医疗质量管理制度汇编

医疗质量管理制度高安市人民医院

前言

医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生

命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有

同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。

按《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文

件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审

系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。

规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉

及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与

安全管理委员会负责。

这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范

围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有

利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室

（设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。

高安市人民医院医疗质量与安全管理委员会

2016 年7 月20 日

目录

医疗质量管理制度 (5)

医疗质量管理方案 (7)

医疗质量管理和持续改进方案 (14)

医疗安全（不良）事件报告制度 (22)

医疗事故防范预案 (28)

医疗风险防范、控制制度及工作流程

(32)

病历书写制度 (41)

住院病历环节质量与时限基本要求 (44)

医疗核心制度 (47)

一、首诊负责制度 (47)

二、三级医师查房制度 (48)

三、疑难病例讨论制度 (49)

四、会诊制度 (50)

五、危重患者抢救制度 (51)

六、手术分级管理制度 (51)

七、术前讨论制度 (55)

八、死亡病例讨论制度 (56)

九、查对制度 (56)

十、医生交接班制度 (58)

十一、新技术准入制度 (59)

十二、病历管理制度 (60)

十三、分级护理制度 (62)

十四、临床用血管理制度 (63)

十五、转院转科制度 (64)

十六、医患沟通制度 (65)

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (69)

模糊医嘱的澄清制度与流程 (71)

处方制度 (71)

高安市人民医院执业医师管理制度 (73)

患者病情评估管理制度 (75)

抗菌药物使用管理制度 (77)

江西省高安市人民医院住院病历质量评分标准 (81)

“危急值”报告制度 (88)

人员紧急替代制度 (97)

医师外出会诊管理制度与流程 (99)

高安市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程 (102)

高安市人民医院急诊分级分区救治管理制度 (105)

高安市人民医院院前急救和急诊科交接制度 (107)

高安市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程 (108)

急诊留观患者管理制度 (111)

急诊科收入院制度 (113)

急诊科病人入院制度 (114)

急诊预检分诊制度 (114)

高安市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 (115)

高安市人民医院双向转诊制度 (120)

门诊多学科联合诊疗制度 (122)

出院患者随访及复诊预约制度 (123)

住院时间超过30 天患者管理制度 (124)

患者知情同意告知制度 (129)

高安市人民医院保护病人隐私制度与措施 (130)

尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 (131)

实验性临床医疗管理制度 (132)

出院患者健康教育制度 (134)

高安市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定 (136)

高安市人民医院县外转诊及备案管理制度 (137)

高安市人民医院中医三级查房制度 (138)

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 (139)

麻醉效果评定的规范与流程 (141)

麻醉科术前讨论制度 (143)

高安市人民医院麻醉前病情评估制度 (144)

高安市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 (147)

高安市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 (150)

围手术期管理制度 (154)

高安市人民医院手术部位标识制度与流程 (160)

非计划再次手术上报制度与流程 (161)

手术知情同意制度 (165)

术后患者管理制度与处理工作流程 (166)

重大手术报告审批制度 (168)

手术医师定期能力评价与再授权制度 (169)

手术安全核查与手术风险评估制度 (172)

手术报告审批制度 (174)

手术确认制度与工作流程 (175)

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明

确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，

人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切