吸/血压,发热病人体温患者自诉头晕头痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用;21：30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解;住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录;如：神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录;对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录;时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果;如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿;引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml;手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容;术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化如发热、月经来潮等,应予以记录;术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰;患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话;如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛;手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好; 患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉：有些紧张;安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室;手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式,做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴;麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出;尿管在位通畅,尿液清亮;患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解;转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例1于12：00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解; 例2于14：00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的医院名称;转出护理记录样例例1T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写;神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往;例2T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写;遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;输血护理记录记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间;样例：患者血常规回报：RBC ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16：20输血完毕,患者无特殊不适;出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;出院护理记录样例患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访;患者及家属表示了解;七、需要明确的问题一患者自述的记录;患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的;在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号;如果已经整理了,就不要加双引号;因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号;但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号;二病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理;如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录;例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的;护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括：第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检查到的患者病情的变化；第三,各种疾病的初期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状;三连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录;体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况;有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味;留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况;四护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等;2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施;3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等;五护理措施：指已实施的护理措施;从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑;帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸;六效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果;应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态;七健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；八转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上;转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉;而且,护理记录中应该注明转床时间;若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可;九请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间;例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”;此记录会误认为护士已同意病人外出;这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄;应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回;十转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写;如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单;书写在一般护理记录单上;2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单;3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记;十一医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容;如1、医生开出的级别护理：一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名;2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来;3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果;4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项;如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况;5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录;6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容;也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理;十二突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字;十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录;八、书写护理记录单存在的共性问题一记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写;还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断;二主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆;对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写;但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值;如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述;三嘱托性语言较多;如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等;仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱;记录简单,千篇一律;没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义;护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同;五连续性差,无动态观察记录;如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊;前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映;如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待;六护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节;尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录;医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致;七护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少;多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程;八护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为;如：对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象;九护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多;如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷;甚至次日补记,不能表现出实事记录;十护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善;要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录;而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录;十一护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异; 十三书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大;如心三联、双克、继观、神清;护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法;内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当;客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题;不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料;准确性：要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误;九、改进措施一加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,。

XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。

XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。

护理记录单模版

下（胸腔镜下），行--手
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少

医院住院患者身体约束评估护理记录单

XX县人民医院住院患者身体约束评估护理记录单床号姓名_____________ 性别________ 年龄______ 住院号_______ 诊断___________________备注：I.根据此表涉及内容在相应栏内填写数值或打2.住院患者身体约束每8小时评估记录一次。

2022.5.9日制定附评分依据及流程图:A1.意识状态注：总分15分：正常清醒；12~14分：轻度意识障碍；9~11分：中度意识障碍；4~8分：昏迷；3分：深昏迷A2.肌力注：肌无力指肌力分级W 3级 A3.行为清醒平静（0分）：清醒自然状态昏昏欲睡（T 分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过卜秒昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应A4.治疗/设备0级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起 3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级：肌力正常，运动自如有攻击性（+4分）：有暴力行为非常躁动（+3分）：试图拔出管道躁动焦虑（+2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分）：焦虑紧张但身体轻微移动轻度镇静（-2分）：无法维持清醒超过十秒中度镇静"3分）：对声音有反应中度镇静（-4分）：对身体刺激有反应9.2住院患者身体多束评估流程‘住院患者身体、约束评估K ______________________________ √意识、肌力、行为评估符合任1条1.GCS≤8 分2.GCS=15 分3,肌力W3级4.RASS≤ - 3 分符合任1条1.GCS 9—14 分2.肌力23级3. RASS≥3 分不约束非支持生命的设备/治疗1.普通引流管2.直肠造瘦袋/肛管3.胃造口引流管4,氧气面罩或鼻导管5.监护导联6,脉搏血氧仪7.血压袖带8.鼻胃管9.气囊导尿管10.外周静脉置管改视听伴境巡倾陪约束替代否有效支持生命的设备/治疗1,颅内压监测或留置脑室引流管2.胸腔导管3.T管4,膀胱造瘦5.气管插管/切开导管6.机械通气7•三腔二囊管8.肺动脉导管9.临时起搏器10主动脉球囊反搏11.动脉导管12.体外膜肺氧合管路13.连续肾脏替代治疗管路14.脉搏指数连续心排量监测导管15.中心静脉导管16.静脉滴注维持血管活性药物RASS=3 分RASS=4 分RASS=3 分RASS=4 分上肢约束四肢约束上肢约束四肢+躯体约束约束带约束手套约束带约束带约束手套约束带约束衣约束背心____________ _ __ √2022年3月16日制定。

护理记录单模板

护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。

患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。