2017医疗质量安全核心制度落实年活动情况总结

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2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

2017年质控科工作总结

2017年质控科工作总结质控科是在中心主任、分管主任的领导下，对全中心医疗质量进行全程监控，根据中心的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

医疗质量管理是中心生存和发展的生命线，是中心管理的核心工作。

2017年质控科在中心领导的正确领导下，紧紧围绕中心工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

完善全中心医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调中心质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

一、加强医疗质量管理，保证医疗安全1、推进核心制度落实工作。

在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。

质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。

抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务检查：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。

如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、药品是否在有效期内等等。

持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症等。

二、落实专项检查根据我中心的管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，找出查出问题的原因，争取下次改善至达标。

2017年核心制度(5项)

04、核心制度－危重病人抢救制度
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11、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，性能良好。 12、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救室内的各种物品，未经科主任批准不准出室或做他用。 13、需请院内其他科室协助抢救时，可电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。 14、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主
02、核心制度修订
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理解要点：危及－危及患者生命
值－检查检验结果
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程医技科室（一）医技科室工作人员发现“危急值”
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1、首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。 2、核查检验标本是否有错。 3、检验项目质控、定标、试剂是否正常。 4、仪器传输是否有误。 5、报告科室质量负责人。
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各临床、医技科室在实际诊疗工作，如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请及时与医务科联系，医务科将组织相关科室进行讨论，以便进一步规范“危急值”报告与处理。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
检验科危急值报告项目
检验项目白细胞计数血红蛋白含量血小板计数凝血活酶时间激活部分凝血活酶时间酸碱度二氧化碳分压氧分压 mmHg mmHg ＜50 单位 109/L g/L 109/L S S ＜7.0 低值＜1.0 ＜50 ＜20 ＜8 ＞30 ＞200 ＞1000 ＞35 ＞60 ＞7.55 ＞60 高值备注静脉血、末梢血静脉血、末梢血静脉血、末梢血静脉血静脉血动脉血动脉血动脉血

医院十八项医疗核心制度年

度评估报告医院十八项医疗核心制度年度评估报告一、简介医院十八项医疗核心制度是国家卫生健康委员会制定的对于医院行为规范、医疗质量管理、安全管理等方面进行要求的制度，自2017年开始实行。

为了不断提升医院的医疗水平和服务质量，医院每年都会进行制度评估，本文将对医院在2021年度的医疗核心制度年度评估报告进行分析。

二、总体情况2021年，医院在医疗核心制度年度评估中，总体评分为93分，较上一年度评分上升2分，成绩较为优秀。

分项评分中，制度建设得分为94分，医疗质量和安全管理得分分别为92分和95分。

三、制度建设情况制度建设方面，医院针对医院行为规范、医疗质量管理、安全管理等方面制定了多项制度和规定。

其中，规定医生必须做好患者知情同意工作得分最高，达到了99分；其次是针对医疗器械设备管理的制度，得分为97分；医生职业行为规范、医学伦理规范的制度得分为95分；医院医疗纠纷处理机制和投诉处理机制得分分别为94分和92分；医疗废弃物管理制度得分为90分。

制度建设方面，医院表现出了比较高的水平，说明了医院在制度建设方面投入了大量精力，并且得到了较好的实施效果。

四、医疗质量管理医疗质量管理方面，医院表现较为优秀，得分为92分。

在医疗质量监督方面，医院建立了层层把关的医疗质量管理机制，各项指标得分均较高。

具体而言，医疗服务传导机制得分为92分，医疗安全管理机制得分为92分，医疗安全事件报告及处理得分为92分，医疗设备管理和监督得分为91分，医疗质量管理数据分析得分为90分。

医院在医疗质量管理方面表现出了很好的态度和行动，每日的例会和例行质控活动，让医疗质量管理得到有效的保障。

五、安全管理情况医院在安全管理方面表现较好，得分为95分。

在环境与设备安全管理、医疗安全管理、食品安全管理、放射安全管理等多个方面建立了完善的管理体系。

具体得分表现为：环境与设备安全管理得分为95分，医疗安全管理得分为95分，食品安全管理得分为94分，放射安全管理得分为96分。

医疗安全与医疗质量18项核心制度

十八项核心制度2017年医疗质量十八项核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.医患沟通制度4.疑难危重病例讨论制度：5.会诊制度6.术前病例讨论制度：7.死亡病例讨论制度：8.危重患者抢救制度：9.查对制度：10.病历书写基本规范：11.交接班制度：12.手术分级管理制度：13.分级护理制度14.手术安全核查与风险评估制度15.临床用血审核制度16、新技术准入制度17.院长行政查房制度18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。

2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。

3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。

遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。

需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。

4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。

5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。

6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。

转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。

转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。

8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。

10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

【2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划】压疮小组工作计划2017

【2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划】压疮小组工作计划20172017年度医疗质量控制工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标。

1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率100%80/100 10、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上11、甲级病案率≥90%无丙级病历12、医疗设备仪器完好率≥90%13、急救仪器药物完好率100% 14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

十八项医疗质量安全核心制度(2017年2月21日最新)

十八项医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管(治)亲自陪同。

护士站必须做好协调工作。

(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。

各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。

科室要建立相应的定期检查医疗制度。

(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。

为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。

行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

2.三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

医疗质量检查分析总结

医疗质量检查分析总结为了进一步提高医疗质量和医疗安全管理，我们对各科室的医疗质量和医疗安全进行了检查和分析。

总体来看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识得到了明显提高，医疗技术水平也逐步提高。

然而，在检查中我们也发现了一些问题，主要是在住院病历方面。

以下是我们的分析情况：存在的问题：1.个别病历首页存在缺项和误填，如出院情况与出院小结中的疗效不一致，确诊日期与大病历确诊日期填写不一致，过敏药物漏填，患者身份证号漏填，病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2.现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3.首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4.三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5.上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6.运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

整改措施：1.加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的研究。

2.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

医疗十八项核心制度总结

医疗十八项核心制度总结医疗体系是一个国家社会保障体系的重要组成部分，而核心制度则扮演着保证医疗体系稳定运行的关键作用。

为了提高医疗服务的质量和效率，我国自2017年开始实施了医疗十八项核心制度。

本文将对这些核心制度进行总结，并探讨其对医疗体系的影响。

一、医保支付方式改革制度医保支付方式改革制度是医疗核心制度中的一项重要内容。

该制度的改革目标是将医疗费用由传统的按项目付费方式改为按病种付费，并逐步推行全面预付费。

这一制度的实施，旨在解决医疗服务价格不透明、费用虚高等问题，提高医疗资源的利用效率。

二、医疗服务价格制度改革医疗服务价格制度改革是医疗核心制度的另一个重要方面。

该制度的改革目标是建立合理、透明、可控的医疗服务价格机制，推行医疗服务价格动态调整机制。

这一改革的实施，旨在解决医疗服务价格虚高、不合理等问题，保证医疗费用的合理性和可承受性。

三、药品医疗服务价格改革制度药品医疗服务价格改革制度是医疗核心制度的重要组成部分。

该制度的改革目标是建立合理的药品价格和医疗服务价格联动调整机制，推行按照药品研发成本和疗效来确定价格。

这一制度的实施，旨在解决药品价格过高、药价虚高等问题，保证药品价格的合理性和可承受性。

四、医保目录调整制度医保目录调整制度是医疗核心制度中的一个重要内容。

该制度的改革目标是按照医疗技术发展、疾病谱变化等因素，动态调整医保药品目录和诊疗项目目录。

这一制度的实施，旨在保证医保目录的科学性和可操作性，提高医保支付的覆盖面和针对性。

五、医疗服务质量评价与监管制度医疗服务质量评价与监管制度是医疗核心制度的关键内容。

该制度的建立旨在促进医疗服务质量的提升，通过建立医疗服务质量评价指标和评价体系，对医疗机构的服务质量进行评估和监管。

这一制度的实施，旨在增强医疗机构的责任感和服务意识，提高医疗服务的质量和安全。

六、医疗纠纷化解机制医疗纠纷化解机制是医疗核心制度的重要组成部分。

该机制的建立旨在解决医患纠纷的问题，通过建立涵盖调解、仲裁、诉讼等多种方式的医疗纠纷解决机制，妥善处理医患纠纷，维护医患关系的和谐稳定。

2017年第一季度医疗质量考核总结

景德镇昌江医院
2017年第一季度医疗质量考核总结
质控科、医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。

此次检查以《医院质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。

现将考核结果反馈如下：
一、基本情况分析
各科室得分情况
二、存在问题分析
（一）、普遍存在问题
1.医务人员对法律法规、核心制度掌握不全面。

2.“三基三严”知识掌握不熟练。

3.年轻医务人员与患者沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知。

部分患者对主管医生、诊断治疗方案知晓不全。

4.病例书写不及时、内涵质量较差。

（二）、各科室存在个别问题
内科：
1.不能按时限要求完成入院记录及病程记录
2.主诉用诊断名称代替
3.反映医疗质量的各项记录簿记录不完善
骨科：
1.质控记录填写不全
2.上级医师查房记录不规范
妇科：
1、病历首页填写不全
2、病程记录有缺陷
3、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
心电图室：
检查登记簿填写不完整
影像科：
检查报告单科室没留存
（三）相关原因分析
1、职能部门监管力度不够
2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够
3、年轻医师基础较差
4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差
三、整改措施
1.医务科要加大督查及监管力度
2.组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训
3.强化医务人员医疗质量管理意识
4.医务科进一步完善各项管理制度。

科室医疗质量自查记录篇8

科室医疗质量自查记录篇8XX市卫生计生委医政科：根据《龙岩市卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》文件，我院根据《福建省2017年加强医疗安全管理专项整治活动方案》开展自查工作，现将自查情况报告如下：一、医疗安全与风险管理体系组织建设为更好的开展医疗安全管理和风险防范工作，建立健全组织架构。

医院成立了医疗质量管理委员会（汀中医（20xx）34号）。

院长作为医疗安全管理工作的第一责任人，任医疗质量管理委员会主任。

落实了主体责任，也加强了组织领导。

接下来工作重点是制定并严格落实各级人员岗位职责。

二、医疗质量安全核心制度落实为迎接二甲评审工作，医院按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化了医疗质量安全核心制度，并汇编成册。

印制了《汀州中医院核心制度》（内容包含20项）、《工作制度与岗位职责》《卫生法规及文件汇编》《汀州中医院员工教育手册》丛书，并及时下发到科室及个人。

医院医务人员认真贯彻执行各项规范、指南、操作规程等。

医院规模、人员、设施符合标准,医疗服务行为规范。

下一步工作重心是建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。

建立健全医疗安全评价和监管体系，完善相关工作制度、应急预案和工作流程，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

三、重点部门、重点环节、重点病种医疗安全风险监控和管理为迎接二甲评审工作，医院各部门、相关环节，包括重点环节、重点病种等的相关制度和规范是比较完善。

但对于医院重点部门、重点环节、重点病种的医疗安全风险监控和管理、节假日、周末等时段的医疗安全管理还是有待加强。

因此，这部分工作将是医院日后的工作重心。

四、医务人员医疗安全意识和风险防范意识教育培训医院将通过院务会、科主任会、业务学习等，加大培训宣传医疗安全意识和风险防范意识的力度，增强全院职工特别是医务人员医疗安全意识和风险防范意识，重点做好新入职医务人员、实习进行人员、返聘人员等安全教育和风险管理。

2017年内镜中心年终总结及年度计划

2017年内镜室年终总结紧张而有序的2017即将过去，在这忙碌的一年里，在院领导的正确领导下，开展以病人为中心，全面提高医疗质量，认真学习和落实科学发展观精神的指导下，在内镜室全体医护人员共同努力下，内镜室的业务收入和技术水平实现了大幅度提升，现总结如下：1.医德医风和科室的建设全科人员以一切为病院服务为理念，自觉遵守院及科室的各项规章制度和纪律，工作中相互支持，相互理解，分工明确，各司其职，对待患者做到耐心、细致、周到地服务，认真落实各项规章制度，按照二级甲等的各项评审标准顺利完成了各项临床医疗工作，较好地完成了全年的各项工作。

2.收入方面及工作量2017年我科圆满完成率全年的工作任务，取得了较好的经济效益和社会效益。

今年总工作量：2017年总检查人数：胃镜总数3616例，其中无痛胃镜465例；胃镜下治疗87例：其中胃镜下息肉切除34例，四级手术ESD 16 例，三级手术EMR 20例，食管扩张 4例，内镜下取异物7例，置管3例，食管支架1例，镜下止血2例；普通肠镜总数762例，其中无痛肠镜25例；肠镜下治疗总数86例：其中肠镜下息肉切除36例，四级手术ESD 1 例，三级手术EMR 36例，肠镜下止血1例。

3．医疗质量控制与诊疗规范医疗质量和安全是医疗服务的基础，是医疗管理的核心内容，是衡量一个科医疗水平的重要指标，是一个医院和科室的生命力，搞好医疗质量的专业方法是严抓医疗操作规范化和核心制度的落实和实施，我科严格落实《2016年卫生部内镜清洗与消毒规范》，做到每天每条镜子按规范操作、清消登记，严格监测内镜及操作间的消毒灭菌效果。

同时也以二级甲等医院评审实施细则为标准，以提高医疗质量和护理质量，保证医疗安全，提升服务为核心，落实科室的全面质控措施。

我科根据我院及现有配置制定了如下诊疗规范：1.胃镜检查操作规范 2.肠镜检查操作规范3.消化道内镜下普通治疗操作规范4.消化道内镜下三级与四级手术的治疗操作规范4.服务质量全科医护人员始终以三好一满意为工作目标，努力提高我科发展和服务水平，充分发挥科室优势，全力满足人民群众的就诊需求，内镜室现正处于上升期，由于电子内镜的普及以及人民群众自我保健意识逐步提高，就诊患者不断增多，不断完善服务质量，多为临床提供诊断支持。

医疗质量管理与持续改进年度总结报告

一、医疗质量管理总结
过去一年护理部门贯彻实施国家和省市护理服务标准，把质量管理放在首位，为患者提供安全和有效的护理服务，积极开展护理质量控制和持续改进，引导护理人员以科学、规范、安全的护理行为，为患者提供高效优质的护理服务，树立正确的护理观念，提高护理质量，减少护理不良事件的发生率。

1、科室护理质量评估
护理部根据护理服务标准，开展定期的护理质量评估，各科室每半年进行一次，综合考核护理质量情况，并根据评估结果及时调整护理工作，定期开展护理错误分析，挖掘出护理发生错误的原因，依据原因，制定整改措施，确保护理质量的稳定改善。

2、护理学习培训
护理部开展的培训活动，以提高护理人员护理水平为目的，围绕国家护理服务合格标准进行学习培训，加强护理操作技能培训、最新护理理论和护理理论及职业素养讲解，护理全面提高，不断提升护理质量，保障护理服务质量安全。

3、护理不良事件处理
护理部以客观、公正的态度，对护理不良事件的发生进行及时调查分析，积极进行责任认定，以防止事件发生再次发生。

医疗质量安全管理和风险防范整治活动自查及整改措施

XX医院关于开展“医疗质量安全管理和风险防范整治活动”自查报告及整改措施根据XX市卫生计生函(2017)29号通知和“贯彻落实《医疗质量管理办法》，深入开展医疗质量安全管理和风险防范整治月活动”要求。

我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、护理部：(一)有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。

制订了护理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职责。

(二)加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考核。

(三)加强护理质量与安全管理，成立护理质控小组，充分发挥质控小组的督促检查作用1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药安全。

2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理,告知病人诊疗的目的和风险。

3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。

4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作,对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。

（四）加强院内感染管理，加强医务人员职业防护管理1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理人员进行医院感染知识培训。

2、严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。

使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。

3、强化手卫生管理，根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。

4、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。

定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。

5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。

医疗质量与安全管理委员会工作总结

芜湖县中医院医疗质量与安全管理委员会工作总结（2017 年度）2017 年我院以紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。

同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

一、医疗质量及安全管理（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。

建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。

（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量我院坚持以“病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。

扎实开展“优质护理服务示范工程” 活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

（三）开展了病历书写质量评比活动按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。

建立考核机制，每季度对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核C（四）强化了医院感染管理按照《医院感染管理办法》相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。

成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度。

《医疗质量管理办法》学习总结

《医疗质量管理办法》学习总结为了加强规范化管理,改善医务人员服务态度,规范医疗服务行为,改进医德医风,努力为患者提供优质的医疗服务,全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对科室所有人员进行了《医疗质量管理办法》学习培训。

通过培训及学习,科室工作人员对医院医疗质量与医疗安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作,提高了科室医疗质量,有效保障了患者的医疗安全。

现将培训总结如下：一、核心制度进行培训学习１、加强“核心制度"内容培训学习,促进各项制度的落实。

根据医院2０16年1０8号文件精神，着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。

督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。

坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议,分析在核心制度执行方面存在的问题,分析原因,提出整改措施，并监督措施的执行,以确保医疗质量与安全的不断改善与提高.及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通;确保不发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。

２、规范病历管理、护理文件的书写,提高病历书写质量。

规范培训学习落实《病历书写基本规范》。

每周抽查运行病历,在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面,做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中,重点强调病历书写的高质量和完整性,疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量,各种同意书书写质量,大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。

定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。

通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高,未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全.３、加强医院感染管理工作。

组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训,保障医疗安全。