尿源性脓毒血症的处理.ppt

尿脓毒血症的诊断
早期及时诊断是减少患者死亡的关键。
诊断：
1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实 验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患 者菌血症血培养病原体一致
2.患者存在SIRS
SIRS诊断标 准：
? 体温＞38℃或＜36℃
? 心率＞90次/分
? 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg
? 白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细 胞＞10%
? 心脏：冠脉灌注不足 ,心肌缺血缺氧,心肌纤维变 性、坏死,心肌收缩受到抑制 ,导致心力衰竭
? 肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小 管坏死、间质水肿 ,发展为急性肾功能衰竭。
? 脑：脑组织作为需氧量很高的器官 ,休克往往导 致灌注不足,星形细胞发生肿胀 ,加重脑缺氧,致脑 水肿。
尿脓毒血症诊断指标
Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水 平两个标准差 组织灌注指标 ? 高乳酸血症（> 1 mmol / L） ? 毛细血管再充盈量减少或花斑纹
脏器功能衰竭指标
?动脉低氧血症（氧合指数 Pao2/Fio2 < 300 ） ? 急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量
<0.5mL/kg/hr ，至少2个小时）；肌酐升高 > 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L ?凝血功能异常（ INR> 1.5或APTT>60S）
尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。
Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：
1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治 疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断 最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊 断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而 充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧 运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。
2 早早期复苏
可有效地降低患者的死亡率。
一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
2 早早期复苏
方法：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白 存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、 心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心 静脉压至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之 后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体 治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体或300~500ml 胶体液。
? 肠梗阻（肠鸣音缺乏） ?血小板减少（血小板计数 <100,000 μL–1） ?高胆红素血症（血清总胆红素 > 4mg/dL或
70μmol/ L）
? 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、 脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有 确切感染过程的 SIRS称为脓毒血症，伴有器官 功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具 有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒 症称为脓毒性休克。
炎症指标 ? 白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL -1）
白细胞减少症（ WBC 计数<4000μL -1） ? 白细胞计数大于10％幼稚细胞 ? 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 ? 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准
差
血流动力学指标 ? 低血压（成人收缩压 <90 mm Hg，MAP <70 mm
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4
针对病 因治疗
早期 复苏
有效的抗菌 辅助支 药物诊疗 持治疗
1 针对病因治疗
及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的 感染灶，包括结石及脓肿等。 比如：尿潴留病人的导尿；输尿管结石病人的镜下留置双J 管；脓肾积水病人的肾盂穿刺造瘘等，这些治疗是治疗的 关键步骤。
1 针对病因治疗
作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手 术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养 检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于 手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等
以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。
易感因素
? 年龄 ? 糖尿病 ? 免疫低下
– 接受化疗或皮质激素 – 使用免疫抑制剂（移植患者）
? 局部因素：
– 结石 – 梗阻 – 先天性尿路疾病 – 神经原性膀胱 – 侵入性的检查或操作
? 其他
严重脓毒症时重要脏器表现
? 肺：肺的微循环灌注不足 ,肺表面活性物质减少 , 各肺泡不能维持相应的张力 ,发生肺萎陷,同时也 可出现肺组织淤血、出血、间质水肿 ,继而发生 严重实变。
Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则：
1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染及并发症的因素。
4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控 制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗 生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。
Ⅲ 诊疗具体措施：
确诊或疑诊的尿路感染合并下列情况： 一般指标 ?发热(> 38.3°C) 或 低体温（核心温度 <36°C） ? 心率 >90/min 。 ? 呼吸急促 ? 神志改变 ?显著的水肿或液体正平衡（ > 20 mL/kg超过24h） ?无糖尿病的高血糖（血糖 >140 mg / dL或7.7
mmol/L）
尿源性脓毒血症的处理
余姚人民医院
泌尿外科
虞锋波
尿脓毒血症的定义（urosepsis）
? 指尿路感染所导致的脓毒血症，是一种泌尿系统感染 通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。近年来发病 有增多趋势，认识上也是在逐步提高。
? 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身 炎症反应综合征（SIRS）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染 性休克、难治性感染性休克。