2型糖尿病-病历模板69970
2型糖尿病-病历模板
2型糖尿病入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。
二型糖尿病病历
二型糖尿病病历病人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX- 身高：XXXcm- 体重：XXXkg主诉：- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。
现病史：- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。
口渴明显，喝水量增多，约X升/天。
食欲减退，体重减轻Xkg，无明显原因。
乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。
既往史：- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。
- 高血压病（未治疗）。
- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。
- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。
家族史：- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。
个人史：- 吸烟、饮酒史。
- 饮食和运动习惯。
体格检查：- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。
- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。
- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。
- 心脏：心率次/分，无心律异常。
- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。
- 肺部：双肺呼吸音清晰。
- 腹部：未见腹部异常。
- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。
辅助检查：- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。
- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。
- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。
- 心电图：正常。
- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。
初步诊断：- 二型糖尿病（T2DM）治疗方案：- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。
- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。
- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。
- 血压控制：如血压高，需降压治疗。
- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。
2型糖尿病-病程记录模板
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
2型糖尿病-病历模板范本
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历
2型糖尿病病历1. 病人基本信息病人姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休工人婚姻状况：已婚，有子女2. 病史回顾2.1 既往病史张三既往无大病史，仅有高血压、高血脂等慢性疾病。
2.2 现病史2018年10月，张三因体检发现血糖偏高，为8.9mmol/L，被诊断为2型糖尿病。
开始口服药物治疗，并进行饮食调整和锻炼。
但由于控制不佳，血糖一直在7-11mmol/L之间波动。
2020年3月，张三出现胸闷、气促等心脏不适的症状，前往医院就诊。
经过心电图、心脏彩超等检查，被诊断为冠心病。
开始接受药物治疗和定期随访。
2021年5月，张三的血压突然升高至180/110mmHg以上，并出现头晕、头痛等不适感觉。
前往医院紧急就诊，被诊断为高血压危象。
进行了紧急降压治疗，并调整了原有的抗高血压药物。
2.3 家族史张三的家族中有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病的患者，但无明显遗传倾向。
3. 诊断和治疗3.1 诊断根据张三的临床表现和检查结果，他被诊断为2型糖尿病、冠心病和高血压。
3.2 治疗3.2.1 糖尿病治疗张三目前口服二甲双胍和格列美脲控制血糖。
医生建议他加强饮食控制，避免过度摄入碳水化合物和脂肪，增加膳食纤维摄入量。
此外，医生还建议张三进行适量的有氧运动，并定期监测血糖水平。
3.2.2 冠心病治疗张三目前接受药物治疗，包括阿司匹林、贝伐单抗、他汀类药物等。
此外，医生还建议他注意饮食和生活方式，避免过度劳累和精神紧张。
3.2.3 高血压治疗张三目前接受药物治疗，包括ACEI类药物、钙通道阻滞剂等。
医生建议他定期测量血压，并根据情况调整用药。
4. 随访和预后4.1 随访情况张三定期到医院进行随访，包括检查血糖、血压、心电图等指标。
医生根据检查结果调整治疗方案，并给出相关的健康建议。
4.2 预后评估由于张三同时患有多种慢性疾病，预后较为复杂。
如果能够积极控制血糖、血压和血脂水平，遵守健康的生活方式和饮食习惯，预计可以有效控制病情，并延缓或减轻并发症的发生。
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
2型糖尿病 住院病历模板
2型糖尿病住院病历模板## Admission Note for Type 2 Diabetes.Diagnosis: Type 2 Diabetes.Age: 65 years.Gender: Male.Chief Complaint: Polyuria, polydipsia, fatigue, weight loss.History of Present Illness:The patient is a 65-year-old male who presents to the clinic with a one-week history of increased thirst, increased urination, fatigue, and unintentional weight loss. He has been diagnosed with type 2 diabetes for the past 5 years and has been taking metformin 500 mg twice daily. He has not been following his diabetes management plan closelyand has been eating a diet high in sugar and carbohydrates. He denies any other symptoms such as blurred vision, pain, or numbness.Past Medical History:Type 2 Diabetes.Hypertension.Medications:Metformin 500 mg twice daily.Social History:The patient is retired and lives with his wife. He is a former smoker and has a 10-pack year history of smoking. He denies alcohol or illicit drug use.Family History:His father and brother both have type 2 diabetes.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure: 140/90 mmHg, heart rate: 88 beats/min, respiratory rate: 18 breaths/min, temperature: 98.6°F.General: Obese male in no acute distress.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear without erythema or exudate. Neck is supple without lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs. Pulses are palpable in all extremities.Respiratory: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Gastrointestinal: Abdomen is soft, non-tender, andnon-distended. Bowel sounds are normoactive. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: Genitalia are normal. No masses or tenderness.Musculoskeletal: No joint deformities or swelling. Range of motion is intact.Neurological: Mental status is intact. Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Laboratory Studies:Blood glucose: 300 mg/dL.Hemoglobin A1c: 8.5%。
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历范文
2型糖尿病病历范文英文回答：Type 2 diabetes is a chronic condition that affects the body's ability to regulate blood sugar levels. It is characterized by insulin resistance, which means that the body's cells do not respond properly to insulin. This leads to high levels of glucose in the bloodstream.I was diagnosed with type 2 diabetes two years ago. At that time, I had been experiencing symptoms such as frequent urination, increased thirst, and unexplained weight loss. I went to see my doctor, and after some blood tests, I was told that I had diabetes.Since then, I have been managing my condition through a combination of medication, diet, and exercise. I take oral medications to help control my blood sugar levels, and I also monitor my levels regularly using a glucose meter. In terms of diet, I try to eat a balanced meal that includeslean proteins, whole grains, and plenty of fruits and vegetables. I also avoid foods that are high in sugar and carbohydrates. Exercise is also an important part of my routine, as it helps to improve insulin sensitivity and control my weight.Living with type 2 diabetes has its challenges, but it has also taught me the importance of taking care of my health. I have learned to make healthier choices when it comes to food and to prioritize regular physical activity.I have also become more aware of the impact that stress and lack of sleep can have on my blood sugar levels.One of the biggest challenges for me has been managing my blood sugar levels while eating out or attending social events. It can be difficult to find healthy options on restaurant menus or resist the temptation of desserts and sugary drinks. However, I have learned to make smarter choices by opting for grilled or baked dishes instead of fried ones, and by choosing water or unsweetened beverages instead of sugary ones.中文回答：2型糖尿病是一种慢性疾病，影响机体调节血糖水平的能力。
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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
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入院记录姓名××× 籍贯xx 省×× 县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业×× 病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史××× 记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由渐降至，现约，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：P：80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历
2018-09-25 17:00患者16:00出现烦躁不安，诉腹胀不适，下腹胀满，无法排尿，大便次数增多，为稀便；查体：BP:120/80mmHg，P:78次/分，神志清，全身皮肤粘膜未见出血点及皮疹，双肺呼吸音低，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿啰音、哮鸣音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心率92次/分，心音低钝，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
下腹膨隆，叩诊为浊音，考虑为急性尿潴留，给予留置导尿，放出500ml尿液后，夹闭尿管，患者安静入睡，观察病情变化。
王一卜2018-09-26 18:30今日患者家属诉患者大便失禁，大便约4次/小时，查体：腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音亢进约8次/分。
患者于昨晚09:00左右尿管出现血尿，无任何临床症状，立即给予膀胱冲洗；晨起行泌尿系B超示：前列腺增生。
医务科王存良副主任医师查看病人后指示本次出现急性尿潴留，考虑为前列腺肥大引起，给予对症处理。
必要时请泌尿科会诊。
患者出现大便失禁，不排除上神经元病变及老年性功能障碍引起。
急查：血常规：白细胞：中性粒细胞百分比：血红蛋白：电解质未见异常。
必要时给予调节肠道功能药物，继续当前治疗，密切观察病情变化。
王一卜发作性胸部不适3年，加重3天入院后查血糖示：8.57mmol/L。
建议行糖化血红蛋白及糖耐量实验检查；建议胰岛素治疗，减少药物副作用、延缓并发症出现，提高生活质量，遵嘱已执行。
患者查胸片提示心影增大，考虑与长期高血压状态有关；患者因糖尿病出现皮肤瘙痒，给予胸腺肽对症处理；心房颤动治疗原则：抗凝、转复窦律，控制心室率。
患者房颤病史大于1年，不考虑转复窦律，抗凝首选“华法林”，要动态监测凝血四项。
房颤的并发症为“肺栓塞及脑栓塞”出院后应规律服用阿司匹林肠溶片50mg 每日1次（本药副作用血小板减少，导致出血性疾病），辛伐他汀10mg 每日1次（可致肝功异常转氨酶升高），螺内酯20mg 每日1次（利尿保钾，减轻水肿可导致血钾升高)，马来酸依那普利2.5mg 每日1次（预防心室重构，降低血压），复方丹参滴丸10丸每日3次。
2型糖尿病 病历
2型糖尿病病历病历记录：患者：XXX，男性，45岁，因多饮、多尿、消瘦及乏力症状就诊。
病史采集：患者自述近期出现明显口渴、多饮、多尿症状，伴乏力、体重减轻。
无发热、咳嗽、胸闷、呼吸急促等症状。
饮食及睡眠良好，大便正常。
既往体健，无慢性疾病史。
体格检查：体温：37.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态良好。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无水肿。
颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
实验室检查：空腹血糖：11.8mmol/L，餐后2小时血糖：23.6mmol/L，糖化血红蛋白：9.5%。
尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），酮体（-）。
肾功能、电解质、肝功能检查结果正常。
心电图、胸片检查结果正常。
诊断：2型糖尿病诊断依据：患者中年男性，出现多饮、多尿、消瘦及乏力症状。
空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，糖化血红蛋白＞6.5%。
根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为2型糖尿病。
鉴别诊断：1.1型糖尿病：多见于青少年，三多一少症状明显，易发生酮症酸中毒。
患者中年男性，起病缓慢，无酮症酸中毒表现，考虑2型糖尿病可能性大。
2.其他内分泌代谢性疾病：如甲状腺功能亢进症、库欣综合征等可引起血糖升高。
患者无甲亢及库欣综合征典型症状如甲状腺肿大、满月脸、水牛背等，排除内分泌代谢性疾病可能。
3.应激性高血糖：严重感染、外伤、手术等应激状态下可引起血糖升高。
患者近期无明显应激因素，排除应激性高血糖可能。
4.药物性高血糖：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等可引起血糖升高。
患者无相关用药史，排除药物性高血糖可能。
5.慢性肝病或肾功能不全可引起血糖升高。
患者肝功能及肾功能检查结果正常，排除慢性肝病及肾功能不全可能。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病病历
体格检查 T：37℃P：80 次/ 分 R：16 次/ 分 BP ： 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜 色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡 和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝 等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无 浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正 常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃 疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌 物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无 分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃 疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢
主诉：
多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史： 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮 水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/ 晚左右，当时无排尿困难， 无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高， 诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留 观，昨测空腹血糖 11.51mmol/l ，总蛋白 54.2mmol/l ，xx 30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l ，CHO 7.88mmol/l ，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以 “２型糖 尿病 ”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳 无减退。 既往 xx： 否认 “冠心病、糖尿病 ”病史。否认 “病毒性肝炎、肺结核 ”等传染性病史。否 认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。 否认输血 xx。预防接种 xx 不详。个人 xx： 个人 xx： 出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜 好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史。 否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：
2型糖尿病系统回顾病历范文
2型糖尿病系统回顾病历范文英文回答：Type 2 diabetes is a chronic condition that affects the way the body metabolizes sugar (glucose). It occurs when the body becomes resistant to the effects of insulin or when the pancreas does not produce enough insulin. I have reviewed a patient's medical record with a diagnosis of type 2 diabetes, and I would like to provide a summary of the case.The patient, Mr. Zhang, a 55-year-old male, presented with symptoms of increased thirst, frequent urination, and unexplained weight loss. His fasting blood glucose level was found to be elevated at 180 mg/dL. Further investigations revealed an HbA1c level of 8.5%, confirming the diagnosis of type 2 diabetes. Mr. Zhang has a family history of diabetes, with his father and two siblings also having the condition.Upon reviewing his medical history, it was noted that Mr. Zhang had a sedentary lifestyle and a poor diet high in refined carbohydrates and saturated fats. He also had a history of hypertension and dyslipidemia, which are common comorbidities associated with type 2 diabetes.To manage his diabetes, Mr. Zhang was advised to make lifestyle modifications, including regular exercise and a balanced diet. He was also prescribed oral antidiabetic medication (metformin) to help control his blood glucose levels. Additionally, he was referred to a dietitian for personalized dietary counseling.During follow-up visits, Mr. Zhang reported improvements in his symptoms and a gradual decrease in his blood glucose levels. He mentioned that he had started incorporating more vegetables and whole grains into hisdiet and had been walking for 30 minutes every day. His HbA1c levels decreased to 6.5% after three months of treatment.In conclusion, Mr. Zhang's case highlights theimportance of lifestyle modifications and medication adherence in managing type 2 diabetes. By making changes to his diet and increasing physical activity, he was able to achieve better glycemic control and improve his overall health.中文回答：2型糖尿病是一种慢性疾病，影响着人体对糖（葡萄糖）的代谢方式。
糖尿病病历模板糖尿病 病例书写
糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。
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入院记录
姓名×××籍贯xx 省××县（市）
性别X性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时
民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时
主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock 征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
11-06-08：尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。
11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
入院诊断：⒈2型糖尿病
医师签名：XXX
48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病
主治医师签名：XXX
2012-1-19
2012-1-18 首次病程记录
一、病例特点：
1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。
因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。
患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。
四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双下肢无水肿，病理征未引出。
5、辅助检查 11-06-08：尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。
11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
二、诊断及诊断依据：
诊断： 2型糖尿病
诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖。
糖尿病诊断存在。
三、鉴别诊断：
1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。
2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。
实验室检查可鉴别。
3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。
与此病人不符，暂不考虑。
四、诊疗计划：
①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；
②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；
③及时监测血糖变化；
④其他基础病治疗；
XXXX。